PHỤ LỤC SỐ 06 PHIẾU THEO DÕI ĐỂ XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CẦN SA (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ/SỞ Tên cơ sở PHIẾU THEO DÕI để xác định[.]
PHỤ LỤC SỐ 06 PHIẾU THEO DÕI ĐỂ XÁC ĐỊNH TRẠNG THÁI CAI CẦN SA (Ban hành kèm theo Thông tư số 18/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ/SỞ Tên sở: PHIẾU THEO DÕI để xác định trạng thái cai cần sa I Thông tin cá nhân Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…… Giới tính: □ Nam □ Nữ II Kết theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa Xác định có trạng thái cai có dấu hiệu sau: Có chứng việc ngừng giảm sử dụng cần sa sau sử dụng cần sa lặp lặp lại thời gian dài: □ Có □ Khơng Có 03 số 07 triệu chứng cai bảng xuất vòng 05 ngày sau dấu hiệu □ Có □ Khơng Các triệu chứng cai khơng thể quy cho bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng cần sa, quy cho rối loạn tâm thần rối loạn hành vi khác: □ Có □ Khơng STT Các triệu chứng trạng thái cai Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày (Viết chữ có, khơng vào tương ứng) Kích thích, giận gây hấn Căng thẳng lo âu Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ ác mộng) Chán ăn giảm cân Đứng ngồi không yên Giảm khí sắc Có 01 triệu chứng sau: đau bụng, run rẩy, vã mồ hôi, sốt, ớn lạnh, đau đầu Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa: tối đa 05 ngày III Kết luận trạng thái cai cần sa: Ngày tháng năm Bác sỹ Họ tên