THƯ VIỆN PHÁP LUẬT 5 Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Thủ tục hành chính do BHXH tỉnh/BHXH huyện thực hiện 1 Tên thủ tục hành chính Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Trình tự t[.]
5 Lĩnh vực thực sách bảo hiểm y tế Thủ tục hành BHXH tỉnh/BHXH huyện thực Tên thủ tục hành Trình tự thực Cách thức thực Thành phần hồ sơ Số lượng hồ sơ Thời hạn giải Đối tượng thực Cơ quan thực Kết thực Lệ phí Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Yêu cầu, điều kiện Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh - Chuẩn bị hồ sơ nộp cho quan Bảo hiểm xã hội theo quy định thành phần, số lượng hồ sơ Bước 2: Cơ quan Bảo hiểm xã hội - Tiếp nhận hồ sơ, thẩm định xác định điều kiện để tổ chức thực chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh - Nếu đủ điều kiện tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT (theo mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính); trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT quan Bảo hiểm xã hội có văn trả lời nêu rõ lý - Nộp hồ sơ quan Bảo hiểm xã hội qua dịch vụ bưu chính; - Thực ký hợp đồng trụ sở quan Bảo hiểm xã hội Đối với sở KCB lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ tháng trở lên: - Công văn đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh; - Bản phô tô Giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh - Bản phô tô Quyết định phân hạng bệnh viện cấp có thẩm quyền (nếu có); - Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi cơng lập phải có Quyết định tuyến chun mơn kỹ thuật cấp có thẩm quyền Đối với sở KCB ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hàng năm: Bổ sung chức nhiệm vụ, phạm vi chun mơn, hạng bệnh viện cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có) 01 Chậm 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHXH tỉnh/BHXH huyện phân cấp Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Không Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Phụ lục số Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Bộ Y tế - Tài ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện quy định Điều 42 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể sau: - Có định thành lập quan nhà nước có thẩm quyền sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước thành lập giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh giấy phép đầu tư theo quy định pháp luật sở khám bệnh, chữa bệnh khác - Có giấy phép hoạt động Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng Giám đốc Sở Y tế cấp - Văn hợp Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHNVPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 - Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế - Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Bộ Y tế - Tài hướng dẫn thực Căn pháp lý thủ tục bảo hiểm y tế hành - Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh - Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc sửa đổi số nội dung định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH, BHYT 2 Tên thủ tục hành Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Trình tự thực Bước 1: Đối với người khám bệnh, chữa bệnh: - Người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT khơng có ảnh phải xuất trình thẻ BHYT với loại giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh hợp lệ quan có thẩm quyền cấp; Ngồi ra, tuỳ trường hợp phải xuất trình thêm số giấy tờ khác (quy định thành phần hồ sơ) - Trong trường hợp cấp cứu: trước viện người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT với loại giấy tờ có ảnh hợp lệ để hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh Bước 2: Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh Tiếp nhận kiểm tra tính hợp lệ giấy tờ người bệnh xuất trình, trường hợp đủ điều kiện giải cho người bệnh hưởng chế độ BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh Tại sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Cách thức thực Thành phần hồ sơ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi thẻ - Thẻ BHYT giá trị sử dụng (bản chính); - Xuất trình loại giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh hợp lệ quan có thẩm quyền cấp như: Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đồn viên cơng đồn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác - Đối với trẻ em tuổi đến sở khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa cấp thẻ BHYT xuất trình giấy khai sinh giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh cha (mẹ) người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để toán với quan BHXH - Nếu người hiến phận thể mà chưa có thẻ BHYT xuất trình Giấy viện lần hiến tạng - Người tham gia BHYT thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quan Bảo hiểm xã hội cấp (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 24/9/2015 BHXH Việt Nam); ghi đầy đủ thơng tin thẻ người tham gia BHYT; thời hạn sử dụng 07 ngày kể từ ngày cấp Giám đốc BHXH tỉnh giám đốc BHXH huyện ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu); - Xuất trình thêm Giấy chứng nhận khơng chi Số lượng hồ sơ trả năm theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH BHXH Việt Nam để miễn phần chi trả năm khám bệnh, chữa bệnh tuyến (nếu có) Các trường hợp khác Ngồi việc xuất trình loại giấy tờ nêu Điểm nêu trên, tùy trường hợp mà phải xuất trình thêm: - Trường hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế: Giấy chuyển tuyến theo quy định Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT-BTC; - Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT tuyến không qua nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: Giấy hẹn khám lại sở khám bệnh, chữa bệnh (cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến hẹn người bệnh đến khám lại ghi Giấy viện Sổ khám bệnh) (bản chính) Mỗi giấy hẹn khám lại sử dụng 01 lần theo thời gian ghi giấy hẹn - Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh công tác; làm việc lưu động; học tập trung theo hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú (khơng phải tình trạng cấp cứu): khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến chuyên môn kỹ thuật tương đương với sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ sau đây: giấy công tác, định cử học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú (bản sao) 01 Thời hạn giải Giải Cơ quan thực thủ tục Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh Cá nhân có thẻ BHYT Khơng Khơng Được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh Không Đối tượng thực thủ tục Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Phí, lệ phí Kết việc thực thủ tục Yêu cầu điều kiện Căn pháp lý thủ tục hành - Văn hợp Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 - Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế - Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Bộ Y tế - Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế - Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh - Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc sửa đổi số nội dung định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH - Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 24/9/2015 BHXH Việt Nam ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ, giải trả kết thủ tục hành bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp Tên thủ tục hành Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Trình tự thực Thời hạn giải Bước 1: Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trong thời hạn 15 ngày đầu tháng, sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi hồ sơ đề nghị tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh tháng trước cho quan BHXH theo Mẫu số C79a-HD, C80a-HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT (đồng thời gửi kèm theo liệu điện tử qua mạng Internet); Bước 2: Đối với quan BHXH - Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ báo cáo toán sở khám bệnh, chữa bệnh, quan BHXH thông báo kết giám định số tốn chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế phạm vi quyền lợi mức hưởng BHYT cho sở khám bệnh, chữa bệnh; - Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC hồn thành việc tốn với sở khám bệnh, chữa bệnh - Nộp hồ sơ quan BHXH qua dịch vụ bưu (đồng thời chuyển liệu điện tử qua mạng Internet) - Thực ký biên tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trụ sở quan BHXH sở khám bệnh, chữa bệnh a) Thành phần hồ sơ bao gồm: - Danh sách người bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú đề nghị toán (theo Mẫu số C79a-HD) - Danh sách người bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT nội trú đề nghị toán (theo Mẫu số C80a-HD) sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú - Thống kê vật tư y tế toán BHYT theo Mẫu số 19/BHYT, - Thống kê thuốc toán BHYT theo Mẫu số 20/BHYT - Thống kê dịch vụ kỹ thuật toán BHYT theo Mẫu số 21/BHYT b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) (kèm theo liệu điện tử ) Chậm 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ Cơ quan thực thủ tục BHXH tỉnh/BHXH huyện phân cấp Đối tượng thực thủ tục Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Cách thức thực Thành phần, số lượng hồ sơ Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Phí, lệ phí Kết việc thực thủ tục Yêu cầu điều kiện Căn pháp lý thủ tục hành - Danh sách đề nghị tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo Mẫu số C79a-HD, Danh sách đề nghị tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú theo Mẫu số C80a-HD (đối với sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú) ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 28/10/2012 Bộ Tài hướng dẫn kế tốn áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Thống kê vật tư y tế toán BHYT theo mẫu số 19/BHYT, Thống kê thuốc toán BHYT theo mẫu số 20/BHYT , Thống kê dịch vụ kỹ thuật toán BHYT theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh Không Biên tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT ký quan BHXH sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số C82-HD, quan BHXH chuyển tiền trả sở khám bệnh, chữa bệnh Không - Văn hợp Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHNVPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 - Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT - Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Bộ Y tế - Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế - Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh - Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc sửa đổi số nội dung định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH Tên thủ tục hành Trình tự thực Thanh tốn trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Bước 1: Đối với người có yêu cầu tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh (người bệnh trực tiếp đề nghị nhờ người thân): Nộp hồ sơ chứng từ khám bệnh, chữa bệnh cho quan BHXH Bước 2: Cơ quan BHXH a) Bộ phận cửa: Tiếp nhận hồ sơ chứng từ, phô tô loại giấy tờ (thẻ BHYT, Giấy viện, sổ khám bệnh, đơn thuốc ), ký xác nhận phô tô trả lại gốc cho người toán; Nhập liệu vào phần mềm tiếp nhận hồ sơ in Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Quyết định số 999/QĐ-BHXH) trả cho người tốn; sau chuyển hồ sơ đề nghị tốn trực tiếp cho Phịng Giám định BHYT (hoặc phận giám định BHXH huyện) b) Phòng Giám định BHYT (hoặc phận giám định BHXH huyện): - Trong vòng 02 ngày làm việc, lập Phiếu yêu cầu giám định trường hợp khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn huyện (trường hợp BHXH huyện nhận hồ sơ) địa bàn tỉnh (trường hợp BHXH tỉnh nhận hồ sơ); - Trong thời hạn 25 ngày, BHXH nơi nhận Phiếu yêu cầu giám định phải hoàn thành việc giám định; trả lời kết giám định cho quan BHXH nơi yêu cầu giám định, kèm theo Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh; - Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày có kết giám định, Phòng Giám định BHYT (hoặc phận giám định BHXH huyện) phải hồn thành việc lập Bảng tốn trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh chuyển Phịng Kế hoạch - Tài (hoặc phận Kế hoạch Tài BHXH huyện) Trường hợp khơng tốn, Phịng/bộ phận giám định BHYT trình lãnh đạo quan BHXH ký văn thông báo nêu rõ lý khơng tốn chuyển phận cửa gửi trả người u cầu tốn c) Phịng Kế hoạch - Tài (hoặc phận Kế hoạch Tài BHXH huyện): Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày nhận Bảng tốn trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kiểm tra tính hợp lệ hóa đơn, chứng từ hồn thiện hồ sơ tốn trực tiếp, thơng báo cho Bộ phận cửa kết giải thực chi trả người đề nghị đến nhận tiền Cách thức thực Thành phần hồ sơ Nộp hồ sơ phận cửa - Bản chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; hóa đơn, biên lai thu viện phí chứng từ có liên quan) - Bản thẻ BHYT cịn giá trị sử dụng loại giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh hợp lệ (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Cơng an nhân dân, Thẻ qn nhân,Thẻ đồn viên cơng đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác) thẻ BHYT chưa có ảnh Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trường hợp trẻ em tuổi chưa có thẻ BHYT; - Giấy Tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quan BHXH (trong thời gian chờ cấp lại, đổi thẻ); - Giấy viện, Sổ khám bệnh (bản phơ tơ); - Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng (nếu có); Viên chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm phơ tơ thẻ BHYT (hoặc Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trường hợp chưa có thẻ BHYT; Phiếu nhận hồ sơ hẹn trả kết trường hợp cấp lại đổi thẻ BHYT; Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng) loại giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh hợp lệ, giấy viện, sổ khám bệnh, lưu phô tô vào hồ sơ, trả người bệnh Số lượng hồ sơ: 01 Thời hạn giải Chậm 40 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ Đối tượng thực Cá nhân Cơ quan thực BHXH tỉnh/BHXH huyện phân cấp Kết thực Nhận tiền tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh Phịng/bộ phận Tài – Kế tốn; trường hợp khơng tốn kết văn trả lời quan BHXH có nêu rõ lý Lệ phí Khơng Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai Không Khi nộp hồ sơ: Không Khi nhận kết quả: a) Người hưởng trực tiếp nhận: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết xuất trình chứng minh nhân dân b) Người khác nhận thay: - Nếu thân nhân người hưởng chế độ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh mối quan hệ thân nhân người hưởng BHYT (bản sổ hộ giấy khai sinh giấy chứng sinh giấy đăng ký kết hôn ) - Nếu người giám hộ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng Yêu cầu, điều kiện minh giám hộ đương nhiên người hưởng BHYT (bản sổ hộ giấy khai sinh giấy chứng sinh giấy đăng ký kết ) Trong trường hợp khơng có người giám hộ đương nhiên theo quy định pháp luật cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, định cơng nhận việc giám hộ cấp có thẩm quyền - Nếu thân nhân người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy uỷ quyền theo Mẫu số 18a-CBH ban hành kèm theo Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 BHXH Việt Nam Căn pháp lý thủ tục - Văn hợp Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHNVPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 hành - Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế - Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Bộ Y tế - Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế - Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh - Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc sửa đổi số nội dung định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH, BHYT - Quyết định số 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam việc sửa đổi, bổ sung thủ tục hành thuộc lĩnh vực thực sách BHXH, BHYT tài kế tốn - Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 24/9/2015 BHXH Việt Nam ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ, giải trả kết thủ tục hành bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp