Dung204 6687

UỶ BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ HÀ NỘI Giáo trình ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ (TÀI LIỆU DÙNG CHO HỌC SINH ĐỐI TƯỢNG CAO ĐẲNG HÌNH ẢNH Y HỌC) NĂM 2021 PHẦN A KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA Số tiết: (LT 3: TH 0) MỤC TIÊU * Kiến thức Trình bày khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện (CĐRMH 3) Phân tích nguyên nhân hậu nhiễm khuẩn bệnh viện (CĐRMH 3) Trình bày loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp(CĐRMH 3) Phân tích đường lây truyền vi sinh vật biện pháp phòng ngừa lây truyền bệnh qua đường tiếp xúc, đường giọt bắn, đường khơng khí (CĐRMH 3) * Kỹ Vận dụng kiến thức biện pháp phòng ngừa qua đường lây truyền để phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc, đường giọt bắn, đường khơng khí tình giả định (CĐRMH 3) * Năng lực tự chủ trách nhiệm Tự chủ, chủ động, nghiêm túc học tập, tìm kiếm thơng tin liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện biện pháp phịng ngừa để giải số tình giả định (CĐRMH 4) NỘI DUNG Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện Ngay từ thời Hypocrate có nhiều tài liệu mô tả dịch bệnh hội chứng bệnh thường xuất nơi thiếu điều kiện vệ sinh bệnh viện, sở chăm sóc người già, bệnh viện tế bần, nhà tù nơi tập trung đơng người mà thấy cộng đồng nơi người sống tự riêng lẻ Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trình khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe sở yế gọi chung nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) Tất người bệnh nằm điều trị bệnh viện có nguy mắc NKBV Đối tượng có nguy NKBV cao trẻ em, người già, người bệnh suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên tắc vơ trùng chăm sóc điều trị, không tuân thủ rửa tay sử dụng nhiều kháng sinh Theo tổ chức Y tế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện định nghĩa sau: “ Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn mắc phải thời gian người bệnh điều trị bệnh viện nhiễm khuẩn không diện không nằm giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện NKBV thường xuất sau 48 kể từ người bệnh nhập viện”(sơ đồ 6.1) Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đốn cho vị trí NKBV, ví dụ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt lòng mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, Hiện nay, theo hướng dẫn từ Trung tâm giám sát phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) Hội nghị quốc tế mở rộng định nghĩa ca bệnh cho vị trí nhiễm khuẩn khác áp dụng để giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện toàn cầu Dựa tiêu chuẩn lâm sàng sinh học, nhà khoa học xác định có khoảng 50 loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác xảy bệnh viện Sơ đồ 6.1: Thời gian xuất nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn liên quan đến sở y tế (CSYT) không số chất lượng chun mơn, mà cịn số an toàn người bệnh, số đánh giá tuân thủ thực hành nhân viên y tế (NVYT), số đánh giá hiệu lực công tác quản lý số nhạy cảm người bệnh xã hội Nguyên nhân hậu nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV không gặp người bệnh mà cịn gặp NVYT người trực tiếp chăm sóc người bệnh Do vậy, thực biện pháp KSNK CSYT cần quan tâm đến hai đối tượng 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Đối với người bệnh Có nhiều yếu tố nguy dẫn đến NKBV người bệnh như: - Các yếu tố nội sinh (do thân người bệnh): yếu tố bệnh mãn tính, mắc bệnh tật làm suy giảm khả phòng vệ thể, trẻ sơ sinh non tháng người già Đặc biệt vi sinh vật cư trú da, hốc tự nhiên thể người bệnh gây nhiễm khuẩn hội, người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài… - Các yếu tố ngoại sinh như: Vệ sinh mơi trường, nước, khơng khí, chất thải, q tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, phẫu thuật, can thiệp thủ thuật xâm lấn… - Các yếu tố liên quan đến tuân thủ NVYT tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn vệ sinh bàn tay nhân viên y tế 2.1.2 Đối với nhân viên y tế Ba nguyên nhân làm cho NVYT có nguy bị lây nhiễm Thường họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với tác nhân gây bệnh qua đường máu tai nạn nghề nghiệp q trình chăm sóc người bệnh, thường gặp là: - Tai nạn rủi ro từ kim tiêm vật sắc nhọn nhiễm khuẩn, - Bắn máu dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng làm thủ thuật - Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu dịch sinh học người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh 2.2 Hậu Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh cho hệ thống y tế như: tăng biến chứng tử vong cho người bệnh; kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ đến 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng kháng thuốc vi sinh vật tăng chi phí điều trị cho NKBV thường gấp đến lần so với trường hợp không NKBV Theo báo cáo số nghiên cứu: Chi phí phát sinh nhiễm khuẩn huyết bệnh viện $34.508 đến $56.000 viêm phổi bệnh viện $5.800 đến $40.000 Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí NKBV, nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình ngày 192.000 đồng ước tính chi phí phát sinh NKBV vào khoảng 2.880.000 đồng/ người bệnh Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Một vài thập kỷ gần hầu hết nghiên cứu tác giả giới nước cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện thường có liên quan đến khoa điều trị tích cực phổ biến nhiễm khuẩn phổi, sau nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn vết mổ Các nhiễm khuẩn đóng vai trị số lượng nhiễm khuẩn bệnh viện thường chiếm tỷ lệ cao tập trung bệnh viện lớn Tác nhân gây bệnh vi sinh vật phần lớn vi khuẩn gây lên, sau vi rút, nấm ký sinh trùng Các vi khuẩn thường gặp chủ yếu tụ cầu vàng (S.aureus) trực khuẩn Gram (-) Nhiễm khuẩn bệnh viện vi rút thường gặp trẻ em người trưởng thành thường mang nguy bùng nổ thành dịch Nhiễm khuẩn bệnh viện nấm thường điều trị kháng sinh kéo dài người bệnh bị suy giảm miễn dịch Các VSV gây nhiễm khuẩn biến đổi khác theo nhóm cộng đồng dân cư, chuyên khoa điều trị khác nhau, điều kiện khác có khác quốc gia 3.1 Viêm phổi bệnh viện Là nhiễm khuẩn thường gặp NKBV tỷ lệ mắc từ 15% đến 20% tổng số NKBV Với người bệnh nặng, tỷ lệ mắc cao từ 10% đến 65% cao gấp từ đến 12 lần người bệnh thở máy Người bệnh nhiễm khuẩn phổi thở máy thường có tỷ lệ tử vong từ 25% đến 60% Tác nhân gây viêm phổi phong phú vi khuẩn, nấm, vi rút 3.2 Nhiễm khuẩn vết mổ Là nhiễm khuẩn xảy vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởng nhiều tác động trình từ trước, sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn nguy từ mơi trường ngoại sinh khơng khí, dụng cụ y tế, từ phẫu thuật viên nhân viên y tế khác; nội sinh từ hệ vi khuẩn chí da, vị trí phẫu thuật từ máu truyền trình phẫu thuật Ngồi nhiễm khuẩn cịn phụ thuộc vào chất lượng kỹ thuật phẫu thuât, thời gian vị trí phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh, thuốc ức chế miễn dịch; có mặt vật lạ ống dẫn lưu, độc lực vi khuẩn, đồng phát nhiễm khuẩn nhiều vị trí khác kinh nghiệm phẫu thuật viên Nhiễm khuẩn vết mổ có tỷ lệ mắc cao, thường đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn đường hô hấp, tác nhân gây nhiễm khuẩn cầu khuẩn gram dương S.aureus, E.coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa Candida spp 3.3 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Là nhiễm khuẩn xảy đường tiết niệu, thường đứng hàng thứ hai ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao người già, người có đặt thơng tiểu Có tới 80% trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu nặng đặc biệt cao số trường hợp thay thận, giới nữ, đái đường suy thận Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện thường trực khuẩn Gram âm, hay gặp Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp P.aeruginosa; ngồi cịn gặp Enterococci Enterobacter spp Nấm Cadida xem nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết tiệu khoa HSTC 3.4 Nhiễm khuẩn huyết Là nhiễm khuẩn tiên phát thứ phát từ vị trí khác thể Nhưng khoảng nửa nguyên nhân có can thiệp vào mạch máu phải nói tới đặt cathete tĩnh mạch trung tâm Và nhiễm trùng huyết đặt dụng cụ nội mạch chiếm chiếm khoảng 15% tổng số NKBV ảnh hưởng trực tiếp tới khoảng 1% người bệnh điều trị nội trú Về chi phí nhiễm khuẩn huyết phải chịu chi phí cao tỷ lệ tử vong khoảng 18% 3.5 Nhiễm khuẩn vết bỏng Người bệnh bỏng, bề mặt da bị tổn thương, kết hợp tình trạng bệnh sử dụng dụng cụ xâm lấn trình điều trị điều kiện thuận lợi cho NKBV, tụ cầu vàng Pseudomonas vi khuẩn kháng thuốc thường phân lập tổn thương nhiễm khuẩn bỏng Mặt khác, vết bỏng sâu, mô hoại tử môi trường thuận lợi cho vi sinh vật xâm nhập, phát triển dễ gây nhiễm khuẩn huyết Các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm mủ nhiễm trùng bỏng qua nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy thường gặp Pseudomonas spp, Staphylococcus aureus Klebsiella spp 3.6 Các nhiễm khuẩn khác Ngoài số loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nói dược hầu hết tác giả đề cập tới nghiên cứu mình, cịn nhiều loại nhiễm khuẩn vị trí tiềm ẩn khác bệnh viện như: nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn dày ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt kết mạc, viêm màng nội mạc tử cung, … Các đường lây truyền/ phương thức lây truyền 4.1 Lây truyền qua đường tiếp xúc - Lây truyền qua đường tiếp xúc kiểu lây nhiễm quan trọng phổ biến NKBV chia làm hai loại khác lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp + Truyền bệnh qua tiếp xúc trực tiếp xảy tác nhân gây bệnh lây truyền trực tiếp từ người bệnh sang người bệnh từ người bệnh sang nhân viên y tế mà không qua vật trung gian.Các phương thức lây truyền trực tiếp bao gồm: tiếp xúc trực tiếp với tác nhân lây truyền cá thể tiếp xúc trực tiếp với máu dịch thể người mang vi sinh vật; tiếp xúc trực tiếp qua da, niêm mạc, phận thể hai cá thể, vi sinh vật lây truyền từ người mang vi sinh vật gây bệnh tới thể cảm thụ (người tiếp xúc) Kiểu lây nhiễm thường xảy tiến hành hoạt động chăm sóc người bệnh, hai người bệnh với nhau, người nguồn vi sinh vật nhiễm khuẩn người thể cảm thụ + Lây nhiễm qua đường tiếp xúc gián tiếp lây nhiễm tiếp xúc thể cảm thụ với vật trung gian bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh, thường dụng cụ, thiết bị y tế, bơm kim tiêm, quần áo bị nhiễm bẩn tay bẩn Nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp gián tiếp với người bệnh mà khơng tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn làm lây nhiễm dụng cụ thiết bị y tế Khi can thiệp làm tổn thương da, niêm mạc hội để vi sinh vật xâm nhập qua gây bệnh Những nhóm bệnh thường lây qua đường là: + Nhiễm trùng đường ruột: Tiêu chảy vi khuẩn virút như: Clostridium difficile, E coli 10157: H7, Shigella, viêm gan A hay Rotavirus + Nhiễm trùng đường hô hấp: virus gây bệnh đường hô hấp vi rút hợp bào, vi rút cúm, giả cúm vi rút gây bệnh cảnh tay chân miệng (Enterovirút) + Nhiễm trùng da có tính lây cao như: Bạch hầu da, Herpes, chốc, viêm mô tế bào, nhọt tụ cầu trẻ em + Nhiễm trùng mắt: Viêm kết mạc mắt xuất huyết vi rút + Nhiễm vi sinh vật đa kháng tụ cầu vàng kháng Methiciline (MRSA) Gram âm đa kháng Nhiễm khuẩn với bệnh nguyên qua đường máu coi lây truyền qua đường tiếp xúc Tuy nhiên, số tài liệu muốn nhấn mạnh nhiễm khuẩn đường máu nên tách thành mục riêng Phơi nhiễm với bệnh nguyên đường máu xảy kim vật sắc nhọn bị dính máu/dịch tiết người bệnh đâm phải mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/dịch tiết người bệnh Trong đó, chủ yếu qua tổn thương kim vật sắc nhọn Ngoài máu, chất tiết chất tiết cịn từ mơi trường dụng cụ bị nhiễm truyền qua niêm mạc, da không lành lặn vào người bệnh nhân viên y tế Có khoảng 20 tác nhân bị lây nhiễm qua đường máu Các tác nhân thường gặp bao gồm: HIV, viêm gan B, viêm gan C, Cytomegalo virus, giang mai Các chất tiết, tiết truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu bao gồm: - Tất máu sản phẩm máu - Tất chất tiết nhìn thấy máu - Dịch âm đạo - Tinh dịch - Dịch màng phổi - Dịch màng tim - Dịch não tuỷ - Dịch màng bụng - Dịch màng khớp - Nước ối Những loại dịch tiết xem nguyên nhân lây truyền bệnh nguyên đường máu bao gồm: - Sữa mẹ - Nước mắt, nước bọt mà không thấy rõ máu nước bọt - Phân, nước tiểu khơng có máu Các tác nhân từ mơi trường dụng cụ bị ô nhiễm với máu chất tiết, chất tiết Nguy mắc bệnh sau phơi nhiễm nhiều hay phụ thuộc yếu tố: + Tác nhân gây bệnh: Phơi nhiễm với viêm gan B có nguy nhiễm bệnh viêm gan C HIV + Loại phơi nhiễm: Phơi nhiễm với máu có nguy với nước bọt + Số lượng máu gây phơi nhiễm: Kim rỗng lòng chứa nhiều máu kim khâu kim chích máu + Đường phơi nhiễm: Phơi nhiễm qua da, đặc biệt trường hợp da tổn thương niêm mạc có nguy lây nhiễm cao + Tình trạng phơi nhiễm + Số lượng vi khuẩn, virus máu người bệnh vào thời điểm phơi nhiễm + Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (nếu có điều trị kịp thời sau phơi nhiễm làm giảm nguy mắc bệnh) 4.2 Lây truyền qua đường giọt bắn Khi người bệnh ho, hắt làm bắn giọt bắn có chứa mầm bệnh Các giọt bắn có kích thước khác nhau, thường >5 μm, có lên tới 30 μm lớn Những giọt bắn loại nhỏ (