CẬP NHẬP VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SEPSIS SEPTIC SHOCK

CẬP NHẬP VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SEPSIS SEPTIC SHOCK I. ĐỊNH NGHĨA CŨ VÀ MỚI VỀ SEPSIS SEPTIC SHOCK Theo một cách kinh điển, thuật ngữ “sepsis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp (được viết là σηψις), có nghĩa là mục nát, thối rữa, phân hủy. Các từ điển y khoa Anh – Việt dịch sang tiếng Việt có nghĩa là: (1) sự nhiễm khuẩn của máu hay các mô; (2) nhiễm khuẩn huyết. Năm 1989, bác sĩ Roger C. Bone đưa ra khái niệm Hội chứng chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Respone Syndrome – SIRS) đánh giá trên các thông số nhiệt độ cơ thể, nhịp tim, tần số hô hấp (hoặc PaO2) và số lượng bạch cầu (bảng 1), giúp ghi nhận các giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến nhiễm khuẩn huyết. Từ đó đưa đến cuộc “hôn nhân” không nên có giữa SEPSIS – SIRS vào năm 1991. Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS Ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: Tần số tim > 90 lầnphút Nhịp thở > 20 lầnphút hay PaCO2 < 32mmHg Tăng hay giảm thân nhiệt (> 38oC hay < 36oC) Tăng hay giảm bạch cầu (> 12000mm3 hay < 4000mm3) hay bạch cầu non > 10% Hội nghị đồng thuận ACCPSCCM năm 1991 (SEPSIS V1.0) đưa ra định nghĩa nhiễm khuẩn huyết là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể ký chủ với nhiễm khuẩn, tức là SIRS + infection (nhiễm trùng). Tình trạng viêm này có thể gây tổn thương cho nhiều hệ thống các tạng và nhiều chức năng (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), được đặt tên là nhiễm khuẩn huyết nặng (servere sepsis) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Tình trạng này có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn (septic shock), được định nghĩa là “tụt huyết áp dai dẳng khó trị dù cho được truyền dịch thích hợp”, dẫn đến tử vong cao trên dưới 50%. Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và nguy hiểm nhất là ở người già hay quá trẻ, bị suy giảm miễn dịch, ốm yếu sẵn thường phải nằm hồi sức đặc biệt, bị thương tích hay bị phỏng, mang các ống thông trong tĩnh mạch hay trong đường thở. Nếu được điều trị sớm với các kháng sinh liều lượng lớn đường tĩnh mạch thì có thể cải thiện tiên lượng bệnh. Trong giai đoạn 1992 – 2002, đã có 800 bài báo khoa học có dùng SIRS, điều đó chứng minh được mức độ phổ biến của nó. Tuy nhiên, đó cũng chính là vấn đề, SIRS quá nhạy, các nghiên cứu nhận thấy, 23 bệnh nhân nhập ICU và một tỷ lệ đáng kể khoa thường có SIRS; SIRS không giúp hiểu biết về sinh lý bệnh, chỉ cần

CẬP NHẬP VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SEPSIS & SEPTIC SHOCK I ĐỊNH NGHĨA CŨ VÀ MỚI VỀ SEPSIS & SEPTIC SHOCK Theo cách kinh điển, thuật ngữ “sepsis” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp (được viết σηψι,), có nghĩa mục nát, thối rữa, phân hủy Các từ điển y khoa Anh – Việt dịch sang tiếng Việt có nghĩa là: (1) nhiễm khuẩn máu hay mô; (2) nhiễm khuẩn huyết Năm 1989, bác sĩ Roger C Bone đưa khái niệm Hội chứng chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Respone Syndrome – SIRS) đánh giá thông số nhiệt độ thể, nhịp tim, tần số hô hấp (hoặc PaO 2) số lượng bạch cầu (bảng 1), giúp ghi nhận giai đoạn phát triển từ nhiễm khuẩn đến nhiễm khuẩn huyết Từ đưa đến “hơn nhân” khơng nên có SEPSIS – SIRS vào năm 1991 Bảng Tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS Ít tiêu chuẩn sau: - Tần số tim > 90 lần/phút - Nhịp thở > 20 lần/phút hay PaCO2 < 32mmHg - Tăng hay giảm thân nhiệt (> 38oC hay < 36oC) - Tăng hay giảm bạch cầu (> 12000/mm3 hay < 4000/mm3) hay bạch cầu non > 10% Hội nghị đồng thuận ACCP/SCCM năm 1991 (SEPSIS V1.0) đưa định nghĩa nhiễm khuẩn huyết hội chứng đáp ứng viêm hệ thống thể ký chủ với nhiễm khuẩn, tức SIRS + infection (nhiễm trùng) Tình trạng viêm gây tổn thương cho nhiều hệ thống tạng nhiều chức (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), đặt tên nhiễm khuẩn huyết nặng (servere sepsis) với tỷ lệ tử vong khoảng 20% Tình trạng tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn (septic shock), định nghĩa “tụt huyết áp dai dẳng khó trị truyền dịch thích hợp”, dẫn đến tử vong cao 50% Các yếu tố nguy thường gặp nguy hiểm người già hay trẻ, bị suy giảm miễn dịch, ốm yếu sẵn thường phải nằm hồi sức đặc biệt, bị thương tích hay bị phỏng, mang ống thơng tĩnh mạch hay đường thở Nếu điều trị sớm với kháng sinh liều lượng lớn đường tĩnh mạch cải thiện tiên lượng bệnh Trong giai đoạn 1992 – 2002, có 800 báo khoa học có dùng SIRS, điều chứng minh mức độ phổ biến Tuy nhiên, vấn đề, SIRS nhạy, nghiên cứu nhận thấy, 2/3 bệnh nhân nhập ICU tỷ lệ P a g e | 11 đáng kể khoa thường có SIRS; SIRS khơng giúp hiểu biết sinh lý bệnh, cần bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đuợc xác định có SIRS mà khơng quan tâm đâu lý trình dẫn đến thay đổi bệnh lý; SIRS không hỗ trợ cho thử nghiệm lâm sàng thực hành lâm sàng độ nhạy cao độ đặc hiệu lại thấp khơng có tính phân loại bệnh nhân Ngồi ra, SIRS khơng giúp phân định ranh giới “nhiễm khuẩn” “nhiễm khuẩn huyết”, với bệnh nhân nhiễm trùng thơng thường có biểu SIRS coi có nhiễm khuẩn huyết, ngược lại bệnh nhân già, suy giảm miễn dịch hay trẻ sơ sinh thật có nhiễm trùng huyết lâm sàng không biểu dấu hiệu SIRS liên quan đến toàn vẹn hệ thống miễn dịch Đây thật vấn đề lớn cần chỉnh sửa cho xác SEPSIS V2.0 đời Các định nghĩa chỉnh lý lại năm 2001, nhóm chuyên gia Mục tiêu nhóm là: xem lại điểm mạnh điểm hạn chế định nghĩa 1991; xác định cải thiện định nghĩa sepsis; tìm phương pháp xác định độ xác độ tin cậy/ ứng dụng lâm sàng sepsis Tuy nhiên, kết hội nghị dù bổ sung thêm danh sách tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS có nhiễm khuẩn (khơng có dấu hiệu đặc trưng cho sepsis) khơng đưa thay đổi thiếu chứng hỗ trợ Các định nghĩa trước giữ ngun khơng có thay đổi hai thập niên qua Các nhà lâm sàng nói chung khơng sử dụng cách dứt khoát tiêu chuẩn SIRS chẩn đoán sepsis Trong có tiến to lớn sinh học – bệnh lý, xử trí dịch tễ học sepsis, gợi ý việc cần phải xem xét lại lần định nghĩa Ngày 12/01/2016, 19 chuyên gia hội hồi sức châu Âu (ESICM) hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM) hội nghị Đồng thuận Quốc tế đưa định nghĩa nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn công nhận rộng rãi dựa nguyên tắc đồng thuận Trong ghi rõ, nhiễm khuẩn huyết tình trạng rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng kiểm sốt thể nhiễm khuẩn Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết loại nhiễm khuẩn vi khuẩn, siêu vi hay nấm Thường gặp là: viêm phổi, nhiễm khuẩn bụng, nhiễm khuẩn máu Tình trạng sepsis tăng tuổi già 65, vi khuẩn kháng thuốc, hệ miễn dịch yếu (do HIV, điều trị ung thư, thuốc dùng ghép…) Cuộc nhân kéo dài ¼ kỷ SEPSIS – SEPTIC đến hồi chấm dứt - Để đánh giá tiêu chuẩn lâm sàng rối loạn chức tạng, người ta sử dụng bảng Đánh giá Suy Tạng [liên quan đến Sepsis] Liên tục (SOFA) Thường dùng để theo dõi tình trạng bệnh nhân nằm khoa Săn sóc đặc biệt P a g e | 11 - Các điểm số trung bình cao SOFA giúp cho dự báo hậu Điểm số SOFA tăng 24 đầu đến 48 khoa Săn sóc đặc biệt dự báo tỷ lệ tử vong 50% 95% Điểm số SOFA < dự báo tỷ lệ tử vong 33% điểm số > , tỷ lệ 95% - Cho bệnh nhân nhiễm khuẩn, tăng điểm SOFA đưa đến tỷ lệ tử vong chung 10% - Các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn thường nằm lâu khoa Săn sóc đặc biệt hay tử vong bệnh viện nhận biết nhanh chóng giường với quick SOFA (qSOFA “HAT”), nghĩa ≥ triệu chứng - Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg - Altered mental status – Trạng thái tinh thần thay đổi (mỗi GCS 15) - Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 Sốc nhiễm khuẩn phân nhóm nhiễm khuẩn huyết, có bất thường chức tuần hồn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng tỷ lệ tử vong Các tiêu chuẩn lâm sàng sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết (dù hồi sức đủ thể tích) hai dấu hiệu: tụt huyết áp dai dẳng cần đến thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg Lactate > mmol/L (18 mg/dL) Với tiêu chuẩn này, tỷ lệ tử vong bệnh viện vượt 40% Có điểm đáng lưu ý: (1) Sự diện vi khuẩn máu dẫn đến SIRS hay sepsis; (2) SIRS không đặc hiệu gây thiếu máu, viêm, chấn thương, nhiễm khuẩn, hay số yếu tố phối hợp, SIRS khơng phải liên quan đến nhiễm khuẩn SEPSIS khơng cịn dùng thuật ngữ “nhiễm khuẩn huyết nặng”, đơn giản “nhiễm khuẩn huyết” “sốc nhiễm khuẩn” II CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN THEO SEPSIS V3.0 P a g e | 11 Hình 2.1 Lưu đồ nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Lưu đồ cho thấy, bệnh nhân đến với có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tiến hành thiết lập chẩn đoán sau: - Bước 1: thực qSOFA (bảng 2.1), qSOFA < đồng thời khơng cịn nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết theo dõi thêm đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn huyết có định, qSOFA ≥ qSOFA < không loại trừ nhiễm khuẩn huyết sang bước - Bước 2: thu thập chứng rối loạn chức quan thông qua xét nghiệm so sanh với điểm SOFA (bảng 2.2), SOFA < theo dõi thêm đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn huyết có định, SOFA ≥ thiết lập chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết Tiếp tục thực bước Bước 3: đánh giá bệnh nhân, hồi sức đầy đủ dịch cần đến thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg kèm Lactate > mmol/L (18 mg/dL), thiết lập chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn; khơng, trở lại chẩn đoán nhiễm trùng huyết Thang điểm qSOFA SOFA không thay SIRS không phần định nghĩa sepsis Nó sử dụng cơng cụ hiệu tầm sốt nhiễm khuẩn huyết lầu trại Nhằm tăng nghi ngờ lầu trại tiến hành điều trị nhanh chóng P a g e | 11 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn chức quan theo qSOFA Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn chức quan theo SOFA Viết tắt: - FiO2 fraction of inspired oxygen: phân suất oxy thở vào - PaO2, partial pressure of oxygen: áp lực oxy riêng phần - HATB: huyết áp trung bình aTrích dẫn cải biên cho phù hợp từ tài liệu Vincent cộng The Third International Consensus Detmitions for Sepsns and Sepiic Shock (Sepsis P a g e | 11 3) JAMA 2016 :315(8) 801 – 810 bLiều catecholamine tỉnh theo μg/kg/phút 1giờ cThangg/kg/phút 1giờ cThang điểm đánh giá hôn mê Glasgow Coma Scala, thay đổi từ 3-15; điểm cao điểm chức thần kinh tốt Bên cạnh test đánh giá rối loạn chức quan, khuyến cáo rằng, mẫu cấy vi sinh thường quy cần phải định trước bắt đầu liệu pháp kháng sinh bệnh nhân nghi ngờ sepsis septic shock mà việc lấy mẫu khơng làm trì hỗn điều trị kháng sinh Chú ý: mẫu cấy thường quy bao gối tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm cấy (cho vi khuẩn kỵ khí khơng kỵ khí) Bệnh phẩm đem cấy bao gồm: máu, dịch não tủy, nước tiểu, dịch tiết từ vết thương, chất tiết hô hấp loại dịch thể khác Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có catheter tĩnh mạch đặt > 48 trước ổ nhiễm khuẩn lại không rõ ràng nghi ngờ nhiễm khuẩn từ catheter, phải có mẫu cấy máu lấy từ catheter (cùng với mẫu khác lấy ngoại vi) Sau lấy máu từ catheter, phải cân nhắc rút bỏ catheter III CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn cấp cứu nội khoa việc hồi sức, điều trị phải bắt đầu (khuyến cáo mạnh) Điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn thiết phải kiểm sốt tốt huyết động (thơng qua truyền dịch thuốc vận mạch) ổ nhiễm khuẩn (thơng qua kháng sinh kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn), bên cạnh điều trị khác tiến hành tùy tình trạng bệnh nhân (lọc máu, corticoid, truyền máu, dinh dưỡng…) Mục tiêu điều trị vòng Đo lactate máu Cấy máu trước dùng kháng sinh: cần lấy tối thiểu màu máu hai vị trí để cấy, mẫu lấy xuyên da, mẫu lấy từ cathetet lưu ≥ 48 giờ, thể tích lần cấy máu ≥ 10 ml Cấy dịch vị trí khác tùy theo nhiễm đường vào (nước tiểu, đích tủy đàm vết thương dịch khác thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh không làm chậm trễ việc cho kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng Truyền dịch điện giải 30 ml/kg tụt huyết áp Mục tiêu điều trị vòng Dùng vận mạch tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch (HA trung bình < 65 mmHg) Nếu huyết áp trung bình < 65 mmHg sau bù đủ dịch lactate ≥ mmol/l cần đánh giá lại thể tích dịch tình trạng tưới máu hai cách sau đây: P a g e | 11 - Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim phổi, thời gian đổ đầy mao mạch, mạch, dấu hiệu da Hoặc - số sau: + CVP + ScvO2 + Siêu âm tim mạch giường + Đánh giá đáp ứng nghiệm pháp bù dịch Đo tactate máu lactate lần đầu cao Điều trị mục tiêu cụ thể theo khuyến cáo 3.1 Kiểm soát huyết động 3.1.1 Liệu pháp dịch Bệnh nhân giảm tưới máu nhiễm khuẩn huyết, ưu tiên dịch tinh thể 30mL/ kg truyền tĩnh mạch đầu (khuyến cáo mạnh, mức chứng thấp) Không dùng dịch cao phân tử (HES) dễ dẫn đến suy thận tăng tử vong (khuyến cáo mạnh, mức chứng cao) Albumin dùng để bù dịch cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân cần truyền luợng lớn dịch tinh thể (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Lượng dịch phù thêm dựa tái đánh giá thường xuyên (BPS), ưu tiên sử dụng số huyết động để đánh giá đáp ứng với dịch số tĩnh (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Sử dụng lactate để hướng dẫn hồi sức bệnh nhân tăng lactate máu tình trạng giảm tưới máu mô (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) 3.1.2 Thuốc vận mạch Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần thuốc vận mạch, mục tiêu huyết áp động mạch trung bình (MAP) 65 mmHg (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Chất vận mạch lựa chọn đầu tay noradrenalin (norepinephrine) (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Nếu bệnh nhân không đáp ứng với noradrenalin, lựa chọn thứ hai thêm vào gợi ý vasopressin (liều lên tới 0,03 U/phút) adrenalin vasopressin có chất lượng chứng cao dùng để giảm liều noradrenalin giúp làm giảm nguy tác động không mong muốn thiếu máu cục dày chi (khuyến cáo yếu, mức chứng trung bình) Gợi ý dùng Dopamine thay noradrenalin: nhịp chậm hay bệnh nhân có nguy phát triển nhịp nhanh… (khuyến cáo yếu, mức chứng trung bình) Khuyến cáo KHƠNG sử dụng Dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận (khuyến cáo mạnh, mức chứng cao) Gợi ý dùng Dobutamin: giảm tưới máu tổ chức dai dẳng dù bù đủ thể tích tồn hồn truyền thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Gợi ý đặt art-line (catheter động mạch) để theo dõi HA liên tục sớm bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) P a g e | 11 3.2 Kiểm soát nhiễm khuẩn 3.2.1 Liệu pháp kháng sinh Kháng sinh đường tĩnh mạch cần thực sớm có thể, vịng 1h sau chẩn đốn (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Liệu pháp kháng sinh bao vây theo kinh nghiệm (một loại phối hợp) để bao vây tất chủng vi sinh vật gây bệnh (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Khơng nên phối hợp kháng sinh thường xuyên nhiễm khuẩn khác, bao gồm nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết khơng có sốc (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Không phối hợp kháng sinh với nhiễm khuẩn huyết có giảm bạch cầu (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Kháng sinh theo kinh nghiệm thu hẹp phổ kháng sinh nhận diện mầm bệnh nhạy cảm kháng sinh đồ và/hoặc có biểu lâm sàng cải thiện (BPS) Thời gian điều trị kháng sinh từ – 10 ngày thích hợp với hầu hết mầm bệnh gây nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Cần đánh giá hàng ngày để xuống thang kháng sinh (BPS) Định lượng procalcitonin: cân nhắc rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) PCT dùng để cân nhắc ngừng KS kinh nghiệm BN mà ban đầu có biểu NKH sau có chứng lâm sàng gợi ý NK (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Các ý kháng sinh sử dụng: - Vancomysin: khuyến cáo liều nạp 25 – 30 mg/kg để đạt nồng độ đáy 15 – 20 ml/phút - Pipercilin/tazobactam truyền kéo dài: bolus 30 phút liều truyền kéo dài liều thứ - Aminoglycosid: sử dụng liều lần/ngày trừ bệnh nhân bị suy thận nặng - Fluoroquinolon: cần sử dụng liều tối đa khơng gây độc tính 3.2.2 Kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn Tìm kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn: nhanh có thể, can thiệp sớm song song với điều trị nội khoa chẩn đoán xác định (BPS) Nhanh chóng loại bỏ đường truyền tĩnh mạch mà nghi ngờ nguồn nhiễm khuẩn sau đường truyền tĩnh mạch khác thiết lập (BPS) 3.3 Sử dụng biện pháp hỗ trợ khác 3.3.1 Corticosteroid P a g e | 11 Khuyến cáo không sử dụng corticosteroid Trừ không đạt ổn định huyết động sau hồi sức dịch dùng liệu pháp vận mạch, cân nhắc dùng Hydrocortisol IV liều 200mg/ngày (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) 3.3.2 Thơng khí học Bệnh nhân trưởng thành có ARDS trung bình đến nặng (suy hô hấp cấp) nhiễm khuẩn huyết, sử dụng PEEP cao (áp lực dương cuối kỳ thở ra) tốt beep thấp (khuyến cáo yếu, mức chứng trung bình) Áp dụng tư nằm sấp PaO 2/FiO2 < 150 mmHg (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Khơng thơng khí HFOV nhiễm khuẩn huyết người lớn gây ARDS (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Khuyến cáo khơng dùng chủ vận β2 bệnh nhân khơng có co thắt phế quản (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Thể tích khí lưu thông (Vt) mục tiêu mL/kg cân nặng dự đoán (khuyến cáo mạnh, mức chứng cao) áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH 2O (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) 3.3.3 Truyền máu Truyền hồng cầu nên định Hb < 70 g/l người lớn BN khơng có tình trạng làm nặng thêm bệnh: NMCT, thiếu oxy máu nặng, hay chảy máu cấp (khuyến cáo mạnh, mức chứng cao) KHƠNG sử dụng huyết tương tươi đơng lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu: không chảy máu khơng có kế hoạch thực can thiệp xâm lấn Truyền tiểu cầu đề phòng chảy máu TC < 10,000/mm : khơng có chảy máu, TC < 20,000/mm3 : nguy chảy máu cao, TC < 50,000/mm3 : có chảy máu, phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) KHÔNG sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Khơng dùng antithrombin globulin miễn dịch cho nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 3.3.4 Kiếm soát đường huyết Dùng insulin tĩnh mạch: hai lần đo liên tiếp > 180 mg/dL (10 mmol/L) Mục tiêu đường huyết nên giới hạn cao < 180 mg/dL thay 110 mg/dL (khuyến cáo mạnh, mức chứng cao) Theo dõi đường máu – đường máu tốc độ truyền Insulin ổn định chuyển xuống theo dõi giờ/lần (BPS) Nên cẩn trọng với test thử đường máu mao mạch giá trị đường máu mao mạch khơng đánh giá xác lượng đường huyết hay máu động mạch (BPS) Sử dụng máu động mạch máu mao mạch để test máy thử đường máu bệnh nhân có catheter động mạch (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) P a g e | 11 3.3.5 Liệu pháp bicarbonate Không sử dụng bicarbonat với mục đích cải thiện huyết động để giảm liều thuốc vận mạch BN giảm tưới máu mô toan lactic pH ≥ 7,15 (khuyến cáo yếu, mức chứng trung bình) 3.3.6 Dinh dưỡng Khuyến cáo khơng nuôi ăn dinh dưỡng sớm đường tĩnh mạch bệnh nhân ăn qua đường ruột khơng thể ăn qua đường ruột Thay vào bắt đầu nuôi ăn đường ruột sớm tiêm glucose (khuyến cáo mạnh, mức chứng trung bình) Khơng khuyến cáo theo dõi thường xuyên dung tích cặn dày bệnh nhân nặng mà theo dõi bệnh nhân khơng dung nạp thức ăn có nguy bị tắc nghẽn học (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Khuyến khích sử dụng thuốc thúc đẩy nhu động bệnh nhân không dung nạp thức ăn (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) 3.3.7 Liệu pháp thay thận Không sử dụng liệu pháp thay thận bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp mà mục đích lọc máu tăng Creatinin thiểu niệu khơng có định rõ ràng cho lọc máu (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Lọc máu liên tục hay ngắt quãng sử dụng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có định (khuyến cáo yếu, mức chứng trung bình) Sử dụng lọc máu liên tục bệnh nhân có huyết động khơng ổn định để kiểm soát cân dịch (khuyến cáo yếu, mức chứng thấp) Gói xử trí nhiễm khuẩn huyết theo SEPSIS V3.0 cập nhật 2018 (gói giờ) Thay đổi quan trọng hướng dẫn SCC lần gói tích hợp thành gói “1 giờ” với chủ đích rõ ràng bắt đầu hồi sức xử trí Điều phản ánh thực tế lâm sàng giưởng điều trị bệnh nhân nặng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Đối mặt với tình lâm sàng này, người thầy thuốc lâm sàng cần bắt đầu điều trị lập tức, đặc biệt bệnh nhân hạ huyết áp, chờ đợi kéo dài thời gian hồi sức khoảng thời gian dài Việc hoàn thành hồi sức kéo dài việc khởi đầu hồi sức điều trị lấy máu định lượng lactate, cấy máu truyền dịch, tiêm kháng sinh truyền thuốc vận mạch hạ huyết áp đe dọa tính mạng cần phải tiến hành Điều quan trọng cần lưu ý khơng có nghiên cứu cơng bố có thiết kế với mục đích đánh giá hiệu điều trị phân nhóm đặc biệt bệnh nhân bỏng suy giảm miễn dịch Các nghiên cứu tương lai cần thiết kế chuyển biệt cho phân nhóm bệnh nhân đặc biệt nói để lấp đầy lỗ hổng kiến thức P a g e 10 | 11 Các thành tố đưa vào gói chăm sóc lấy từ hướng dẫn thực hành SSC mức độ chứng hỗ trợ thành tố ghi bảng 3.1 Bảng 3.1 Các thành tố gói chăm sóc nhiễm khuẩn huyết với độ mạnh khuyến cáo mức độ chứng Chú thích: “thời điểm zero” hay “thời điểm bắt đầu” định nghĩa thời điểm phân loại xác định bệnh khoa cấp cứu Nếu bệnh nhân chuyển đến từ đơn vị khác thời điểm zero tính từ lúc phiếu theo dõi/bệnh án ghi nhận đầy đủ thành tố nhiễm khuẩn huyết (trước gọi nhiễm khuẩn huyết nặng) sốc nhiễm khuẩn P a g e 11 | 11