DỰ THẢO CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng acid uric huyết thanh là một trong những rối loạn chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến hàng loạt các bệnh mạn tính không lây nhiễm như nhồi máu cơ tim, đ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng acid uric huyết rối loạn chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến hàng loạt bệnh mạn tính khơng lây nhiễm nhồi máu tim, đột quỵ, đái tháo đường, gút… Chủ đề thu hút nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu tập trung thành phố lớn bệnh viện chủ yếu Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ dịch tễ học tăng acid uric huyết can thiệp dự phòng cộng đồng Trong đó, nhiều chứng khoa học cho thấy hiệu chương trình can thiệp cộng đồng giảm bớt nguy mắc tử vong bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa Thái Bình tỉnh vùng đồng Bắc Bộ nơi có chuyển tiếp cấu bệnh tật Vì thế, phát sớm kiểm sốt tình trạng tăng acid uric huyết chưa có biểu lâm sàng cần thiết để góp phần giảm nguy mắc số bệnh mạn tính khơng lây nhiễm Đồng thời, việc xác định yếu tố liên quan sở khoa học để lựa chọn biện pháp can thiệp cộng đồng phù hợp đặc thù.Với giả thiết tăng acid uric huyết với rối loạn chuyển hóa khác nơng thơn trở thành vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thực tư vấn chế độ ăn góp phần kiểm soát nồng độ acid uric huyết thanh, đề tài luận án tiến hành với với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng tăng acid uric huyết người 30 tuổi trở lên cộng đồng nơng thơn Thái Bình Xác định số yếu tố liên quan tới tình trạng tăng acid uric huyết địa bàn nghiên cứu Đánh giá hiệu can thiệp chế độ ăn cho người tăng acid uric huyết cộng đồng Những đóng góp luận án - Đã đưa sở liệu phong phú tăng acid uric huyết phân t ch phối hợp với số số nhân trắc, huyết áp lipid máu người 30 tuổi cộng đồng nơng thơn Thái ình ần đầu đưa t lệ tăng acid uric huyết chưa quản lý, chăm sóc cộng đồng, cảnh báo số nhóm đối tượng thường có nguy cao tăng acid uric huyết nhóm thừa cân béo phì, vịng eo cao, số WHR cao, có tiền sử mắc bệnh tim mạch - Qua phân tích mối tương quan đa biến, phân tích hồi quy logistic phương pháp ayes xây dựng mô hình tiên lượng nồng độ acid uric huyết theo tuổi, giới, BMI, béo bụng; phát yếu tố liên quan độc lập nam tuổi, BMI, sử dụng thường xuyên thịt đỏ, phủ tạng, nước xương, rượu; yếu tố liên quan độc lập nữ tuổi, BMI, sử dụng thường xuyên thịt đỏ, phủ tạng - Đã chứng minh “Truyền thông dinh dưỡng, tư vấn ho i tư ng th hi n hế ộ ăn h p lý theo th ơn mẫu d ng d a phần th c tế nguồn th c phẩm sẵn có ịa phương” có hiệu r rệt làm giảm nồng độ acid uric huyết giảm t lệ tăng acid uric huyết Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang, 30 bảng, 12 biểu đồ 153 tài liệu tham khảo có 106 tài liệu nước Phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 37 trang, phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 34 trang, bàn luận 31 trang, kết luận trang kiến nghị trang CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nghiên cứu tăng acid uric huyết Nghiên cứu tập theo dõi liệu Y khoa 50 năm cho thấy giai đoạn 1954 -1958, nồng độ acid uric huyết trung bình 5mg/dl nam 3,9mg/dl nữ đến giai đoạn 1972-1976, Giá trị trung bình tăng lên 5,7mg/dl nam 4,7mg/dl nữ Nghiên cứu Úc cho thấy t lệ tăng acid uric huyết bệnh gút chiếm t lệ cao so với số nước khu vực có điều kiện kinh tế T lệ tăng acid uric tăng nhanh từ năm 1959 so với năm 1980 (17% nam giới độ tuổi 30-40) quần thể dân cư gốc Úc Tương ứng, t lệ mắc bệnh gút tăng từ 0% năm 1965 đến 9,7% nam 2% nữ năm 2002 Nghiên cứu Chuang đánh giá xu hướng tăng acid uric huyết người trưởng thành Đài oan giai đoạn 1993-1996 2005-2008 cho thấy xu hướng khác Giai đoạn 1993-1996, nồng độ acid uric trung bình 6,77mg/dl nam 5,33mg/dl nữ giá trị giảm xuống 6,59mg/dl nam 4,97mg/dl nữ sau 12 năm Tương ứng t lệ tăng acid uric giảm từ 25,3% xuống 22% nam từ 16,7% xuống 9,7% nữ Điều giải thích thay đổi chế độ ăn giảm tiêu thụ nội tạng, măng sử dụng nước Ở Việt Nam, điều tra đối tượng cán quân đội tuổi trung niên năm 1999 cho thấy t lệ tăng acid uric huyết 17,96% Dỗn Thị Tường Vi nghiên cứu nhóm khám sức khỏe định kỳ bệnh viện 19/8, cho biết nhóm nam giới 30-60 tuổi có t lệ tăng acid uric 6,2%, nữ 2,5%; t lệ mắc chung 4,9% Các yếu tố liên quan tần xuất tiêu thụ thực phẩm giàu đạm rượu bia nhiều, cân nặng BMI cao Những người tăng acid uric huyết có nguy bị tăng huyết áp, cholesterol, triglycerid huyết cao so với người bình thường Phan Văn Hợp nghiên cứu người cao tuổi Nam Định năm 2011 cho thấy, t lệ tăng acid uric huyết 9,5%, nam giới 16,3%, nữ giới 5,5%, nhóm 60-90 tuổi 10,1%, nhóm 70-79 tuổi 9,7% 80 tuổi 8,1% Nghiên cứu ê Văn Đoàn đối tượng sỹ quan quân đội tuổi trung niên quân khu cho thấy t lệ tăng acid uric huyết 26,2%, t lệ mắc có xu hướng tăng theo tuổi Các yếu tố liên quan đến tăng acid uric huyết tuổi, chế độ ăn giàu đạm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì Các yếu tố liên quan đến tăng acid uric huyết Các yếu tố liên quan ghi nhận từ nghiên cứu nước tuổi, giới nam, yếu tố chủng tộc, di truyền đột biến gen, chế độ ăn, hoạt động thể lực, tình trạng dinh dưỡng, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, bệnh lý thận, tim mạch bệnh mạn tính khơng lây nhiễm khác Nhiều nghiên cứu xác định có mối liên hệ rõ ràng tình trạng tăng acid uric huyết với số bệnh mạn tính khơng lây nhiễm bệnh lý tim mạch suy tim, nhồi máu tim, đột quỵ Tăng acid uric huyết tìm thấy khoảng 60% bệnh nhân nhập viện suy tim mạn tính bù Tăng acid uric huyết liên quan tới tình trạng đề kháng insulin, thiếu oxy mơ, tăng sản xuất cytokine gốc tự nên ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch làm tiên lượng bệnh nhân xấu Nguy tăng huyết áp cao đáng kể bệnh nhân có acid uric huyết cao 400µmol/l so với người có acid uric huyết 200µmol/l Trong số bệnh nhân tăng huyết áp khơng điều trị, tượng suy giảm dịng máu động mạch vành người có kèm tăng acid uric huyết cao nhiều so với người có acid uric huyết bình thường Một số nghiên cứu đưa chứng cho thấy kết hợp tăng cholesterol, tăng triglycerid acid uric huyết Có đến 80% người tăng triglycerid có tăng acid uric huyết có tới 5070% bệnh nhân gút có triglycerid tăng Các biện pháp can thiệp giảm acid uric huyết - Sử dụng thuốc: Trong trường hợp tăng acid uric không triệu chứng nên dùng thuốc nồng độ acid uric huyết cao, 12mg/dl (700 µmol/l) có tăng sản xuất acid uric cấp tính Các trường hợp xét nghiệm thường xuyên có tình trạng tăng acid uric 10 mg/dl mà kháng với biện pháp điều chỉnh chế độ ăn uống, có tiền sử gia đình bị gút, bị sỏi thận kèm tăng acid uric huyết thanh, có dấu hiệu tổn thương thận cần phải dùng thuốc giảm acid uric - Kiểm sốt tình trạng dinh dưỡng: Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng acid uric huyết có liên quan tới tình trạng thừa cân béo phì, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, hội chứng chuyển hóa Mối liên quan nằm bệnh cảnh chung hội chứng kháng Insulin mà chất tích tụ mức tế bào mỡ Do đó, để giảm nguy mắc bệnh mạn tính khơng lây nhiễm nói chung cần trì mức cân nặng nên có với số khối thể lý tưởng từ 21-23 Đây khuyến nghị độc lập quỹ Quốc tế phòng chống ung thư Viện nghiên cứu ung thư Mỹ công bố năm 2007 Một số nghiên cứu khuyến cáo, người béo phì, kiểm sốt tốt trọng lượng giúp giảm acid uric huyết tương tự việc thực chế độ ăn thấp purin -Kiểm sốt chế độ ăn: Tình trạng tăng acid uric huyết có mối liên quan mật thiết đến chế độ ăn Hầu hết acid uric thể có nguồn gốc từ chuyển hóa purin nội sinh chế độ ăn thực phẩm purin nguồn gốc động vật gây tăng acid uric huyết thanh, 50% purin ARN 20% purin ADN có nguồn gốc từ thức ăn Do đó, trường hợp tăng acid uric huyết cần giảm sử dụng bia rượu, nước fructose, giảm tiêu thụ sản phẩm nguồn gốc động vật giàu purin, tăng sử dụng rau quả, trái cây, tăng sử dụng sữa, bổ sung vitamin C CHƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Giai đoạn 1: Điều tra ban đầu đối tượng người trưởng thành từ 30 tuổi trở lên - Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp tháng đối tượng tăng acid uric huyết Nhóm đối chứng (ĐC) thực xã Minh Khai Song Lãng nhóm can thiệp (CT) xã Tân Phong Việt Hùng 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: a) Giai đoạn 1: nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang nhằm: - Mô tả nồng độ acid uric huyết trung bình t lệ tăng acid uric theo nhóm tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, mức độ hoạt động thể lực - Xác định số yếu tố liên quan đến nồng độ acid uric huyết t lệ tăng acid uric huyết như: giới tính, tuổi, thừa cân, béo phì, vịng eo, t số vịng eo/vịng mơng, tăng huyết áp, tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa lipid máu, mức độ sử dụng rượu bia, tần xuất tiêu thụ thực phẩm b) Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng Các đối tượng tăng acid uric huyết chia làm nhóm can thiệp (CT) đối chứng (ĐC), theo dõi dọc thời gian tháng để đánh giá hiệu can thiệp chế độ ăn nồng độ acid uric huyết Đánh giá kết thời điểm trước sau nghiên cứu can thiệp * Các biện pháp can thiệp: Bi n pháp 1: truyền thông dinh dưỡng Tập huấn cho đối tượng tăng acid uric huyết với nội dung bao gồm kiến thức chung hậu tăng acid uric huyết thanh, lời khuyên chế độ dinh dưỡng cho người tăng acid uric huyết trọng hướng dẫn lựa chọn sử dụng hợp lý nguồn thực phẩm thường gặp địa phương Tổ chức tập huấn trạm y tế xã tháng/lần: lần đầu thời điểm bắt đầu can thiệp (M0), lần thời điểm sau tháng triển khai nghiên cứu Biên soạn tài liệu truyền thông "Tài liệu hướng dẫn cộng đồng tham gia phòng chống bệnh gout" đối tượng phát tài liệu sau lần tập huấn Bi n pháp 2: Tư vấn dinh dưỡng Dựa thói quen ăn uống, phần thực tế, vào nguồn thức ăn tập t nh dinh dưỡng địa phương, để xây dựng cung cấp thực đơn tuần, tháng cho đối tượng Xây dựng thực đơn cho người tăng acid uric huyết dựa nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam theo giới tính, lứa tuổi, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo sở phần thực tế đối tượng Năng lượng xây dựng đảm bảo giữ cân nặng ổn định người có cân nặng bình thường, tạo t ch lũy lượng dương với người gầy giảm lượng với người thừa cân Thực đơn dựa nguyên tắc giảm sử dụng protein, protein động vật, lượng protein động vật chiếm khoảng 30% Định mức protein phần khuyến nghị 1g/kg/ngày đáp ứng 12-14% nhu cầu lượng Nhu cầu lipid chiếm 20-25% tổng lượng Thực tư vấn dinh dưỡng lần/tháng tháng h m i chứng: Áp dụng biện pháp truyền thông dinh dưỡng h m an thi p: Áp dụng biện pháp truyền thông dinh dưỡng tư vấn dinh dưỡng hàng tháng, xây dựng phần ăn cho đối tượng 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu + Xá ịnh tỷ tăng a id uri hu ết yếu t liên quan: chọn ngẫu nhiên xã huyện Vũ Thư lập danh sách chọn ngẫu nhiên đơn đối tượng độ tuổi nghiên cứu phần mềm R, cỡ mẫu sau: p(1 p) (công thức 1) (p) Cỡ mẫu cho điều tra cắt ngang theo tính tốn 1727 đối tượng, thực tế nghiên cứu 1910 đối tượng + Nghiên cứu can thi p: chọn mẫu có mục đ ch, chọn tồn đối tượng tăng acid uric huyết Cỡ mẫu cho nhóm CT sau: n Z (21 / ) nZ ( , ) 2s ( 1 2 ) (Cơng thức 2) Tính tốn cỡ mẫu tối thiểu 68 đối tượng/nhóm Thực tế lấy toàn đối tượng đủ tiêu chuẩn tuyển chọn gồm 77 đối tượng nhóm can thiệp 72 đối tượng nhóm đối chứng tham gia nghiên cứu 2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua số BMI, vòng eo, vòng eo/vòng mông Điều tra phần 24 qua, vấn xác định tần xuất tiêu thụ thực phẩm, thói quen ăn uống, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng, đo huyết áp, xét nghiệm hóa sinh máu 2.2.4 Xử lý số liệu: Số liệu phân tích phần mềm R Sử dụng phép tính giá trị trung bình, t lệ %, test thống kê ứng dụng nghiên cứu y sinh học để phân tích kết T suất chênh OR (Odds - Ratio) t nh để đánh giá yếu tố có liên quan đến tình trạng tăng acid uric huyết Sử dụng hồi quy tuyến t nh đa biến hồi quy logistic để xác định yếu tố liên quan, loại trừ yếu tố nhiễu ảnh hưởng tương tác Nghiên cứu sử dụng phương pháp ayes để lựa chọn mơ hình tối ưu phân t ch đa biến 2.2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki hiệp hội y tế giới vấn đề đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đề cương thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương trước tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu đảm bảo quyền tự nguyện tham gia đối tượng Vấn đề an tồn lợi ích đối tượng nghiên cứu đảm bảo suốt trình nghiên cứu CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tình trạng tăng acid uric huyết ngƣời 30 tuổi trở lên vùng nơng thơn Thái Bình Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu Nam Nữ Chung Nhóm tuổi (n=935) (n=975) (n=1.910) SL % SL % SL % 30-39 118 12,6 121 12,4 239 12,5 40-49 165 17,6 178 18,2 343 18,0 50-59 246 26,3 254 26,1 500 26,2 60-69 245 26,2 254 26,1 499 26,1 70-79 124 13,3 127 13,0 251 13,1 80 + 37 4,0 41 4,2 78 4,1 Chung 935 49,0 975 51,0 1910 100,0 Nghề nghiệp Nông dân 696 74,4 851 87,3 1547 81,0 Công nhân 148 15,8 52 5,3 200 10,5 uôn bán 43 4,6 24 2,5 67 3,5 Cán 32 3,4 36 3,7 68 3,6 hác 16 1,7 12 1,2 28 1,4 Bảng 3.1 cho thấy, 1.910 đối tượng tham gia, nam giới chiếm 49,0% Đối tượng phân bố theo nhóm tuổi tương đương nam nữ 300 200 nam nữ 50 100 Acid uric trung bình (micromol/l) 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Nhóm tuổi Biểu đồ 3.2 Nồng độ acid uric huyết trung bình theo nhóm tuổi giới tính Biểu đồ 3.2 cho thấy, nam nữ nồng độ acid uric huyết trung bình khơng có khác biệt đáng kể nhóm 30-39 40-49 tuổi, sau tuổi 50, nồng độ tăng cao dần theo tuổi cao nhóm 80 tuổi trở lên Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p