Doanchithang tomtat

1 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐOÀN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ ĐIỆN TIM KHƠNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 Cơng trình hồn thành tại: Trường Đại học Y Dược Huế Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN CỬU LONG TS NGUYỄN TÁ ĐÔNG Phản biện 1: Phản biện 2: Luận án họp tại: bảo vệ Vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước MỞ ĐẦU Tính cấp thiết Tứ chứng Fallot bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em sinh, 7-10% bệnh lý tim bẩm sinh Tứ chứng Fallot phẫu thuật triệt để lần từ năm 1954 Lillehei Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày hồn thiện với tỷ lệ sống cịn 20 năm 90%, với tồn bất thường huyết động điện học làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm Theo phân tích tỷ lệ sống cho thấy bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm Theo khuyến cáo ACC/AHA(2008) Hội tim mạch học Việt Nam (2010), bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên theo dõi năm với khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức thất phải, trắc nghiệm gắng sức Holter điện tim định kỳ Trong nghiên cứu tác giả Khairy cộng (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) 10,4% bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Chính vậy, cần phải phát dự báo bệnh nhân có nguy cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích hợp Theo nghiên cứu tác giả Villafañe J cộng (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn ngun nhân gây đột tử nhịp nhanh thất bền bĩ Trên giới, có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 để theo dõi rối loạn nhịp tim bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, Việt Nam có vài cơng trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn chưa có nghiên cứu kết hợp phương pháp để đánh giá rối loạn nhịp tim Do đó, áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp tim bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân Ý nghĩa khoa học - Nghiên cứu giúp xác định rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn - Trong đánh giá dự báo nguy rối loạn nhịp tim bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hồn tồn, chưa có phương pháp thật hoàn thiện sử dụng đơn độc Xu hướng y học kết hợp hai nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh phương pháp vừa khắc phục nhược điểm phương pháp Do phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 nhằm phát dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật giải pháp tốt dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp thất nguy hiểm Ý nghĩa thực tiễn Trong điều kiện nước ta nay, kết hợp phương pháp điện tim không xâm nhập điện tim bề mặt, điện muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức thực sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ có biện pháp dự phịng điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot Mục tiêu đề tài Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị phương pháp điện tim không xâm nhập việc đánh giá, theo dõi dự báo nguy rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau phẫu thuật hồn tồn tứ chứng Fallot, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: 1) Đánh giá rối loạn nhịp tim thay đổi thông số điện tim, điện muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn 2) Xác định giá trị phương pháp điện tim không xâm nhập dự báo rối loạn nhịp tim bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT Tứ chứng Fallot phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm bất thường tim mạch: Hẹp động mạch phổi, dày thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa thông liên thất 1.2 ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT 1.2.1 Nội khoa Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu lâm sàng Điều trị nội khoa tạm thời, lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật 1.2.2 Ngoại khoa 1.2.2.1 Điều trị phẫu thuật tạm thời Là tạo đường thông thương động mạch chủ hay nhánh quai chủ với động mạch phổi để chuyển phần dòng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang động mạch phổi 1.2.2.2 Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot * Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải * Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường thất phải-động mạch phổi * Phẫu thuật trường hợp bất thường động mạch vành 1.2.3 Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trường hợp khơng có bất thường nặng huyết động học tồn lưu Thuốc điều trị suy tim cần thiết trường hợp rối loạn chức thất phải thất trái 1.3 SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG FALLOT 1.3.1 Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot Giải phóng đường thất phải thường liên quan đến phá hỏng van thân động mạch phổi điều dẫn đến hở van động mạch phổi phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot Mức độ hở van động mạch phổi bao gồm số yếu tố: Diện tích dịng ngược, đáp ứng thất phải, áp lực tâm trương động mạch phổi phải thất phải thời gian tâm trương thất phải 1.3.2 Tăng gánh thể tích tâm thất phải mãn tính Với kinh nghiệm lâm sàng chứng thực nghiệm điểm nhấn mạnh vào giống đáp ứng sinh lý bệnh thất phải thất trái q trình tăng gánh thể tích nặng Kết hợp với nghiên cứu invitro cho thấy có đặc tính nội tương tự sợi tim bên thất phải thất trái, bao gồm đáp ứng hai thất tình trạng áp lực q tải thể tích Nếu khơng điều trị, q tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với xuất triệu chứng nhanh chóng phục hồi chức khơng hồn tồn chức tâm thu tâm trương thất phải 1.4 DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT Tỷ lệ sống bệnh nhân tứ chứng Fallot giai đoạn đầu tuyệt vời với tỷ lệ tử vong 1% Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm Rất nhiều nghiên cứu biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa suy giảm khả gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim tử vong 1.5 RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN - Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhánh phải hoàn toàn phổ biến gần toàn bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật có cắt thất phải - Rối loạn nhịp thất Rung nhĩ cuồng nhĩ thường xảy phổ biến bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn giai đoạn sớm - Rối loạn nhịp thất + Rối loạn nhịp thất không bền bỉ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ theo dõi Holter điện tim phổ biến (lên đến 60%) sau sửa chữa tứ chứng Fallot Ngoại tâm thu thất lớn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng bất kỳ) xuất có liên quan với tăng nguy đột tử tim + Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ tương đối phổ biến.Vòng vào lại chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, nhiều yếu tố liên quan cho bệnh sinh 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP 1.6.1 Điện tim bề mặt Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy rối loạn nhịp thất đột tử đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu Thời gian phức QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ đột tử Thời gian phức QRS kéo dài có liên quan đến hở van động mạch phổi phì đại thất phải, yếu tố quan trọng sinh bệnh học vấn đề đột tử 1.6.2 Điện muộn 1.6.2.1 Lịch sử điện muộn Lịch sử điện muộn năm 1973 với ghi nhận điện bó His 1.6.2.2 Điện muộn tim Một ứng dụng điện tim độ phân giải cao để phát điện muộn thất Đây sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao diện phần cuối phức QRS, kéo dài vào đoạn ST Điện muộn phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn cho vùng dẫn truyền chậm trễ, sở cho rối loạn nhịp nhanh thất có vịng vào lại 1.6.2.3 Ngun lý hoạt động điện tim độ phân giải cao Với điện tim khuếch đại cao, khuếch đại lên đến 106 nhận biểu điện có biên độ thấp, tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu hình thành giao thoa điện tử môi trường hoạt động điện ngực hô hấp Mục đích điện tim trung bình để giảm mức độ nhiễu từ nguồn khác mà nguồn gây nhiễu đến tín hiệu điện tim đáng quan tâm Các nguyên nhân yếu tố nhiễu điện từ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, cường độ tiếng ồn 1.6.2.4 Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao Máy đo điện tim độ phân giải cao chia làm thành phần chính: - Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào - Bộ phận xử lý tín hiệu vi tính Những thơng số điện tim có độ phân giải cao (1) HFQRSd: Thời gian phức QRS tần số cao lọc (ms) (2) LAHFd(LAS): Thời gian phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40 μV (ms) (3) RMS (40ms): Giá trị bậc hai trung bình dấu hiệu tần số cao 40ms sau hoạt hóa thất (μV) 1.6.3 Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 Biến thiên nhịp tim phương pháp không xâm nhập phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm phế vị hệ thần kinh tự động nút xoang tim Nó thể tổng số biến đổi tức nhịp tim khoảng RR (khoảng thời gian phức hợp QRS trình khử cực nhịp xoang bình thường) Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim đánh giá chức thần kinh tự động 1.6.3.1 Phương pháp đo lường theo thời gian Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian đo thay đổi nhịp tim theo thời gian khoảng thời gian chu kỳ tim bình thường liên tiếp từ máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường 24 giờ, phức hợp QRS phát khoảng RR bình thường (khoảng NN), khử cực xoang, nhịp tim tức thời sau xác định Bảng 1.2 Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian Các thơng số Đơn vị Tính chất SDNN ms Độ lệch chuẩn tất thời khoảng NN phức hợp QRS bình thường toàn Holter điện tim 24 SDANN ms Độ lệch chuẩn trung bình thời khoảng NN phút toàn Holter điện tim 24 SD(SDSD) ms Phương sai đoạn RR rMSSD ms Căn bậc hai trung bình tổng bình phương khác biệt thời khoảng NN pNN50 % Tỷ lệ NN50 tổng thời khoảng NN bình thường 1.6.3.2 Phương pháp phổ tần số Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thông tin số lượng dao động lượng (phổ) nhịp tim chuỗi thời gian hoạt động tim dao động định kỳ tần số khác Thơng thường, bốn dải tần số phân biệt Holter điện tim 24 Đây tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz), tần số thấp (VLF: 0,003-0,04 Hz), tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz) 1.6.4 Trắc nghiệm gắng sức Nghiệm pháp gắng sức Feil Seigel áp dụng lần bệnh nhân đau thắt ngực vào năm 1892 1.6.4.1 Cơ sở sinh lý rối loạn nhịp TNGS Trắc nghiệm gắng sức gây số thay đổi sinh lý quan trọng mà thúc đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt hệ thần kinh giao cảm gia tăng hoạt động catecholamines tim mạch Điều dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt động nẩy cò, ngoại tâm thu để kích hoạt vịng vào lại Rối loạn nhịp tim trắc nghiệm gắng sức xảy người có áp lực tâm thu thất phải cao (> 60 mmHg) Người ta liệu trình khởi phát chuyển loạn nhịp tâm thất trình gắng sức yếu tố nguy độc lập đột tử 1.6.4.2 Phương tiện thực trắc nghiệm gắng sức Có hai phương pháp thực trắc nghiệm gắng sức thảm lăn xe đạp kế 1.6.4.3 Phác đồ trắc nghiệm gắng sức Phác đồ xe đạp lực kế Phác đồ thường sử dụng đưa James, bao gồm 10 giai đoạn, lần kéo dài phút Gia tăng mức độ gắng sức giai đoạn khác tùy thuộc vào diện tích bề mặt thể Bất lợi lớn khó khăn việc phân tích liệu trao đổi chất tương tự người gặp phải với phác đồ Bruce 1.6.4.4 Chỉ định trắc nghiệm gắng sức TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành TNGS để đánh giá nguy tiên lượng bệnh nhân có triệu chứng tiền sử bệnh mạch vành Bệnh nhân sau nhồi máu tim Bệnh nhân suy tim, bệnh nhân rối loạn nhịp tim Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn, theo cập nhật ACC/AHA trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim q trình gắng sức, đồng thời góp phần vào định thời gian thay van động mạch phổi đánh giá chức thất phải Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot, theo dõi khoa chẩn đoán thăm dò chức tim mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Tất bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, chẩn đốn phẫu thuật sửa chữa hồn tồn tứ chứng Fallot 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Trong nghiên cứu này, không đưa vào bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có bệnh lý phối hợp sau: - Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ - Bệnh nhân nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính - Bệnh nhân có bệnh lý van tim phối hợp khác 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Các bước tiến hành Dùng phiếu điều tra để thu thập thông tin bệnh nhân cần nghiên cứu Những bệnh nhân nghiên cứu thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi đầy đủ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu mục: - Thăm khám lâm sàng - Cận lâm sàng: + Điện tim, Công thức máu, điện giải đồ + Siêu âm tim + Nghiệm pháp gắng sức + Holter điện tim 24 + Điện muộn - Các bệnh nhân chia làm theo nhóm: nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hay khơng có rối loạn nhịp tim, có rối loạn nhịp thất hay khơng có rối loạn nhịp thất, nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường nhĩ phải nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường thất phải- động mạch phổi, nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > năm ≤ năm Sở dĩ chúng tơi phân chia nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > năm ≤ năm theo nghiên cứu tác giả Geva, bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hồn tồn có thời gian > năm, bệnh nhân có nguy biểu triệu chứng lâm sàng suy tim phải 2.2.2.1 Khám lâm sàng Những bệnh nhân nghiên cứu thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng ghi đầy đủ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu mục: - Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc - Ngày khám, số khám, tiền sử bệnh tật - Khám lâm sàng, lấy thông số sống - Ngày phẫu thuật, ngày tái khám 2.2.2.2 Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA 11 possitive correlation between right ventricular function and lengh of pulmonary regurgitation 3.2 CARDIAC ARRHYTHMIAS AND ECG, SAECG, EXERCISE TEST, HEART RATE VARIABILITY / HOLTER ECG 24h 3.2 Cardiac arrhythmias : There was differences statistically significant between the groups who patient had cardiac arrhythmias and no cardiac arrhythmias (p