SIÊU ÂM CÁC BỆNH LÝ CẤP TÍNH THƯỜNG GẶP CỦA ỐNG TIÊU HÓA BS. CK1. Phạm Sơn Lâm CT đa lát cắt ngày càng thay thế siêu âm để đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp. Tuy nhiên, siêu âm có những ưu điểm cụ thể. Bài đánh giá này sẽ tập trung vào: Lợi thế của SA so với CT Việc sử dụng SA trên bệnh nhân có bệnh lý ống tiêu hóa cấp tính Các lỗi hay mắc phải trong chẩn đoán viêm ruột thừa 2 SA vs CT Tại sao phải thực hiện siêu âm khi bạn có CT? CT đa lát cắt ngày càng thay thế siêu âm (SA) để đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp CT có những lợi thế lớn so với SA : nhanh chóng, hình ảnh bao quát hơn SA. CT không bị cản trở bởi khí và xương, và béo phì là lợi thế của CT. Hơn hết, CT không phụ thuộc vào người vận hành và có thể được người khác xem xét, ngay cả khi ở khoảng cách xa. Với tất cả những lợi thế đó, không ngạc nhiên khi SA đang thua thiệt khi đánh giá bụng cấp. Tuy nhiên, SA có một số lợi thế nhất định. 3 Lợi thế của SA SA không có bức xạ ion hóa nên là ưu thế trên bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ mang thai . Độ phân giải không gian của hình ảnh tần số cao của SA cao hơn so với hình ảnh CT (Hình) . Điều này chỉ đúng nếu có thể tiếp cận gần cơ quan cần khảo sát , đòi hỏi bệnh nhân gầy hoặc sử dụng phương pháp đè ép
SIÊU ÂM CÁC BỆNH LÝ CẤP TÍNH THƯỜNG GẶP CỦA ỐNG TIÊU HÓA BS CK1 Phạm Sơn Lâm BV TP THỦ ĐỨC 04/2022 Mục tiêu CT đa lát cắt ngày thay siêu âm để đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp Tuy nhiên, siêu âm có ưu điểm cụ thể Bài đánh giá tập trung vào: - Lợi SA so với CT - Việc sử dụng SA bệnh nhân có bệnh lý ống tiêu hóa cấp tính - Các lỗi hay mắc phải chẩn đoán viêm ruột thừa SA vs CT Tại phải thực siêu âm bạn có CT? CT đa lát cắt ngày thay siêu âm (SA) để đánh giá bệnh nhân đau bụng cấp CT có lợi lớn so với SA : nhanh chóng, hình ảnh bao qt SA CT khơng bị cản trở khí xương, béo phì lợi CT Hơn hết, CT khơng phụ thuộc vào người vận hành người khác xem xét, khoảng cách xa Với tất lợi đó, khơng ngạc nhiên SA thua thiệt đánh giá bụng cấp Tuy nhiên, SA có số lợi định Lợi SA SA khơng có xạ ion hóa nên ưu bệnh nhân trẻ tuổi phụ nữ mang thai Độ phân giải khơng gian hình ảnh tần số cao SA cao so với hình ảnh CT (Hình) Điều tiếp cận gần quan cần khảo sát, đòi hỏi bệnh nhân gầy sử dụng phương pháp đè ép Đặc điểm thời gian thực SA: SA quan sát cử động thai nhi, nhu động ruột trường hợp khơng có nhu động ruột trường hợp liệt ruột SA trực tiếp hình dung lưu lượng máu nhịp đập, đồng thời đánh giá cao tác động hô hấp, nghiệm Realtime SA cho phép quan sát tác động pháp Valsalva, trọng lực lực nghiệm pháp Valsalva Mỡ ổ bụng nhô vào thành bụng (mũi tên) qua lỗ thoát vị vùng thượng vị đè ép Lợi SA Khám SA cho phép giao tiếp tự nhiên trực tiếp với bệnh nhân Thông tin bệnh nhân cung cấp dẫn đến tìm kiếm cụ thể cho phát SA, ngược lại, số phát SA dẫn đến câu hỏi cụ thể giúp ích cho chẩn đốn Khía cạnh tương tác bí mật lớn thăm khám SA thành công Nếu thực theo cách này, SA không mô tả quan ổ bụng Khi tiến hành kiểm tra, có tương quan phát SA với liệu lâm sàng, kết xét nghiệm phòng lab, nghiên cứu hình ảnh khác thơng tin bệnh nhân cung cấp Làm vậy, danh sách dài chẩn đoán phân biệt thu hẹp chẩn đoán xác định thiết lập, nhất, hướng cho đề nghị xét nghiệm hình ảnh Viêm ruột thừa Viêm ruột thừa cấp tính cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến Chẩn đốn dễ dàng khó khăn Sử dụng SA, xác định viêm ruột thừa thấy ruột thừa bị viêm (thành công 90%); loại trừ viêm ruột thừa hình ảnh ruột thừa bình thường (thành công 50%); cách chứng minh tình trạng bệnh lý phù hợp khác (có thể 20%) Điều có nghĩa ln có nhóm bệnh nhân lớn kết SA khơng rõ ràng Một tình may mắn hầu hết bệnh nhân nhóm sau béo phì, phù hợp với định chụp CT TRÁI: Ruột thừa bình thường nhỏ, đè xẹp, khơng có tín hiệu Doppler khơng bao quanh mô mỡ thâm nhiễm PHẢI: Ruột thừa bị viêm lớn, đè xẹp tăng sinh mạch, bao quanh mô mỡ tăng âm, không đè ép được, mô mỡ quanh RT bị viêm Viêm ruột thừa Hình dạng điển hình ruột thừa bị viêm có cấu trúc giống ngón tay thành xếp lớp đồng tâm, khơng đè ép được, có vị trí dính cố định vị trí đau tối đa (Hình) Đường kính tối đa trung bình mms với thay đổi từ đến 17 mms Trong 30% trường hợp tìm thấy sỏi phân lòng gây tắc nghẽn Viêm ruột thừa cấp Ruột thừa viêm, đến 12 sau bắt đầu triệu chứng, tình trạng khơng đè ép (đầu mũi tên) nằm viêm tiến triển đến lớp mỡ lân cận ruột thừa, trở nên cạnh hồi tràng bình thường đè lớn hơn, mạnh bị đè xẹp ép tốt Lòng ruột giãn đường kính Về sau, mơ mỡ có xu hướng tăng thể tích xung 11 x 13 mm Lưu ý có mức dịch- cặn lịng ruột quanh ruột thừa, mạc treo mạc nối di chuyển phía ruột thừa để cố gắng bịt kín vết thủng xảy Viêm ruột thừa Phương pháp đè ép dần đoạn cách tốt để xác định mô mỡ bị viêm đè ép(Hình) Một đường viền bất thường, khơng đối xứng cấu trúc lớp ruột thừa gợi ý dấu hiệu thủng bị thủng Phổ tín hiệu mạch máu thành ruột thừa tăng lên rõ rệt biến (do áp lực lòng ruột cao kèm Viêm ruột thừa cấp Ruột thừa viêm, theo hoại tử thiếu máu cục bộ), nhiên ln có Viêm ruột thừa cấp Ruột thừa bị viêm gia tăng mạch máu trực tiếp mô mỡ xung quanh cho thấy xáo trộn khu trú cấu trúc Sự diện đoạn hồi tràng liệt khu trú (giãn lớp thành ruột thừa nhiễm trùng không thấy nhu động) phải nghi ngờ viêm ruột thừa chỗ Mô mỡ bị viêm xung quanh có kèm thủng, khơng thể thấy ruột thừa bị thể ngăn chặn vết thủng xảy viêm Viêm ruột thừa tự hồi phục Nếu triệu chứng lâm sàng thuyên giảm nhanh chóng diện ruột thừa bị viêm rõ ràng SA, nên xem xét chẩn đoán viêm ruột thừa tự hồi phục Những bệnh nhân ban đầu có dấu hiệu lâm sàng điển hình viêm ruột thừa, vòng 12-48 sau bắt đầu đau, triệu chứng lâm sàng giảm dần đột ngột, giảm tắc nghẽn.Khi theo dõi SA, ruột thừa thường giảm kích thước trình vài Viêm ruột thừa tự hồi phục ngày TRÁI: ruột thừa bị viêm với lòng bị giãn Nếu bệnh nhân có đau tương tự trước đó, nên cắt đường kính 11mm Bệnh nhân giảm nhanh triệu chứng không mổ ruột thừa, bệnh nhân hoàn toàn hết triệu PHẢI: Hai ngày sau bệnh nhân hết triệu chứng vào thời điểm Mơ học trường hợp chứng Ruột thừa giảm kích thước khẳng định tình trạng viêm cấp tính Nếu lựa chọn điều trị bảo tồn, tỷ lệ tái phát khoảng 40% 10 Hẹp môn vị phì đại Siêu âm phương thức lựa chọn khơng sử dụng xạ ion hóa Cơ phì đại giảm âm niêm mạc trung tâm giảm âm Các phép đo để chẩn đoán bao gồm : -Độ dày mơn vị (đường kính bên thành (giảm âm) hình ảnh cắt ngang:> mm -Chiều dài mơn vị: > 15-17 mm - Thể tích mơn vị:> 1,5 cm3 - Đường kính ngang mơn vị:> 13 mm Với bệnh nhân nằm nghiêng bên phải, môn vị quan sát thấy đóng kín Các dấu hiệu siêu âm mô tả kèm theo bao gồm: - Dấu hiệu hang vị hình núm vú (niêm mạc mơn vị dư thừa nhơ vào hang vị hình núm vú) - Dấu hiệu hình cổ tử cung/ cắt dọc - Dấu hiệu hình bia/ cắt ngang 44 Hẹp mơn vị phì đại Hình bia HÌnh cổ tử cung Hình núm vú 45 ? Bé gái tuổi, vơ khám đau bụng cơn, nôn mửa sờ thấy khối vùng hạ sườn (P) Hình ảnh siêu âm thấy vùng Mơ tả chẩn đốn? 46 Lồng ruột Thường gặp lứa tuổi từ tháng tới năm tuổi ⚫ Hay gặp kiểu lồng hồi-đại tràng (ileocolic intussusception): đoạn cuối hồi tràng (intussusceptum) lồng vào đại tràng (intussuscipiens) Tạo nên búi lồng vùng bụng bên phải, đường kính trung bình 2.6 cm ⚫ Lồng hỗng-hỗng tràng (jejuno-jejunal intussusception) có đường kính trung bình 1.5 cm, vùng bụng bên trái ⚫ 90% vô - idiopathic (do viêm hạch mạc treo), 10% có bệnh lý tạo điểm dẫn - lead point – nang ruột đôi, polyp… ⚫ Tần suất lồng ruột tái phát 10% sau tháo lồng Thường tái phát vòng 48-72 ⚫ Khác với trẻ em, lồng ruột người lớn thường khối u làm điểm dẫn (lead point) làm cho quai ruột lồng vào ⚫ Carlson Merrow, Jr et al Diagnostic Imaging – Pediatrics 3rd edition 2017 by Elsevier A 47 Chẩn đoán lồng ruột - Cắt ngang: Dấu hiệu bia bắn (target sign) - Cắt dọc: Dấu hiệu bánh sandwich sign (sandwish sign) - Có thể thấy búi lồng có hạch mạc treo - Lồng ruột thoáng qua (transient intussusception, tự tháo lồng), thường lồng hỗng-hỗng tràng Lồng ruột thống qua có đặc điểm: + 1, Đường kính búi lồng nhỏ (< cm) + 2, Còn thấy tưới máu búi lồng + 3, Còn thấy nhu động ruột búi lồng + 4, Khơng có điểm dẫn (no lead point) Lồng hỗng-hỗng tràng thường tự tháo lồng với điều trị nội khoa ! - Tiên lượng tháo lồng khó thành cơng (với lồng hồi-đại tràng): + 1, Không thấy nhu động ruột búi lồng + 2, Búi lồng ứ đọng dịch: ↑ khả tháo lồng thất bại + 3, Giảm tưới máu búi lồng: ↑ nguy hoại tử, ↑ tăng khả tháo lồng thất bại • Dịch tự ổ bụng không liên quan đến thủng khả không tháo lồng ! A Couture et al Gastrointestinal Tract Sonography in Fetuses and Children Springer-Verlag Berlin Heidelberg 48 Một số hình ảnh lồng ruột Lồng ruột khối Poplyp 49 Một số hình ảnh lồng ruột Dấu hiệu hình bia 50 Viêm túi thừa Meckel Tổn thương dạng nang liên quan đến ruột non với thành ruột dày lên dịch tự ổ bụng chứng minh túi Meckels bị viêm kèm biến chứng thủng 51 U nhầy ruột thừa Ruột thừa to dày lên mà khơng có dấu hiệu viêm ruột thừa cấp chứng tỏ ruột thừa chứa đầy chất nhầy (hồi âm kém) bị viêm mãn tính 52 Tắc ruột Chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng việc chẩn đoán tắc ruột giúp xác định lựa chọn thời điểm xử trí thích hợp Mục đích hình ảnh trường hợp nghi ngờ tắc ruột là: - Phân biệt tắc nghẽn học thực với táo bón - Xác định vị trí tắc nghẽn - Xác định nguyên nhân gây tắc - Đánh giá biến chứng (ví dụ thiếu máu ruột thủng) - Tiên lượng khả sống đoạn ruột liên quan 53 Hình ảnh tắc ruột Chẩn đốn tắc ruột non đường kính quai ruột non chứa đầy chất lỏng bị giãn cm, chiều dài đoạn 10 cm, nhu động tăng lên, thấy chuyển động qua lại quay cuồng chất chứa ruột Nếu tắc ruột kéo dài dẫn đến giảm nhu động liệt ruột, gây thiếu máu thành ruột CT lợi siêu âm chẩn đoán tắc ruột Tắc ruột thấp đại tràng cần tìm u đại tràng 54 Hình ảnh xoắn ruột non Hình CT - Trên siêu âm thấy hình ảnh giống tắc ruột (giãn lớn quai ruột) kèm theo dấu hiệu xốy nước “ whirlpool sign” - Cách tìm: đầu dị đặt vị trí nghi xoắn với động mạch mạch treo tràng nằm trung tâm, di chuyển từ xuống từ lên để thấy hình ảnh xốy nước Trên CT có hình ảnh xem ảnh liên tục từ xuống - Siêu âm gợi ý xoắn ruột để đề nghị chụp CT có thuốc đánh giá thêm thiếu máu thành ruột xác định chẩn đoán - Gặp hình ảnh xốy nước tương tự xoắn tinh hồn xoắn vịi trứng hay buồng trứng Hình dạng xoáy, giống xoáy nước tạo tĩnh mạch mạc treo tràng (SMV) mạc treo quấn quanh động mạch mạc treo tràng (SMA) 55 ? Dày thành thiếu máu ruột non Cần đề nghị chụp CT bụng có cản quang để chẩn đoán phân biệt với viêm ruột non Lâm sàng thường đau dội, 56 ? Khối giảm âm di động xác định rõ liên tục với thành ruột dày U mơ đệm đường hóa (Gist) 57 58