Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.
TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [1].
Bệnh động mạch chậu mạn tính nằm trong bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính, bao gồm các tổn thương gây hẹp, tắc khu trú hoặc kết hợp tại động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong [1].
1.1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu
- Hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới được tính từ động mạch chậu hai bên đến các động mạch dưới cung đùi, tận cùng là các động mạch mu chân và các động mạch gan chân [2].
- Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại động mạch chi dưới theo tầng hay được sử dụng trong lâm sàng và được chia ra thành ba tầng: tầng chủ chậu, tầng đùi kheo và tầng dưới gối [8].
- Động mạch chủ bụng chia ra hai nhánh tận là động mạch chậu chung phải và trái, động mạch chậu chung chia ra hai nhánh là động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong, hai nhánh này cùng cấp máu cho ổ bụng, khung chậu và chi dưới.
- Động mạch chậu chung: xuất phát tương ứng vị trí đốt sống thắt lưng L4, thông thường động mạch chậu chung chạy dọc theo bờ giữa cơ đáy chậu lớn, chạy trước phúc mạc thành bụng, bắt chéo qua niệu quản và mạch máu, thần kinh túi tinh, động mạch chậu chung bên phải thường dài hơn một chút so với bên trái, thường không có nhánh bên và tăng dần theo tuổi.
- Động mạch chậu ngoài: xuất phát từ động mạch chậu chung chạy ra trước khớp cùng chậu, rồi tiếp tục chạy ra phía dưới dây chằng bẹn và chạy giữa thần kinh và tĩnh mạch chậu chung Động mạch chậu ngoài cung cấp máu cho một phần thành bụng và động mạch chỉ dưới.
- Động mạch chậu trong: là nhánh tận của động mạch chậu chung, chạy vào trong tiểu khung, cấp máu chủ yếu cho vùng tiểu khung và có nhiều biến thể giải phẫu.
Hình 1.1 Động mạch chi dưới theo tầng giải phẫu
“Nguồn: Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người” [9]
- Đặc điểm các vòng nối [10]
Có ba vòng nối chính khi hệ thống động mạch chậu tắc, bao gồm: vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”, “hệ thống - hệ thống”, “tạng - tạng”
Hệ thống vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”: vai trò tưới máu của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, các nhánh cho các nhánh cung cấp máu cho động mạch chủ và động mạch chậu trong.
Hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống”: bao gồm các nhánh của động mạch gian đốt, động mạch dưới sườn và các nhánh động mạch lưng, cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài, động mạch đùi nông, ngoài ra còn một phần cung cấp của động mạch vú trong xuống động mạch chậu ngoài
Hệ thống động mạch “tạng - tạng”: các nhánh từ động mạch trực tràng trên, giữa và dưới, kết nối với hệ thống động mạch vùng tiểu khung, nối với hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống” cung cấp máu cho chi dưới khi động mạch chậu bị tắc.
Khi động mạch chậu chung tắc: xuất hiện các bàng hệ từ các nhánh động mạch lưng cùng bên hoặc động mạch bên đối diện, các nhánh này có thể xuôi hoặc ngược dòng cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu ngoài tắc: bàng hệ từ nhánh dưới của động mạch chậu trong đến động mạch chậu chung qua nhánh động mạch mũ đùi sâu, ngoài ra còn có một số nhánh trước của động mạch đùi sâu và một số vòng bàng hệ vùng chậu hông. Động mạch chậu trong tắc: bàng hệ từ các nhánh mạc treo trang dưới đến các nhánh mông sau, một số nhánh động mạch vùng lưng chạy từ các động mạch nông đến động mạch đùi.
Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệ khi tắc động mạch chủ - chậu
“Nguồn Olaguoke A (2014), Review of pelvic collateral pathways on aorto- iliac occlusive disease” [10]
- Theo tác giả Lê Văn Cường, ở người Việt Nam, đường kính của động mạch chậu chung là 7,7 mm, động mạch chậu ngoài là 7 mm, động mạch chậu trong là 5,2 mm [11].
1.1.3.1 Bệnh lý do xơ vữa
- Xơ vữa mạch máu là qúa trình bệnh lý tiên phát dẫn đến bệnh động mạch ngoại vi, sự tiến triển này giống như bệnh lý động mạch vành, các mảng xơ vữa tác động đến các thành động mạch vành, động mạch não, động mạch chi trên và chi dưới, khoảng 90% bệnh lý động mạch chi dưới là do xơ vữa mạch máu [12].
- Sự tiến triển của mảng xơ vữa là quá trình mạn tính, do vậy nó làm giảm dần dần đường kính lòng mạch máu, các mảng xơ vữa hình thành gây ra rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn chuyển hoá Lipid tại chỗ, hoạt hoá tiểu cầu, hình thành huyết khối, các gốc oxy hoá và gần đây nhiều nghiên cứu đề cập cao đến vài trò của yếu tố viêm trong tất cả các giai đoạn của xơ vữa [13],[14].
1.1.3.2 Bệnh lý không do xơ vữa
Can thiệp nội mạch
Bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu chi dưới: đau cách hồi hoặc/và ABI < 0,9 hoặc/và thiếu máu chi dưới trầm trọng (CLI)
Có tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch bao gồm:
- Các tổng thương ngắn < 5 cm (I-C) [1]
- Các tổn thương dài hoặc/và hai bên ở bệnh nhân nhiều yếu tố nguy cơ phẫu thuật (IIa-B) [1]
- Bệnh nhân không có triệu chứng
- Chống chỉ định dùng chống đông
- Các bệnh lý rối loạn đông máu
- Chống chỉ định tương đối khi không có hỗ trợ của phẫu thuật
Thông thường đường vào hay sử dụng là động mạch đùi chung cùng bên đối với các tổn thương động mạch chậu tiếp cận tổn thương ngược dòng. Đường vào đối bên hoặc động mạch cánh tay tiếp cận tổn thương xuôi dòng.Trong một số trường hợp tổn thương tắc mạn tính phức tạp động mạch chậu có thể chọc hai đường vào từ động mạch đùi hai bên hoặc/và động mạch cánh tay để tiếp cận tổn thương cả xuôi và ngược dòng.
- Dây dẫn (Wires): hay sử dụng 3 loại
Dây dẫn 0,035” thường dùng để lái dây dẫn dưới nội mạc
Dây dẫn 0,018”; 0,014” dùng để lái dây dẫn trong lòng mạch
- Kỹ thuật lái dây dẫn qua tổn thương: bao gồm kỹ thuật trong lòng mạch và dưới nội mạc:
+ Đưa dây dẫn trong lòng mạch: Ưu điểm:
Dây dẫn luôn đi trong lòng mạch máu, bảo tồn được lòng mạch tự nhiên sau nong bóng hoặc đặt Stent.
Sử dụng các kỹ thuật lái dây dẫn cơ bản
Bảo vệ được các nhánh bên và các tuần hoàn bàng hệ.
Có thể sử dụng nhiều các biện pháp tái tưới máu, như: khoan phá mảng xơ vữa, nong bóng phủ thuốc… Đưa dây dẫn trong lòng mạch không thành công.
Khó tìm thấy đường vào khi tổn thương chỗ chia đôi, tổn thương tại gốc Khó khăn ở những tổn thương dài và vôi hoá
Nguy cơ thủng động mạch
Nguy cơ tắc mạch đoạn xa
Hình 1.9 Dây dẫn trong lòng mạch
“ Nguồn: Keisuke Fukuda (2017), Angiography and Endovascular Therapy for Aortoiliac Artery Disease” [51]
+ Lái dây dẫn dưới nội mạc: Ưu điểm: Dễ dàng đi qua những tổn thương dài, vôi hoá, tiết kiệm thời gian, ít gây tắc mạch đoạn xa.
Nhược điểm: Một số trường hợp không quay lại được lòng thật, mất các nhánh bên, bóc tách thành động mạch tổn thương, đôi khi khó xác định được dây dẫn đang ở trong lòng thật hay lòng giả.
Hình 1.10 Dây dẫn dưới nội mạc
“ Nguồn: Keisuke Fukuda (2017), Angiography and Endovascular Therapy for Aortoiliac Artery Disease” [51]
- Nong bóng: Ưu tiên nong bóng đối với các tổn thương động mạch chậu
Cơ chế: Ép mảng xơ vữa vào thành động mạch, giúp cho lòng mạch mở rộng ra. Ưu điểm: Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu ngắn hơn, kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp, có thể can thiệp lại được nhiều lần.
Nhược điểm: hiện tượng co lại thành mạch (Re-coil), tách thành động mạch, tỉ lệ tái hẹp cao trong những trường hợp nong bóng các tổn thương dưới nội mạc.
Các tổn thương sau nong bóng không thành công:
+ Hẹp tồn dư sau nong bóng > 30%
+ Chênh áp qua chỗ hẹp > 10 mmHg
+ Tách thành động mạch nhiều, cản trở dòng chảy Ưu tiên đặt Stent cho những tổn thương tầng chậu (mức khuyến cáo IIa- B theo ESC 2017) [1]. Ưu điểm: Tránh được hiện tượng Recoil, lưu thông tuần hoàn qua chỗ hẹp tốt và hạn chế được hiện tượng tách thành động mạch sau nong bóng.
Nhược điểm: thuốc ức chế kết tập tiểu cầu dài hơn, có tỉ lệ huyết khối trong Stent và giá thành cao hơn so với nong bóng
- Các loại Stent động mạch chậu
Stent tự nở (Self-expanding Stent): Ưu điểm: Stent này có ưu điểm là khả năng đàn hồi cao và thích hợp với nhiệt độ cơ thể, khả năng chịu được lực ở các vị trí gấp duỗi, đặc biệt ở vị trí đùi khoeo.
Nhược điểm: Stent nhớ hình nên khi nở khó nở hết ở những tổn thương cứng, khó áp sát vào thành mạch do vậy thường phải nong bóng sau khi đặt Stent Có hiện tượng co ngắn Stent khi nở (Forshortening) nên hạn chế ở những vị trí cần chính xác như lỗ vào động mạch đôi khi không phủ hết được tổn thương.
Hình 1.11 Stent tự nở Stent nở bằng bóng (Balloon expandable Stent):
Là loại Stent được đặt trên bóng, sau khi bơm bóng Stent sẽ nở ra. Ưu điểm: loại Stent này có thể nong ở áp lực cao cho áp sát thành động mạch, không có hiện tượng co ngắn khi nở bóng do đó dùng đặt những vị trí cần chính xác.
Nhược điểm: Thường là những Stent có kích thước ngắn, chỉ định đặt ở một số vị trí ít vận động như động mạch chậu.
Hình 1.12 Stent nở bằng bóng Stent có màng bọc (Covered Stent): Ưu điểm: là loại Stent được bảo phủ bởi màng Polytetrafluorethylene, lớp màng phủ này sử dụng tốt trong một số trường hợp có bóc tách thành động mạch, phình động mạch hoặc thông động tĩnh mạch.
Nhược điểm: do đặc điểm cấu tạo nên Stent này làm mất các nhánh bên và giá thành cao.
Hình 1.13 Stent có màng bọc
Mặc dù can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được xem là phương pháp an toàn, nhưng cũng có một số biến chứng như:
Biến chứng tại vị trí chọc mạch: chảy máu tại chỗ chọc, chảy máu sau phúc mạc, giả phình động mạch, dò động tĩnh mạch.
Các biến chứng liên quan đến thuốc cản quang: phản vệ với thuốc cản quang, bệnh thận do thuốc cản quang.
Tắc cấp sau nong bóng hoặc đặt Stent động mạch chậu, dự phòng bằng cách uống các thuốc chống kết tập tiểu cầu trước can thiệp, nếu tắc cấp có thể can thiệp hút huyết khối, đặt Stent, một số trường hợp có thể sử dụng thuốc tiêu sơi huyết hoặc cần phải phẫu thuật.
Bóc tách thành động mạch là biến chứng hay gặp sau nong bóng hoặc bóc tách ngày rìa Stent, có thể sử dụng Stent đặt vào vị trí tách hoặc phải phẫu thuật.
Thủng thành động mạch đây là biến chứng rất nguy hiểm và đe doạ tử vong do mất máu cấp tính trong các trường hợp can thiệp động mạch chậu, đặc biệt các tổn thương vôi hoá, xoắn vặn, tắc hoàn toàn, biến chứng này cần phát hiện sớm sử dụng Stent có màng bọc nếu thất bại cần chuyển phẫu thuật cấp.
Tắc mạch đoạn xa là biến chứng ít gặp trong can thiệp động mạch chậu, thường có các triệu chứng thiếu máu cấp đoạn xa sau can thiệp, những trường hợp này cần phải chụp mạch chi dưới lại, có thể sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy bỏ huyết khối bằng can thiệp hoặc phẫu thuật.
Các nghiên cứu hiện nay về can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính
1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trong tổn thương động mạch tầng chậu, phương pháp phẫu thuật là phương pháp kinh điển, gần đây can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính đã thành một phương pháp lựa chọn đầu tiên do ưu điểm của phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu Theo nghiên cứu của David
(2019) tại Mỹ, thống kê số liệu từ năm 2011 đến 2016 thì tỉ lệ bệnh nhânBĐMCDMT can thiệp nội mạch tăng dần theo từng năm, năm 2016 tỉ lệ can thiệp nội mạch gấp 4 lần so với phẫu thuật [63].
Trước đây, can thiệp nội mạch chỉ áp dụng với các tổn thương hẹp tắc động mạch chi dưới TASC A và B Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật, kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp và cải tiến dụng cụ, các tổn thương phức tạp hơn như TASC C/D có thể vẫn là lựa chọn bằng phương pháp can thiệp nội mạch [8].
Các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu tập trung vào tái thông tổn thương tầng bụng chậu, bao gồm phương pháp phẫu thuật, can thiệp nội mạch hoặc kết hợp giữa phẫu thuật và can thiệp nội mạch [1].
Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Johanna (1997), theo dõi 1300 bệnh nhân tắc động mạch chủ chậu cho thấy tỉ lệ can thiệp thành công 96% đối với nhóm đặt Stent và 91% đối với nhóm nong bóng đơn thuần, tỉ lệ tái hẹp theo dõi dọc sau 4 năm là 35% đối với nhóm đặt Stent, 46% đối với nhóm chỉ nong bóng đơn thuần [64].
Nghiên cứu của Ehsan Rahimpour (2019) tổng hợp số bệnh nhân từ
2015 đến 2017 cho thấy tỉ lệ can thiệp tổn thương tắc động mạch chủ chậu theo dõi dọc trong 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng cho thấy tỉ lệ tái thông lòng mạch tương ứng là 89,1%; 83,6%; 72,7% và cải thiện đáng kể chỉ số ABI sau can thiệp [65]. Nghiên cứu của tác giả Yasutaka (2019) nghiên cứu 64 trung tâm can thiệp mạch tại Nhật Bản với 1128 tổn thương tắc động mạch chủ chậu mạn tính cho thấy tỉ lệ tái thông mạch đích sau 12 tháng là 98,4%; Các biến cố tim mạch trong 30 ngày đầu 0,9% [66].
Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chỉ tập trung ở nhóm tổn thương tắc động mạch chủ chậu, đồng thời không đi sâu vào đánh giá kỹ về hiệu quả và các biến chứng trong qua trình can thiệp.
Có môt số nghiên cứu tâp trung cho tổn thương hẹp tắc động mạch chậu như nghiên cứu của Cvetic (2019) có 100 bệnh nhân tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch, nghiên cứu tập trung chủ yếu vào so sánh hiệu quả giữa nhóm TASC B với TASC C và D (không có sự khác biệt về tỉ lệ tái thông giữa hai nhóm, p = 0,19) [67].
Một số nghiên cứu chỉ tập trung đánh giá hiệu quả của từng loại Stent trong điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính như:
Nghiên cứu DURABILITY Iliac clinical study theo dõi dọc trong 9 tháng sau can thiệp các tổn thương động mạch chậu bằng Stent tự nở cho thấy biến cố nặng sau can thiệp chiếm 1,3%, không có tử vong quanh phẫu thuật, nhồi máu cơ tim và cắt cụt, tỉ lệ tái thông tiên phát sau 9 tháng là 95,8% [68].
Nghiên cứu VISIBILITY Iliac Study, kết quả theo dõi 75 bệnh nhân sau can thiệp động mạch chậu sử dụng Stent nở bằng bóng sau 9 tháng, thành công về mặt kỹ thuật 100%, tỉ lệ tái thông tiên phát theo dõi sau 9 tháng 95,8%, cải thiện rõ chỉ số ABI ban đầu 0,67±0,14 sau 30 ngày 0,94±0,14, sau
Qua một số nghiên cứu trên, các tác giả vẫn chưa tập trung đánh giá một cách toàn diện về phương pháp can thiệp nôi mạch điều trị hẹp tắc mạn tính động mạch chậu và thời gian theo dõi ngắn.
1.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về điều trị tái thông động mạch chi dưới mạn tính, gồm phẫu thuật, can thiệp và kết hợp can thiệp với phẫu thuật.
Một số nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính nhưng với cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn như: Nghiên cứu của Đào Danh Vĩnh (2012) 21 bệnh nhân với 28 động mạch chậu được can thiệp nội mạch, Tỉ lệ thành công tái thông lòng mạch là 100%, thời gian theo dõi từ 1 đến 6 tháng, 100% các trường hợp có cải thiện triệu chứng đau cách hồi và chỉ số ABI [70] Phan Quốc Hùng (2014) điều trị can thiệp cho 31 bệnh nhân tắc động mạch chậu mạn tính, thời gian theo dõi trung bình là 17,3 tháng, 01 trường hợp tử vong không rõ nguyên nhân, 4 trường hợp tắc stent, tỷ lệ bảo tồn chi là 93,5% [71].
Một số nghiên cứu có số lượng bệnh nhân tương đối lớn và thời gian theo dõi dọc khá dài, tuy nhiên các nghiên cứu này cũng chưa tập trung nghiên cứu sâu về can thiệp tầng chậu như:
Trần Đức Hùng (2016) nghiên cứu can thiệp toàn bộ các tổn thương động mạch chi dưới, trong đó có 50 tổn thương vùng chậu tỉ lệ thành công 90,1% hấy hiệu quả về lâm sàng, sau can thiệp tỷ lệ triệu chứng đau ở chi dưới (8,1%) giảm so với trước can thiệp (25,6%) (p