Thông tin tài liệu
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DIỆU LINH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS ĐỖ NHƯ HƠN LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Như Hơn người thầy hết lịng dìu dắt tơi q trình cơng tác, nghiên cứu tận tình hướng dẫn thực đề tài, giúp giải nhiều khó khăn q trình thực luận án tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Đảng uỷ, Ban giám đốc, Bệnh viện Mắt Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu thực đề tài - TS Nguyễn Thị Nhất Châu - trưởng khoa Dịch kính- võng mạc, Bệnh viện Mắt trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài - Các Thầy Cô Hội đồng thông qua đề cương chuyên đề, tiểu luận tổng quan Các Thầy cô đánh giá hội đồng cấp sở nhiệt tình dạy bảo, đóng góp nhiều ý kiến để tơi hồn thành luận án - Các anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm, động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập cơng tác - Những người bệnh giúp thực nghiên cứu cung cấp cho số liệu vơ q giá để tơi hồn thành luận án Cuối cùng, tơi xin dành tình u thương cho người thân gia đình Bố, Mẹ gái -những người bên tôi, nguồn động viên to lớn để tơi thực hồn thành luận án Tác giả luận án Nguyễn Diệu Linh LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Diệu Linh, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Đỗ Như Hơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm Người viết cam đoan NGUYỄN DIỆU LINH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE: Thuốc ức chế men chuyển Anti- VEGF: Kháng lại yếu tố phát triển nội mô mạch máu BVM: Bong võng mạc CDK: Cắt dịch kính DME: Phù hoàng điểm đái tháo đường (Diabetic Macular Edema) DCCT: Thử nghiệm kiểm soát đường huyết biến chứng (The Diabetes Control and Complications Trial) ĐNT: Đếm ngón tay ĐTĐ: Đái tháo đường ETDRS: Nghiên cứu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường sớm (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) IVB: Tiêm buồng dịch kính Bevacizumab (Intravitreal Bevacizumab) IVTA: Tiêm buồng dịch kính Triamcinolon (Intravitreal Triamcinolone Acetonide) NPDR: Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (Non Proliferative Diabetic Retinopathy) OCT: Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography) PDR: Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy) PRP: Laser quang đơng tồn võng mạc (Pan Retina Photocoagulation) VEGF: Yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor) VMĐTĐ: Võng mạc đái tháo đường XHDK: Xuất huyết dịch kính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường .3 1.1.2 Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.3 Biểu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.4 Khái quát phương pháp điều trị 1.2 THUỐC BEVACIZUMAB VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ 13 1.2.1 Cấu tạo 13 1.2.2.Dược động học .13 1.2.3 Cơ chế tác dụng .14 1.2.4 Chỉ định điều trị 14 1.2.5 Tác dụng phụ thuốc 16 1.3 PHƯƠNG PHÁP TIÊM THUỐC BEVACIZUMAB PHỐI HỢP VỚI CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 16 1.3.1 Chỉ định điều trị 16 1.3.2 Các kết nghiên cứu phương pháp điều trị phối hợp .18 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 31 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: .39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu .40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu phân nhóm 40 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 40 2.2.5 Cách thức nghiên cứu 42 2.2.6 Chỉ tiêu đánh giá 56 2.2.7 Xử lý số liệu 61 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 62 CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ .63 3.1.1 Đặc điểm toàn thân 63 3.1.2 Đặc điểm mắt 64 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 66 3.2.1 Đánh giá sau tiêm nội nhãn 66 3.2.2 Đánh giá phẫu thuật 67 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76 3.3.1 Các yếu tố toàn thân liên quan kết điều trị .76 3.3.2 Liên quan yếu tố mắt với kết điều trị 79 CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 91 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ .91 4.1.1 Đặc điểm toàn thân 91 4.1.2 Đặc điểm mắt 93 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 96 4.2.1 Đánh giá sau tiêm nội nhãn 96 4.2.2 Đánh giá phẫu thuật 99 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 122 4.3.1 Các yếu tố toàn thân liên quan đến kết điều trị 122 4.3.2 Liên quan yếu tố mắt với kết điều trị 127 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ .139 ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨUĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Kết điều trị nghiên cứu Ashraf M El- Batarny 27 Bảng 3.1: Đặc điểm chẩn đoán 64 Bảng 3.2 Chẩn đốn bong dịch kính 65 Bảng 3.3 Chất thay dịch kính .67 Bảng 3.4 Đánh giá thị lực theo nhóm thị lực vào thời điểm .70 Bảng 3.5 Đánh giá tăng thị lực sau mổ so trước điều trị theo nhóm thị lực thời điểm 72 Bảng 3.6: Kết giải phẫu 73 Bảng 3.7 Số lần phẫu thuật .75 Bảng 3.8 Liên quan yếu tố toàn thân với tăng thị lực thời điểm 24 tháng sau mổ so trước điều trị 77 Bảng 3.9 Liên quan yếu tố toàn thân với kết giải phẫu tháng 24 sau mổ .78 Bảng 3.10 Liên quan chẩn đoán với tăng thị lực tháng thứ 24 sau mổ so trước điều trị 79 Bảng 3.11 Liên quan chẩn đoán với nhóm thị lực khám lần đầu .80 Bảng 3.12 Liên quan chẩn đốn với nhóm thị lực sau tiêm 80 Bảng 3.13 Liên quan chẩn đoán nhóm thị lực thời điểm theo dõi sau mổ 81 Bảng 3.14 Liên quan chẩn đoán với kết giải phẫu tháng thứ 24 sau mổ 83 Bảng 3.15 Màng xơ mạch liên quan biến chứng mổ 83 Bảng 3.16 Liên quan biến chứng mổ với tăng thị lực sau mổ 24 tháng so trước điều trị .84 Bảng 3.17 Liên quan biến chứng mổ với nhóm thị lực sau mổ 24 tháng .84 Bảng 3.18 Liên quan biến chứng mổ với kết giải phẫu sau mổ 24 tháng .85 Bảng 3.19 Liên quan biến chứng sau mổ với tăng thị lực sau mổ 24 tháng so trước điều trị 85 Bảng 3.20 Liên quan biến chứng sau mổ với nhóm thị lực sau mổ 24 tháng 86 Bảng 3.21 Liên quan biến chứng sau mổ với kết giải phẫusau mổ 24 tháng 86 Bảng 3.22 Liên quan phù hoàng điểm sau mổ với tăng thị lực sau mổ 24 tháng so trước điều trị 87 Bảng 3.23 Liên quan tiêm bổ sung với tăng thị lực tháng 24 sau mổ so trước điều trị 87 Bảng 3.24 Liên quan tiêm bổ sung với nhóm thị lực tháng 24 sau mổ 88 Bảng 3.25 Liên quan tiêm bổ sung với kết giải phẫu tháng 24 sau mổ 88 Bảng 3.26 Liên quan phẫu thuật bổ sung với tăng thị lực tháng 24 sau mổ so trước điều trị 89 Bảng 3.27 Liên quan phẫu thuật bổ sung với nhóm thị lực tháng 24 sau mổ 89 Bảng 3.28 Liên quan phẫu thuật bổ sung với kết giải phẫu tháng 24 sau mổ 90 Bảng 4.1 Đánh giá thị lực nhóm nghiên cứu 109 Bảng 4.2 Kết giải phẫu yếu tố liên quan nhóm nghiên cứu .112 Bảng 4.3 Biến chứng cháy máu bong võng mạc theo Wayne R 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bong dịch kính sau 65 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm thể thủy tinh 66 Biểu đồ 3.3 Biến chứng phẫu thuật 68 Biểu đồ 3.4 Kết thị lực trung bình sau mổ 69 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tăng thị lực sau mổ .71 Biểu đồ 3.6 Đánh giá chung kết điều trị .75 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Màng xơ mạch co kéo gây bong võng mạc .20 Hình 2.1: Các dụng cụ cắt dịch kính 41 Hình 2.2: Phân loại xuất huyết dịch kính 44 Hình 2.3 Kĩ thuật " tách lớp" màng xơ mạch 51 Hình 2.4 Kĩ thuật " phân đoạn" màng xơ mạch .51 Hình 2.5 Kĩ thuật " tách lớp toàn bộ" màng xơ mạch 52 Giác mạc Tiền phòng Mống mắt Đồng tử Thể thủy tinh Dịch kính: Xuất huyết dịch kính: Độ 0: Khơng XHDK Soi rõ chi tiết ĐM Độ 1: XHDK nhẹ Có thể soi đáy mắt Độ 2: XHDK trung bình Chỉ soi đĩa thị Độ 3: XHDK nặng Không soi đáy mắt Đáy mắt: Vi phình mạch: Có/Khơng ? cung phần tư võng mạc ( Xuất huyết võng mạc: Có/Khơng Xuất huyết trước võng mạc: ( Có/Khơng Xuất tiết bơng: Có/Khơng ( Xuất tiết cứng: Có/Khơng ( /IV) ( /IV) /IV) /IV) Bất thường tĩnh mạch võng mạc: Có/Khơng Bất thường vi mạch võng mạc: ( Có/Khơng Phù hồng điểm: Có/Khơng Tân mạch: Có/Khơng Vị trí tân mạch: trước gai/trước võng mạc/cả Kích thước: 3 đường kính đĩa thị (< 3D), 6D Có hình ảnh tắc mạch kèm theo khơng: Có/Khơng Phú hồng điểm: Có/Khơng OCT: phù hồng điểm: Có/Khơng Siêu âm: Vẩn đục dịch kính: Có/Khơng Tổ chức liên kết: Có/Khơng Chẩn đốn: Điều trị: Màng tăng sinh: Có/Khơng Bong võng mạc: Có/Khơng KẾT QUẢ SAU TIÊM Sau tiêm ngày trước mở Thị lực Nhãn áp Tiền phịng, góc Thể thủy tinh XHDK Xơ mạch huỳnh quang Siêu âm OCT Tắc tĩnh mạch Phù hoàng điểm TRONG MỔ - Thời gian - Chảy máu mổ: + Không + Nhẹ: - Số lần: cầm tự nhiên: + Vừa: số lần: điện đồng: + Nặng: số lần cục máu đơng: nâng chai dịch: Bong dịch kính sau: + Độ 0: chưa bong +Độ 1: dính dọc theo vùng cung mạch thái dương + Độ 2: CỊn dính đĩa thị + Độ 3: Bong hoàn toàn - Màng xơ mạc Tân mạch: Có/Khơng Vị trí tân mạch: trước gai/ trước võng mạc/ Kích thước: 3D, vết rách khí nở thất bại Thị lực Trước điều trị Sau điều trị: tuần tháng tháng 12 tháng tháng năm tháng năm Kết giải phẫu1 thành công thất bại tuần tháng tháng 12 tháng tháng năm tháng Biến chứng sau phẫu thuật tuần: dầu silicon Viêm nặng 2.XHDK tái phát Tân mạch mống mắt BVM Khơng biến chứng Phù hồng điểm GL tân mạch Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát Khơng biến chứng BVM Phù hồng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát Không biến chứng BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật tháng: Viêm nặng 2.XHDK tái phát Không biến chứng BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật 1năm: Viêm nặng 2.XHDK tái phát Không biến chứng BVM Phù hoàng điểm GL tân mạch Tân mạch mống mắt Biến chứng khác Biến chứng sau phẫu thuật >1 năm: Viêm nặng 2.XHDK tái phát Không biến chứng BVM Phù hoàng điểm Biến chứng khác GL tân mạch Tân mạch mống mắt THEO DÕI BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm Ngày Thị lực Nhãn áp Đáy mắt OCT Chụp HQ Siêu âm 1-19,21-40,42,43,45-50,53-64,67,70,72-74,76- DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU Ngày ST vào viện viện BA201200786 25/04/201 27/04/201 2 BA201200786 25/07/201 30/07/201 2 BA201201388 04/07/201 20/07/201 2 29/08/201 05/09/201 2 26/09/201 04/10/201 BA201202181 2 01/04/201 10/04/201 3 BA201202247 03/10/201 09/10/201 2 BA201202247 16/10/201 25/10/201 2 BA201202342 15/10/201 18/10/201 2 BA201202342 06/11/201 12/11/201 2 BA201201388 Mắt Giớ i mổ i Phan Thị Quỳnh T 29 MP Nữ Phan Thị Quỳnh T 29 MT Nữ An Thanh P 70 MP Nam An Thanh P 70 MT Nam Nguyễn Kim T 56 MP Nam Nguyễn Danh H 58 MT Nam Nguyễn Danh H 58 MP Nam Lê Minh T 45 MT Nam Lê Minh T 45 MP Nam Tên Số hồ sơ T Tuổ Ngày 24/12/201 26/12/201 2 09/04/201 18/04/201 3 24/02/201 07/03/201 4 11/4/2014 17/04/201 10 11 12 13 14 BA201202744 28/11/201 03/12/201 2 BA201202859 12/12/201 28/12/201 2 BA201300001 02/01/201 07/01/201 3 BA201300001 23/01/201 04/02/201 3 BA201300163 25/01/201 08/02/201 3 30/01/201 06/02/201 3 27/02/201 05/03/201 3 13/03/201 29/03/201 3 07/03/201 01/04/201 3 12/05/201 15/05/201 4 15 BA201301849 16 BA2013003061 17 BA2013004354 18 BA2013003763 19 BA2013003763 Nguyễn Danh T 50 MP Nam Trần Thị H 72 MP Nữ Nguyễn Văn H 64 MP Nam Nguyễn Văn H 64 MT Nam Phu V 47 MP Nam Nguyễn Thị M 55 MP Nữ Nguyễn Thị L 54 MT Nữ Nguyễn Văn Đ 48 MT Nam Trương Văn L 53 MP Nam Trương Văn L 53 MT Nam 20 21 16/03/201 13/03/201 26/03/201 3 24/05/201 03/06/201 BA2013004290 BA2013012654 22 BA2013015654 23 BA2013015687 24 BA2013016536 25 BA2013016903 26 BA2013017457 27 BA2013016062 28 11/03/201 BA2013016062 3 30/09/201 07/10/201 3 10/06/201 18/06/201 3 24/06/201 28/06/201 3 16/07/201 26/07/201 3 08/07/201 15/07/201 3 08/07/201 15/07/201 3 15/07/201 19/07/201 3 17/07/201 22/07/201 3 22/07/201 01/08/201 3 11/07/201 17/07/201 3 06/08/201 16/08/201 3 Đinh Thị H 62 MT Nữ Nguyễn Văn C 60 MP Nam Bùi Văn N 53 MP Nam Nguyễn Thị K 62 MT Nữ Nguyễn Quang M 58 MP Nam Lê Thị T 73 MP Nữ Dương Thị B 68 MP Nữ Trần Ngọc T 53 MP Nam Trần Ngọc T 53 MT Nam 29 30 BA2013019655 BA2013012901 31 BA2013022953 32 BA2013025634 33 BA2013025634 34 BA2013029047 35 BA2013029047 36 37 BA2013030593 BA2013030593 38 BA2013019160 39 BA2013019160 40 BA2012029489 41 BA2013009867 42 BA2013019243 09/08/201 16/08/201 3 05/12/201 24/12/201 3 30/12/201 20/01/201 12/06/201 17/06/201 3 03/09/201 16/09/201 3 16/09/201 23/09/201 16/10/201 28/10/201 18/11/201 27/11/201 16/12/201 18/09/201 04/10/201 16/12/201 05/08/201 13/01/201 24/12/201 08/05/201 30/12/201 08/08/201 16/01/201 03/01/201 13/05/201 06/08/201 18/10/201 1/11/2013 17/12/201 06/12/201 20/12/201 23/08/201 Bùi Thuần P 52 MT Nam Đại Thị D 68 MT Nữ Nguyễn Mạnh X 55 MT Nam Nguyễn Đình T 53 MP Nam Nguyễn Đình T 53 MT Nam Phạm Viết L 55 MP Nam Phạm Viết L 55 MT Nam Nguyễn Thị H Nguyễn Thị H Phạm Thị D 53 53 56 MP MT MT Nữ Nữ Nữ Phạm Thị D 56 MP Nữ Nguyễn Thị Kim C 59 MP Nữ Hồng Đình P 77 MT Nam Nguyễn Thị Q 63 MP Nữ 43 BA2010012749 05/08/201 15/08/201 04/08/201 14/08/201 03/06/201 25/11/201 12/08/201 28/08/201 12/06/201 04/12/201 10/04/201 16/03/201 06/01/201 25/06/201 02/07/201 14/07/201 10/03/201 24/04/201 18/03/201 14/01/201 01/07/201 08/07/201 17/07/201 14/03/201 21/04/201 09/05/201 04/06/201 19/06/201 4 02/06/201 10/06/201 4 Đỗ Thị C 60 MT Nữ Vũ Văn H 65 MP Nam Quách Thị T 55 MT Nữ Nguyễn Đình T 65 MP Nam Nguyễn Văn L 65 MP Nam Nguyễn Văn L 65 MT Nam Tôn Văn K 57 MT Nam Phan Ngọc T 64 MP Nam Phan Ngọc T 64 MT Nam Phạm Văn C 62 MP Nam Nguyễn Thị Đ 59 MT Nữ 44 BA2014007255 45 BA2014000383 46 BA2014014837 47 BA2014015589 48 BA2014015589 49 BA2014004362 50 BA2014008220 51 BA2014008220 52 BA2014012426 53 BA2014012091 54 BA2014010767 19/05/201 02/06/201 Vũ Thị H 54 MP Nữ 55 BA2014010767 4 Vũ Thị H 54 MT Nữ 56 BA2014017394 Phan Thị T 61 MP Nữ 57 BA2014017394 Phan Thị T 61 MT Nữ 16/07/201 16/07/201 4 58 BA2014020788 59 BA2014020568 60 BA2014021630 61 BA2014022470 62 BA2014020565 63 BA2014030273 30/07/201 15/08/201 4 13/08/201 19/08/201 4 11/08/201 15/08/201 4 20/08/201 25/08/201 4 27/08/201 06/09/201 4 11/08/201 18/08/201 4 17/11/201 25/11/201 4 22/09/201 07/10/201 64 BA2014024969 65 BA2012020889 66 BA2008003786 67 BA2013028502 68 BA2013028502 Bùi Thiện Ứ 55 MT Nam 65 MP Nữ Nguyễn Văn D 56 MT Nam Chu Tiến V 44 MT Nam Lê Văn N 59 MT Nam Trần Ngọc H 55 MP Nam Vũ Thị T 57 MT Nữ Ngô Quang H 50 MP Nam Nguyễn Thị B 63 MP Nữ Đào Thị T 56 MP Nữ Đào Thị T 56 MT Nữ Nguyễn Thị Minh H 09/05/201 11/05/201 6 08/08/201 12/08/201 6 17/09/201 24/09/201 2 17/06/201 25/06/201 3 20/11/201 25/11/201 3 09/12/201 24/12/201 3 Hà Nội, ngày tháng năm 2019 XÁC NHẬN CỦA THẤY HƯỚNG DẪN XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN MẮT TW
Ngày đăng: 03/06/2023, 10:36
Xem thêm:
