Luận án tiến sĩ y học các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết luận án trung thực chưa tác giả khác công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả ĐỖ HỒNG HẢI MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình, đối chiếu Anh- Việt Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nghiên cứu u màng não mặt sau xương đá 1.2 Giải phẫu học vùng góc cầu tiểu não 1.3 Sinh lý bệnh u màng não 18 1.4 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học u màng não mặt sau xương đá 19 1.5 Giải phẫu bệnh u màng não 24 1.6 Điều trị u màng não mặt sau xương đá 26 1.7 Theo dõi sau phẫu thuật tái phát u 29 1.8 Tổng quan địa điểm thu thập số liệu 30 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 32 2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.6 Biến số nghiên cứu 33 2.7 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 45 2.8 Phân tích số liệu 58 2.9 Y đức 59 Chương 3: Kết nghiên cứu 60 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 60 3.2 Kết phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá 68 3.3 Mô tả yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá 74 Chương 4: Bàn luận 85 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 85 4.2 Kết phẫu thuât u màng não mặt sau xương đá 92 4.3 Mô tả yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá 109 Kết luận 124 Kiến nghị 126 Danh mục công trình liên quan Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết nguyên CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DNT Dịch não tủy ĐM Động mạch ĐMĐS Động mạch đốt sống ĐMNS Động mạch não sau ĐMTNSD Động mach tiểu não sau ĐMTNST Động mạch tiểu não sau ĐMTNT Động mạch tiểu não GCTN Góc cầu tiểu não HC Hội chứng KQPT Kết phẫu thuật OTT Ống tai PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TC Triệu chứng TG Thời gian TK Thần kinh TK-MM Thần kinh – mạch máu UMN U màng não UMNMSXĐ U màng não mặt sau xương đá XH Xuất huyết DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số cách thức thu thập 39 Bảng 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 60 Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng 61 Bảng 3.3: Đặc điểm UMNMSXĐ cộng hưởng từ 62 Bảng 3.4: Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật 65 Bảng 3.5: Liên quan u TK-MM ghi nhận lúc PT 66 Bảng 3.6: Mức độ lấy u vị trí chừa lại u 67 Bảng 3.7: GOS thời điểm xuất viện, tháng 12 tháng 68 Bảng 3.8: Biến chứng sau mổ 69 Bảng 3.9: CLVT thời điểm sau mổ 71 Bảng 3.10: Dấu hiệu TKKT sau mổ tháng 12 tháng 71 Bảng 3.11: Giải phẫu bệnh 73 Bảng 3.12: GOS đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 74 Bảng 3.13: Đặc điểm khối u 76 Bảng 3.14: Triệu chứng TK V sau mổ theo vị trí kích thước u 79 Bảng 3.15: Phân tích liệt VII sau mổ theo tình trạng liệt VII trước mổ, xâm lấn OTT kích thước u 80 Bảng 3.16: Phân tích thính lực sau mổ theo tình trạng thính lực trước mổ, xâm lấn OTT kích thước u 82 Bảng 3.17: Phân tích triệu chứng ù tai sau mổ so với trước mổ, xâm lấn OTT, vị trí kích thước u 83 Bảng 3.18: Phân tích triệu chứng liệt IX, X sau mổ theo kích thước u xâm lấn lỗ cảnh 84 Bảng 4.1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu so sánh với tác giả khác 86 Bảng 4.2: Triệu chứng 87 Bảng 4.3: Triệu chứng thực thể 88 Bảng 4.4: Kích thước u so sánh với tác giả khác 89 Bảng 4.5: Hướng đẩy TK sọ so sánh với tác giả Nakamura 96 Bảng 4.6: Kết phẫu thuật UMNMSXĐ so sánh với tác giả khác 104 Bảng 4.7: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh tác giả khác 105 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giới hạn vùng góc cầu tiểu não Hình 1.2: Phức hợp mạch máu - TK trên, Hình 1.3: Vi phẫu TK V Hình 1.4: Phân đoạn ĐMNS 10 Hình 1.5: Phân đoạn ĐMTNT 11 Hình 1.6: Phân đoạn ĐMTNTD 12 Hình 1.7: Vi phẫu GCTN 12 Hình 1.8: Phức hợp thần kinh mạch máu 15 Hình 1.9: Phân đoạn ĐMTNSD 16 Hình 1.10: Vi phẫu GCTN bên trái 17 Hình 1.11: UMNMSXĐ CHT xung T1 22 Hình 1.12: UMNMSXĐ CHT xung T2 23 Hình 1.13: Lưu đồ điều trị UMNMSXĐ 31 Hình 2.1: Tư bệnh nhân 50 Hình 2.2: Đường rạch da mốc giải phẫu 51 Hình 2.3: Xác định điểm asterion 52 Hình 2.4: Mở màng cứng treo màng cứng vào cân 52 Hình 2.5: Giảm khối hút kềm gắp u 53 Hình 2.6: Xác định TK sọ 54 Hình 2.7: Các TK sọ phẫu tích khỏi u 54 Hình 2.8: Cấu trúc TK mạch máu sau lấy trọn u 56 Hình 4.1: Phân biệt UMN mặt dốc–xương đá UMNMSXĐ trước OTT 94 Hình 4.2: A: UMNMSXĐ sau OTT 98 Hình 4.3: A: UMNMSXĐ trước OTT 99 Hình 4.4: UMNMSXĐ OTT 100 Hình 4.5: UMNMSXĐ OTT 101 Hình 4.6: UMNMSXĐ phát triển vào OTT 103 Hình 4.7: UMNMSXĐ vị trí OTT 113 Hình 4.8: UMNMSXĐ trước OTT 114 Hình 4.9: Ghi nhận lúc phẫu thuật 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng 61 Biểu đồ 3.2: GOS thời điểm xuất viện, tháng 12 tháng 68 Biểu đồ 4.1: Triệu chứng thực thể so sánh với tác giả khác 88 Biểu đồ 4.2: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh với tác giả khác 106 xii 89 Shapiro WR, Hiesiger EM, Cooney GA, Basler GA, Lipschutz LE, Posner JB (1990), “Temporal effects of dexamethasone on bloodto-brain and blood-totumor transport of 14C alpha- aminoisobutyric acid in rat C6 glioma”, J Neurooncol, (3), pp 197–204 90 Soichi Oya (2011), “The natural history of intracranial meningiomas”, J Neurosurg, 114, pp 1250–1256 91 Stafford SLPB, Foote RL et al (2001), “Meningioma radiosurgery: tumor control, outcomes, and complications among 190 consecutive patients”, Neurosurgery, 49, pp 1029–1038 92 Stephen T Magill (2018), “Meningioma of the petrous face: classification, clinical symtoms and surgical outcomes”, World Neurosurgery, 114, pp 1266-1274 93 Sykopetrites Vittoria (2020), “Meningiomas of the Internal Auditory Canal”, Laryngoscope, pp 1–7 94 Thomas NW, King TT (1996), “Meningiomas of the cerebellopontine angle A report of 41 cases”, Br J Neurosurg, 10 (1), pp 59–68 95 Vanitha Rajagopalan (2019), “Effect of Intraoperative Blood Loss on Perioperative Complications and Neurological Outcome in Adult Patients Undergoing Elective Brain Tumor Surgery”, J Neurosci Rural Pract, 10 (4), pp 631–640 96 Voss NF, Vrionis FD, Heilman CB, Robertson JH (2000), “Meningiomas of the cerebellopontine angle”, Surg Neurol, 53, pp 439–446 97 WM Drake, AB Grossman, RK Hutson (2005), “Effect of treatment with pegvisomant on meningioma growth in vivo”, Eur J Endocrinol, 152 (1), pp 161–162 xiii 98 Xiaosheng He (2017), Surgical Management and Outcome Experience of 53 Cerebellopontine Angle Meningiomas, Cureus (8), pp e1538 99 Yao YT (1994), “Clinicopathologic analysis of 615 cases of meningioma with special reference to recurrence”, J Formos Med Assoc, 93, pp 145–152 100 Yasargil MG, Mortara RW, Curcic M (1980), “Meningiomas of the basal posterior cranial fossa”, Adv Tech Stand Neurosurg, 7, pp 1–115 101 Zhe Bao Wu, Chun Jiang Yu (2005), “Posterior petrous meningiomas: 82 cases”, J Neurosurg, 102, pp 284–289 xiv PHỤ LỤC BẢNG CÂU THU THẬP SỐ LIỆU UMNMSXĐ Hành chánh Họ tên : Năm sinh : Giới tính : Số hồ sơ : Số ĐT : Địa : Bệnh sử Lý nhập viện: Thời gian biểu triệu chứng Triệu chứng Có Khơng Đau đầu Nơn ói Mờ mắt Loạng choạng Chóng mặt Đau dây V Lé Ù tai Giảm thính lực Liệt mặt Yếu nửa người MRI: ➢ Vị trí u: Trước ống tai Sau ống tai Sau ống tai Dưới ống tai Trong ống tai xv ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Kích thước: Hình dạng: nhiều thùy/ nấm Dural tail: có/ khơng Xâm lấn ống tai trong: có/ khơng Xâm lấn lỗ cảnh: có/ khơng Chèn tiểu não: có/ khơng Chèn thân não: có/ khơng Phù thân não: có/ khơng Phù tiểu não: có/ khơng Dãn não thất: có/ khơng Cịn màng nhện: có/ khơng Tăng sinh xương: có/ khơng Bao quanh động mạch lớn: có/ khơng Protocol phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: Phù não lúc xẻ màng cứng: có/ khơng Phá bể lớn: có/ khơng Vị trí u Trước ống tai Sau ống tai Sau ống tai Dưới ống tai Trong ống tai ➢ Hướng dây thần kinh sọ bị xô lệch: V VI VII VIII IX, X, XI Không đẩy thần kính sọ ➢ Mức độ lấy u Trọn u Gần trọn Bán phần Sinh thiết ➢ Chừa lại u: Trong ống tai Lỗ cảnh Hố Meckel Dính mạch máu xvi Dính thân não ➢ Máu mổ Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm D ➢ Tổn thương thần kinh sọ V VI VII VIII IX, X, XI Lâm sàng sau mổ ➢ Glasgow ➢ Biến chứng: V VI VII, độ 2, 3, 4, 5, VIII IX, X, XI Không tổn thương thần kinh sọ Yếu nửa người Hội chứng tiểu não Ù tai Viêm màng não Dò dịch não tủy Viêm phổi Dẫn lưu não thất màng bụng CT sau mổ Máu tụ não Dập phù não Dãn não thất Giải phẫu bệnh: độ I , II, III Lúc xuất viện ➢ GOS V VI VII, độ 2, 3, 4, 5, VIII IX, X, XI Khơng tổn thương thần kính sọ Yếu nửa người Hội chứng tiểu não Sau tháng: xvii ➢ GOS V VI VII, độ 2, 3, 4, 5, VIII IX, X, XI Không tổn thương thần kính sọ Yếu nửa người Hội chứng tiểu não Ù tai ➢ MRI/ CTscan Hết u Còn u Kich thước ➢ Xạ phẫu gamma knife Sau 12 tháng: ➢ GOS V VI VII, độ 2, 3, 4, 5, VIII IX, X, XI Không tổn thương thần kính sọ Yếu nửa người Hội chứng tiểu não Ù tai ➢ MRI/ CTscan Hết u Kích thước Cịn u xviii VĂN BẢN ĐỒNG Ý THAM GIA Tên đề tài nghiên cứu: “Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá” Xin chào cô chú, anh chị Chúng tơi nhóm nghiên cứu đến từ Đại Học Y Dược TP HCM Hiện thực đề tài nghiên cứu khoa học tìm hiểu Các yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá Nghiên cứu hoàn tồn khơng ảnh hưởng đến phác đồ điều trị bác sĩ hay thái độ nhân viên y tế cô chú, anh chị Kết nghiên cứu góp phần đưa thơng tin, đề xuất có ý nghĩa nhằm cải thiện khả chăm sóc, tiên lượng điều trị góp phần cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá Những thông tin cô chú, anh chị cung cấp cho quan trọng đề tài nghiên cứu Chúng cam đoan, tất thông tin cô chú, anh chị cung cấp giữ bí mật hồn tồn sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học Việc tham gia vào nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, chú, anh chị có quyền khơng cung cấp thơng tin trước câu hỏi mà cô chú, anh chị không muốn trả lời Tuy nhiên, để đạt trọn vẹn thành công nghiên cứu, hy vọng cô chú, anh chị trả lời tích cực đầy đủ câu hỏi Mọi thắc mắc xin liên hệ nghiên cứu viên Đỗ Hồng Hải Số điện thoại: 0989003214 Email:dohonghai@ump.edu.vn Xin chân thành cảm ơn! xix Nếu cô chú, anh chị đồng ý tham gia nghiên cứu, vui lịng kí tên đánh dấu X vào trống  Chữ kí người tham gia (chỉ cần ký, không cần ghi rõ họ tên) xx BỆNH ÁN MINH HỌA Hành Họ tên: Nguyễn Thị Tuyết H Tuổi 40 Nhập viện: 8/7/2017 Lý nhập viện: đau đầu Bệnh sử: tháng người bệnh đau đầu âm ỉ vùng gáy, khơng kèm nơn ói, kèm ù tai, không nuốt sặc, điều trị nội khoa không giảm nên khám nhập viện Triệu chứng lâm sàng • Người bệnh tỉnh, than đau đầu ù tai trỏi ã Yu nh ẵ ngi trỏi ã Khụng lit vận nhãn • Khơng giảm cảm giác mặt • Khơng liệt TK VII • Khơng liệt TK sọ thấp • Không hội chứng tiểu não Cận lâm sàng CHT sọ não có chất tương phản từ: khối chốn chỗ vùng góc cầu tiểu não bên trái, kích thước: 3,5 x 3,5 x cm, có gốc bám mặt sau xương đá,vị trí gốc bám OTT, đẩy phức hợp VII, VIII xuống dưới, chèn ép biến dạng não tiểu não, cầu não, cuống tiểu não não thất IV kèm phù não xung quanh, gây dãn nhẹ hệ thống não thất lều xxi Hình 1: CHT xung T1 có chất tương phản từ: u gốc bám mặt sau xương đá, OTT, bờ đều, bắt tương phản từ mạnh, đồng nhất, chèn ép biến dạng cầu não, cuống não não thất IV Hình 2: CHT xung T2: tín hiệu khơng đồng nhất, phù cầu não, cuống não, tiểu não, lớp dịch não tủy u nhu mơ não xxii Hình 3: CHT xung T1 có tiêm tương phản từ: cực u có dạng nhiều thùy, chèn ép làm biến dạng cuống đại não Hình 4: CHT xung T1 có tiêm tương phản từ: ý động mạch tiểu não bị đẩy lên cực u xxiii Hình 5: CHT xung T1 có tiêm tương phản từ: cực u phát triển đến sát lỗ cảnh, tiếp xúc với động mạch đốt sống động mạch tiểu não sau Chẩn đoán: UMN mặt sau xương đá bên trái ống tai Phẫu thuật: Người bệnh phẫu thuật lấy trọn u qua đường mổ chẩm sau xoang xích ma bên trái Ghi nhận lúc phẫu thuật: não phù ít, mật độ u chắc, chảy máu ít, gốc bám vào mặt sau xương đá OTT, đẩy TK VII, VIII xuống trước, không thành phần phát triển vào OTT, tiếp xúc TK IX, X, XI, không phát triển lỗ tĩnh mạch cảnh, không tiếp xúc với ĐM đốt sống ĐM tiểu não sau Lấy u phần kéo CUSA đến trọn u, bảo tồn cấu trúc TK mạch máu Máu 50 ml xxiv Tình trạng sau mổ: • Người bệnh tỉnh, tiếp xỳc tt ã Yu nh ẵ ngi trỏi nh trc mổ • Khơng liệt VII • Giảm ù tai • Khơng liệt TK IX, X, XI • Khơng hội chứng tiểu não • Xuất viện tình trạng GOS CLVT kiểm tra sau mổ: Hình 6: CLVT: khơng máu tụ hố mổ, không máu tụ nhu mô não, phù tiểu não cầu não xxv Hình 7: não thất không dãn thêm so với trước phẫu thuật Hình 8: CHT xung T1 có tiêm tương phản từ sau năm: không ghi nhận u xxvi Hình 9: CHT xung T2: khuyết nhu mơ não, khơng ghi nhận nhồi máu não, não thất IV kích thước bình thường 10 Giải phẫu bệnh: UMN dạng thượng mô độ I 11 Lâm sàng sau năm: người bệnh cải thiện hoàn toàn triệu chứng