Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.Nghiên cứu đột biến gen G6PD ở một số dân tộc miền Bắc Việt Nam.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ THỊ THẢO NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN G6PD Ở MỘT SỐ DÂN TỘC MIỀN BẮC VIỆT NAM Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 Luận án đƣợc hoàn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Vân Khánh Phản biện 1: PGS.TS Phan Quốc Hoàn Phản biện 2: PGS.TS Bùi Thị Mai An Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hà Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường Tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: … … ngày … tháng …… năm 2023 Có thể tìm thấy Luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Ngo Thi Thao, Tran Huy Thinh, Ta Thanh Dat et al Molecular Characterization and Genotype-Phenotype Correlation of G6PD Mutations in Five Ethnicities of Northern Vietnam Hindawi Anemia, Volume 2022, Article ID 2653089, https:// doi.org/ 10 1155/ 2022/2653089 Trần Huy Thịnh, Ngô Thị Thảo, Trần Vân Khánh Phát đột biến gen G6PD bệnh nhân dân tộc Thái thiếu hụt enzyme G6PD, Tạp chí Nghiên cứu y học- Trường ĐHYHN2022 số 7, tập 155: 8-13 Ngô Thị Thảo, Trần Vân Khánh Nghiên cứu đột biến gen G6PD bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD Tạp chí Sinh lý học Việt Nam, số 2- tháng 6/2021, tập 25: 55-66 Ngô Thị Thảo, Trần Vân Khánh Nghiên cứu đột biến gen thiếu enzyme G6PD số gia đình miền Bắc Việt Nam Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 11- Số đặc biệt năm 2020, tập 496: 762-770 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột biến gen trẻ thiếu hụt G6PD đến khám viện Nhi trung ương Tạp chí Y học Việt Nam/ Tháng 5- Số đặc biệt năm 2018, tập 467: 601-608 ĐẶT VẤN ĐỀ Glucose phosphatase dehydrogenase (G6PD) enzyme xúc tác trình chuyển đổi G6P đường Pentose, đồng thời khử NADP thành NADP dạng xúc tác (NADP+), cần thiết cho tổng hợp glutathione (GSH), loại enzyme quan trọng bảo vệ tế bào hồng cầu (HC) khỏi gốc oxy Thiếu hụt G6PD bệnh lý enzyme phổ biến người có gánh nặng dịch tễ học lớn toàn giới Phần lớn bệnh nhân với biến thể G6PD khơng có triệu chứng lâm sàng suốt đời họ ngoại trừ, số người bị rối loạn bị tan máu tiếp xúc với chất oxy hoá ăn phải đậu fava sử dụng thuốc oxy hóa, Đặc biệt trẻ sơ sinh, thiếu enzyme G6PD liên quan đến tăng nguy mắc bệnh vàng da sơ sinh bệnh não tăng bilirubin Việc quản lý hiệu thiếu hụt G6PD ngăn chặn tan máu cách tránh tác nhân oxy hóa ngoại sinh nên địi hỏi bệnh nhân cần nhận thức tình trạng thiếu hụt enzyme Thiếu G6PD bệnh di truyền nhiễm sắc thể (NST) giới tính X với nam giới bị dị hợp tử, cịn lại nữ giới dị hợp tử đồng hợp tử Các đột biến phân bố khắp gen G6PD dẫn đến thay axit amin sau biến thể protein với mức độ hoạt động enzyme Khoảng 217 biến thể di truyền gen G6PD báo cáo, phần lớn số đột biến sai lệch với thay bazơ WHO phân loại thành năm loại dựa hoạt tính enzym cịn lại biểu lâm sàng Tỷ lệ mắc bệnh phân bố loại biến thể G6PD có liên quan đến vị trí địa lý cụ thể nhóm dân tộc khác nhau, gặp nhiều lưu hành bệnh sốt rét Địa Trung Hải, Trung Đông, Châu Phi Châu Á Tại Châu Á, có Việt Nam tỷ lệ khoảng 2-31% tùy theo dân tộc khu vực Có loại đột biến xác định dân số Việt Nam khác khu vực dân tộc Nhưng nghiên cứu bao gồm số lượng bị giới hạn mặt địa lý Thông tin liên quan đến đặc điểm phân tử G6PD Việt Nam rời rạc Rất khảo sát dịch tễ học phân tử tồn quốc tình trạng thiếu enzyme G6PD mối tương quan đột biến G6PD cụ thể kiểu hình hoạt động G6PD báo cáo Nhằm củng cố thêm chẩn đốn xác bệnh đặc biệt trường hợp nữ dị hợp tử đóng góp vào sở liệu nghiên cứu bệnh thiếu enzyme G6PD Việt Nam nhóm dân tộc khác nhau, giúp cho chẩn đoán người lành mang bệnh, tư vấn di truyền trước sinh nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh, giảm hậu cho gia đình bệnh nhân xã hội, đề tài “Nghiên cứu đột biến gen G6PD số dân tộc miền Bắc Việt Nam”với mục tiêu: Xác định đột biến gen G6PD bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD thuộc số dân tộc miền Bắc Việt Nam kỹ thuật giải trình tự gen Phân tích đột biến gen G6PD số gia đình bệnh nhi thiếu hụt nhóm nghiên cứu ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Là nghiên cứu có cỡ mẫu tương đối lớn: 350 trẻ chẩn đoán thiếu enzyme G6PD 127 người thân 25 gia đình trẻ chẩn đốn có đột biến gen G6PD, tiến hành sở có chất lượng chun mơn hàng đầu Việt Nam Luận án có bố cục trình bày đầy đủ, nội dung hợp lý, đặc biệt Việt Nam phổ đột biến, đặc điểm phân tử G6PD khu vực miền Bắc Việt Nam mối tương quan đột biến G6PD cụ thể kiểu hình hoạt động gen Từ đó, nhằm củng cố thêm chẩn đốn xác bệnh đặc biệt trường hợp nữ dị hợp tử đóng góp vào sở liệu bệnh thiếu enzyme G6PD Việt Nam nhóm dân tộc khác nhau, giúp cho chẩn đoán người lành mang bệnh, tư vấn di truyền trước sinh nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh, giảm hậu cho gia đình bệnh nhân xã hội, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng Mục tiêu Xác định dạng đột biến gen bệnh nhân thiếu enzyme thuộc số dân tộc miền Bắc Việt Nam - Xác định 339/350 trường hợp thiếu hụt enzyme G6PD mang đột biến 13 exon gen G6PD - Xác định 14 đột biến gen G6PD, đột biến điểm: loại lớp II (82,7%) loại lớp III (17,3%), khơng có lớp I, IV; Bao gồm: G6PD Viangchan (24,43%), G6PD Kaipping (20,74%), G6PD Canton (17,9%) G6PD Union (14,77%), G6PD Gaohe (7,39%), G6PD Chinese-5 (4,26%), G6PD Quing Yan (3,69%), G6PD Orissa (1,14%) G6PD Valladolid (0,57%), G6PD NanKang, G6PD Địa Trung Hải G6PD Taiwan2 chiếm 0,29% Có loại lần xuất Việt Nam G6PD Orissa, G6PD Valladolid, G6PD NanKang, G6PD Comibra Shunde G6PD Taiwan2; 89 trường hợp dạng đột biến đa hình Silent dạng kết hợp với đột biến khác; trường hợp có đồng thời đột biến G6PD Canton Kaiping Mục tiêu Phân tích đột biến gen G6PD số gia đình bệnh nhi Từ 25 gia đình 25 trẻ, 127 người, phát hiện: - 71 trường hợp có thiếu enzyme (88,7%) 63/71 trường hợp có đột biến gen hệ; - 18 nam giới mang alen (hemizygous), 43 nữ dị hợp tử (heterozygous) nữ đồng hợp tử (homozygous) - 12/25 gia đình di truyền bệnh từ bà ngoại cho gái, 10/25 gia đình ơng ngoại cho gái, 02 gia đình ông bà ngoại cho gái 1/25 bà nội truyền cho bố Sự di truyền dạng đột biến gen G6PD tuân theo quy luật di truyền Mendel CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 130 trang, gồm: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết nghiên cứu (28 trang), bàn luận (44 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang) Luận án có 21 bảng, sơ đồ, biểu đồ, 37 mục hình ảnh, 173 tài liệu tham khảo, 23 tiếng Việt 150 tiếng Anh CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan enzyme G6PD 1.1.1 Đặc điểm cấu trúc enzyme G6PD G6PD có hai đặc tính khơng đồng chuyển dạng phân tử Điểm đặc biệt G6PD nhiều dạng khác monomer, dimer, trimer, tetramer, hexamer chúng chuyển dạng lẫn invitro Cấu trúc enzyme định pH môi trường NADP+ gắn với enzyme vừa phức hợp cấu trúc ổn định G6PD nhờ việc ngăn cản chuyển dạng enzyme từ dimer thành monomer không hoạt động, vừa chất phản ứng, chất cộng tác enzyme G6PD Trên dimer có hai vị trí gắn NADP+, vị trí gắn NADP chức năng, NADP gắn chặt chẽ cần thiết để trì cấu trúc oligo hoạt động enzyme Tính đồng trình tự acid amin thay đổi tùy theo vùng Vùng có tính đồng cao cho vùng có chức quan trọng, người, vùng thuộc acid amin 188291 (Hình 1.1) Hình 1.1 Cấu trúc tinh thể enzyme G6PD 1.1.2 Chức enzyme G6PD G6PD enzyme oxy hóa khử, có chức xúc tác phản ứng đường Pentose phosphate (PPP) Con đường nguồn gốc chủ yếu cung cấp NADPH, đồng thời cung cấp ribose 5phosphat sử dụng cho trình tổng hợp acid nucleic NADPH coenzyme khử, cần cho phản ứng nhiều đường sinh tổng hợp khác liên quan mật thiết với chuỗi phản ứng để bảo vệ tế bào thể NADPH hoạt động thông qua phản ứng chuyển GSSG thành GSH với tham gia enzyme glutathione reductase GSH tạo thành ngăn cản trình peroxide tế bào, trực tiếp bảo vệ tế bào khỏi tác nhân oxy hóa 1.2 Bệnh thiếu enzyme G6PD 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng sinh lý bệnh Theo biểu lâm sàng, thiếu hụt G6PD chia thành ba nhóm: Tan máu sơ sinh, thiếu máu tan máu thiếu máu mạn tính Thiếu máu tan máu cấp tính biểu phổ biến hay gặp thiếu hụt G6PD, hầu hết HC bị vỡ tượng oxy hoá thức ăn thuốc tượng nhiễm trùng 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng xét nghiệm xác định chẩn đoán Với việc xác định kiểu hình, có nhiều phương pháp xét nghiệm phát thiếu G6PD, định tính, bán định lượng định lượng Các phương pháp định tính phổ biến là: xét nghiệm phát quang bán định lượng tạo vòng Formazan Hiện phương pháp định lượng đo quang phổ tiêu chuẩn vàng, thông dụng giúp phân loại tình trạng, mức độ thiếu enzyme Ngồi ra, xét nghiệm chẩn đoán nhanh, dựa thiết bị cảm biến sinh học cầm tay với độ nhạy độ đặc hiệu cao, định lượng nhanh phút, rẻ tiền, dễ thực sử dụng nước phát triển, có dịch tễ sốt rét tỷ lệ bệnh cao Đồng thời, kết hợp xét nghiệm enzyme di truyền G6PD quần thể giúp phân biệt trường hợp nồng độ enzyme 30–40% so với bình thường, xác định xác tất nam dị hợp tử nữ giới đồng hợp tử G6PD, nữ dị hợp tử thực phương pháp phân tích phân tử, vừa giúp xác định đột biến biết gây bệnh 1.2.3 Phân loại Bảng 1.1 Phân loại tổ chức Y tế giới Lớp Lâm sàng I Thiếu G6PD nặng II Thiếu G6PD nặng với thiếu máu tan máu cấp tính Thiếu G6PD nhẹ trung bình, có tan máu cấp tiếp xúc với tác nhân Thiếu G6PD nhẹ khơng, khơng có biểu lâm sàng Khơng có biểu lâm sàng III IV V Hoạt độ enzyme A R463H 12 73 20,86 Canton* c.1376G>T R459L 12 63 18 Union* c.1360C>T R454C 11 52 14,86 Gaohe c.95A>G H32A 26 7,43 Chinese-5 c.1024C>T L342F 15 4,29 Quing c 392G>T G131V 13 3,71 Yan* Orissa* c.131C>G A44G 1,14 Valladolid* c 406 C>T A142C 0,57 10 NanKang c.517 T>G P173L 0,29 Địa Trung 11 c 563 C>T S188P 0,29 Hải* Comibra 12 592 C>T A198C 0,29 Shunde* 13 Taiwan2 c.1330G>A V444I 11 0,29 Chƣa xác 11 3,14 định Tổng số 350 100 14 Silent c.1311C>T T437T 11 89 25,43 Nhận xét: Phát 14 đột biến: G6PD Viangchan chiếm tỷ lệ cao (24,86%), đến G6PD Kaipping (20,86%), G6PD Canton (18%) G6PD Union (14,86%); G6PD Gaohe (7,43%), G6PD Chinese-5 (4,29%), G6PD Quing Yan (3,71%), G6PD Orissa (1,14%) G6PD Valladolid (0,57%), G6PD NanKang, G6PD Địa Trung Hải, G6PD Comibra Shunde G6PD Taiwan2 chiếm 0,29% Có loại đột biến lần xuất Việt Nam G6PD Orissa, G6PD Valladolid, G6PD NanKang, G6PD Comibra Shunde G6PD Taiwan2 Hầu hết bệnh nhân có đột biến G6PD Silent kết hợp với đột biến khác, nhiều kết hợp G6PD Viangchan (c.871G>A) 77,53%, lại kết hợp với dạng khác Phát bệnh nhân có kết hợp đột biến G6PD Kaiping Canton 11 Hình 3.1 Hình ảnh giải trình tự 14 loại đột biến gen G6PD 3.2.3.3 Kết xác định đ t biến gen G6PD theo dân t c Bảng 3.5 Tỷ lệ đột biên phân bố theo dân tộc khu vực miền Bắc TT Tên dạng đột biến Exon Kinh Mƣờng Tày Gaoha 15 Orissa Quing Yan Valladolid NanKang Địa Trung Hải Comibra Shunde Viangchan Chinese-5 Taiwan Union Canton Kaiping 5 12 - - - - 10 11 12 13 Tổng 9 11 12 12 Thái Tổng 26 1 - - 13 1 - - - 1 - - - Nùng 62 11 87 1 15 1 24 21 1 52 35 14 63 40 13 73 201 55 44 21 18 339 (59.29%) (16,22%) (12,98) (6,19%) (5,31%) Nhận xét: 13 dạng đột biến xuất dân tộc, nhiều người Kinh với 10 dạng đột biến chiếm tỷ lệ 59.29% loại đột biến lần xuất Việt Nam (G6PD Taiwan2) nằm nhóm người Kinh Sau đến người Mường với dạng đột biến chiếm 16,22% 12 thấy có loại chưa thấy xuất người Việt Nam (G6PD Địa Trung Hải, G6PD Comibra Shunde) nằm nhóm người này, người Tày có 44/341 trường hợp (12,98%) với dạng đột biến, trường hợp dạng G6PD Valladoid lần đầu thấy Việt nam nằm nhóm người Cuối người Nùng có 21 trường hợp chiếm 6,19% với dạng đột biến tìm thấy Việt Nam 3.2.3.3 Kết xác định đ t biến gen G6PD theo phân lớp hoạt đ enzyme: 66,29% bệnh nhân có nồng độ G6PD mức độ vừa, sau đến nhóm bệnh nhân mức độ nặng chiếm 29,14% Hoạt động enzyme 350 bệnh nhân nhi dao động từ 0-186,1 U/1012 HC với mức trung bình 41,3 ± 35,9 U/1012 HC, thấp bệnh nhân nam có mức enzyme cao bệnh nhân nam có nồng độ 186,1 U/1012 HC Khơng có khác biệt có ý nghĩa hoạt độ enzyme trung bình nam giới với 38,3 ± 32,6 U/1012 HC nữ giới 80,2±45,4 U/1012 HC (p> 0,05) Bảng 3.8 Kết xác định đột biến gen G6PD theo phân lớp hoạt độ enzyme Lớp/Hoạt độ enzyme ( ̅ SD) Lớp II (38,734,82) TT Lớp III (53,639,78) Số lƣợng Tỷ lệ (%) Hoạt độ enzyme (U/1012HC) V291M R463H R459L R454C A142C P173L 280 87 73 63 52 82,6% 31,1% 26,1% 22,5% 18,6% 0,7% 0,3% 0-186,1 1,01-159,1 0,3-186,1 1,7-173,3 0-152 43,1-53,1 44,2 c 563 C>T S188P 0,3% 15,5 592 C>T A198C 0,3% 67,7 59 26 15 13 17,4% 10,1-167,5 10,1-94,7 0,01-163,8 28,3-167,6 27-78,9 123,4 Tên đột biến Vị trí đột biến Biến đổi acid amin Viangchan Kaipping Canton Union Valladolid NanKang Địa Trung Hải Comibra Shunde c.871G>A c.1388G>A c.1376G>T c.1360C>T c 406 C>T c.517 T>G Gaohe Chinese-5 Quing Yan Orissa Taiwan2 c.95A>G H32A c.1024C>T L342F c 392G>T G131V c.131C>G A44G c.1330G>A V444I pT) TP HCM Quing Yan Hiroyuki Matsuoka (c 392G>T) (2007), Lâm Đồng Valladolid Chƣa thấy Việt (c 406 C>T) Nam G6PD Mahidol Nguyễn Minh Hùng (c 487 G>A) (2015), TP HCM NanKang Chƣa thấy Việt (c.517 T>G) Nam Địa Trung Hải (c 563 C>T) Comibra Shunde Nguyễn Thị Huệ, (2013) (592 C>T) TP HCM Viangchan Hiroyuki Matsuoka, (c.871G>A) (2007), Lâm Đồng Chatham Trần Thị Chính (2003), (c.1003G>A) miền Bắc Việt Nam Chinese-5 11 (c.1024C>T) Taiwan2 Chƣa thấy Việt 11 (c.1330G>A) nam Union (c.1360C>T) 11 Canton 12 Trần Thị Chính (2003), (c.1376G>T) miền Bắc Việt Nam Kaipping 12 (c.1388G>A) Silent1 (c.1311C>T) T437T Ho Chi Minh Hiroyuki Matsuoka (173 A>G) (2017), TPHCM Có Có Khơng Có Có Có Có Khơng Có Có Có Có Có Có Khơng Trong nghiên cứu này, bốn biến dạng gặp nhiều G6PD Viangchan (24,86%), G6PD Kaiping (20,86%), G6PD Canton (18%) G6PD Union (14,86%) Kết phù hợp với nghiên cứu cơng bố trước hầu hết nghiên cứu cho thấy dạng đột biến G6PD công bố hay tìm thấy nước châu Á Đơng Nam Á Trung Quốc, Lào, Thái Lan, 21 Campuchia, Malaysia, Philipin, Papua New Guinea Cụ thể, Đông Nam Á: G6PD Viangchan đột biến phổ biến xác định quần thể người Campuchia (97,9%), người Lào (100%) người Malaysia (37,2%) G6PD Canton G6PD Kaiping hai đột biến phổ biến người Trung Quốc chiếm tỷ lệ lớn nước Đông Nam Á Kết phù hợp nhóm nghiên cứu Việt Nam, tác giả Trần Thị Chính cộng hay tác gỉả Quách Xuân Hinh, Mai Hương Trang cho thấy đột biến phổ biến khu vực miền Bắc Việt Nam Còn khu vực miền Nam Việt Nam, nhóm nghiên cứu Đặng Thị Lan Anh, Nguyễn Thị Huệ, Kawamoto tiến hành dân tộc Kinh thành phố Hồ Chí Minh Matsuoka Lâm Đồng cho thấy G6PD Viangchan G6PD Canton, G6PD Kaiping G6PD Union đột biến phổ biến nhóm dân tộc Kinh Việt Nam 4.2.3.3 Kết xác định đ t biến gen G6PD theo lớp hoạt đ enz me Trong nghiên cứu này, phân tích theo mức độ qua hoạt độ enzyme G6PD qua bảng 3.7 cho thấy: hoạt động enzyme 350 bệnh nhân nhi dao động từ 0-186,1 U/1012 HC với mức trung bình chung 41,3 ± 35,9 U/1012 HC, thấp bệnh nhi nam có mức enzyme cao bệnh nhi nam có nồng độ 186,1 U/1012 HC Chia theo tổng bệnh nhi thấy cao có 66,29% bệnh nhân có nồng độ G6PD mức độ vừa, 29,14% nhóm bệnh nhân mức độ nặng thấp có 4,57% nhóm bệnh nhi có mức độ nhẹ Điều phù hợp với nghiên cứu giới Việt Nam Sự khác biệt mức độ enzyme có ý nghĩa thống kê với p