KHÁM CHẨN ĐỐN GAN TO MỤC TIÊU: Trình bày cách khám lâm sàng gan to Kể nguyên nhân gây gan to Trình bày chẩn đoán đầy đủ gan to Nêu mục tiêu thăm khám bệnh nhân gan to NỘI DUNG: Phương pháp khám gan: 1 Tư bệnh nhân thầy thuốc: - Bệnh nhân: Nằm ngửa nghiêng bên trái, hai chân co, đầu gối bình thường - Thầy thuốc: + Khám thông thường: Đứng ngồi bên phải bệnh nhân + Khám móc gan: Bệnh nhân nằm nghiên bên trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng bệnh nhân Thao tác kỷ thuật: 1.2.1 Nhìn: Khi gan to nhiều, nhìn thấy vịm lên bờ sườn phải 1.2.2 Sờ: Bảo bệnh nhân thở chậm, sâu, đồng thời thả lỏng bụng Trường hợp gan to vừa: Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, đặt bàn lòng tay phải vào vùng bụng bệnh nhân hạ sườn phải đường nách trước trung địn phải Bảo bệnh nhân hít thật sâu, bờ gan hạ thấp, trượt lên đầu ngón tay giúp ta xác định bờ gan Khi bệnh nhân thở ra, thở vào, tay thầy thuốc có cảm giác giúp nhận định bờ gan sắc hay tù, , bề mặt gan nhẵn hay gồ gề, mật độ gan cứng, hay mềm ấn vùng gan xem gan có đau khơng? Gan to tòan thể hay to khu trú Dấu hiệu rung gan: Đặt bàn tay trái thầy thuốc lên vùng gan, dùng bờ phía ngón út bàn tay phải, chặt nhẹ vào bàn tay trái, xem bệnh nhân có đau khơng? Nếu bệnh nhân đau kêu đau gọi nghiệm pháp rung gan dương tính, thường điểm cho áp xe gan Khi ấn vào gan dọc khoang liên sườn vùng gan để tìm vị trí đau áp xe gan Trường hợp gan to ít: Cho bệnh nhân nằm nghiêng hẳn sang trái Thầy thuốc đứng sau lưng bệnh nhân, dùng phương pháp móc gan: Dùng đầu ngón tay làm móc móc nhẹ vào bờ sườn phải Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào đầu ngón taycó thể chạm vào bờ gan 1.2.3 Gõ: Cho bệnh nhân nằm ngữa, Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân Gõ xác định bờ gan: ranh giới tiếng phổi tiếng đục gan: Đặt ngón tay bàn tay trái thầy thuốc dọc theo khoang liên sườn, ngón trỏ tay phải thầy thuốc gỏ vào ngón trỏ tay trái, để tìm ranh giới âm đục người bình thường bờ gan liên sườn đường cạnh ức phải, liên sườn theo đường xương đòn, liên sườn đường nách trước Ngòai gỏ hổ trợ thêm việc xác định bờ gan: ngón tay trái đặt song song với bờ sườn phải bệnh nhân, Gõ từ rốn lên, nghe tiếng trong, tay trái di chuyển dần lên phía hạ sườn phải, tiếng gỏ chuyển từ sang đục, vị trí bờ gan Bình thường ranh giới phía gan vịng theo cung bờ sườn phải, không vượt bờ sườn, mũi ức cạnh đường ức phải cm, không vượt đường cạnh ức trái Gõ giúp xác định chiều cao gan: Bình thường diện đục gan theo đường nách trước phải từ 10 – 12 cm, theo đường xương đòn phải từ 9- 11 cm, theo đường cạnh ức phải từ 8-11 cm Nếu bệnh nhân bị cổ chướng, khó phát bờ gan, khám bờ tư bệnh nhân ngồi khám gan sau chọc bớt dịch cổ chướng Nghe gan: Có thể nghe tiếng thổi tâm thu thổi liên tục ung thư gan mạch máu tăng sinh Các cận lâm sàng: Thăm dị hình thái gan: 2.1.1 X quang: Chụp mật qua da giúp đánh giá tắc mật gan sau gan 2.1.2 Siêu âm gan: có giá trị, giúp đánh giá hình thái gan to hay nhỏ, chiều cao gan cách xác, ngịai siêu âm gan có giá trị việc chẩn đóan áp xe gan, k gan giai đọan sớm Ngòai siêu âm cịn gợi ý tình trạng gan nhiễm mở xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa tình trạng dãn tắc đường mật 2.1.3 Xạ hình gan: Chụp nhấp nhánh phóng xạ gan, đánh giá phân bố phóng xạ gan hay không 2 Thăm dò miễn dịch: 2.2.1 Alpha Feutoprotein: tăng ung thư gan nguyên phát 2.2.2 Các kháng thể: Xơ gan mật nguyên phát có chế tự miễn Do làm xét nghiệm tìm kháng thể kháng ty lạp thể, kháng thể kháng trơn, kháng nguyên HBc, Hbe, định lượng globulin miễn dịch IgG, IgM, IgA bệnh viêm gan mạn Thăm dò chức gan: Điện di protein máu, tìm tỷ lệ A/ G Định lượng nồng độ Albumin máu 3 Định lượng prothrombin, thời gian quick Thăm dò chức chống độc giữ chất màu: nghiệm pháp BSP Thăm dò hủy họai tế bào gan: Định lượng men ornithin carbamyl transferase: men tham gia chuyển amoniac thành ure chu trình Krebs Men có chủ yếu gan, có tim, thận dày 2 Định lượng men SGOT, SGPT: tăng tế bào gan bị hủy họai, phóng thích men vào máu Trong viêm gan cấp virut nhiễm độc SGPT tăng cao, gấp trăm lần, SGOT tăng vừa phải Nhưng SGOT tăng nhồi máu tim Chẩn đóan gan to: Chẩn đóan xác định: Thường dể, cần khám lâm sàng ta xác định gan to, vào: 1 Bờ gan vượt bờ hạ sườn phải 2 Chiều cao gan > 13 cm Chẩn đóan nguyên nhân gan to: Suy tim: Mức độ gan to tòan thể, mức độ to tùy thuộc vào mức độ suy tim, mật độ mềm, mặt nhẵn, ấn gan có cảm giác tức đau nhẹ, gan đàn xếp: gan nhỏ lại điều trị lành suy tim gan to dần trở lại bệnh nhân bị suy tim tái phát, suy tim giai đọan cuối: suy tim độ khó điều trị, gan to lâu ngày trở nên xơ cứng gọi xơ gan tim Áp xe gan: gan to nhanh, to khu trú, kèm hội chứng nhiễm trùng, rung gan dương tính, ấn kẻ sườn có vị trí đau chói tương ứng với vị trí áp xe gan, bờ tù 3 Nang gan: gan to nhiều hay tùy theo kích thước nang, sán gan, thường đau khơng đau, khơng có hội chứng nhiễm trùng Gan to tắc mật: thường gặp sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan u đầu tụy, kèm theo triệu chứng vàng da tắc mật, gan to thùy hay to tịan thể tùy vị trí tắc mật, đau vừa K gan: gan to khu trú thùy, bờ tù, mật độ cứng, giai đọan muộn có triệu chứng đau, kèm dấu hiệu suy gan thể suy kiệt Viêm gan cấp viêm gan mãn: gan thường lớn, bờ sườn khỏang 1- 2cm, ấn tức nhẹ, có cảm giác tức nhẹ vùng gan Kèm triệu chứng nhiễm siêu vi gan cấp mạn Chẩn đóan phân biệt: Gan sa: Bờ gan xuống hạ sườn phải – cm, bờ xuống thấp khỏang gian sườn 6, gian sườn đường trung đòn chiều cao gan giới hạn bình thường: khỏang –12 cm Thận phải to: Ranh giới khơng rõ, có dấu hiệu chạm thắt lưng, gõ hạ sườn phải nghe Khối u dày: dễ nhầm với gan to thùy trái, không di động theo nhịp thở, gỏ trong, có triệu chứng bệnh lý dày 4 Viêm thành bụng hạ sườn phải: Vị trí khối u nông, chạy dọc theo thẳng bụng Khối u góc đại tràng phải: Chỉ nhầm với gan to khối u dính với gan nên di động theo nhịp thở, thường có dấu hiệu bán tắc ruột TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Nội khoa sở tập II, “Triệu chứng học gan mật, thăm khám lâm sàng gan mật, Vàng da” Nguyễn Khánh Trạch, Phạm thị Thu Hồ, Trường Y Hà nội, NXBYH, Hà Nội, 1997 Trang 274, 288 297 - Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, “Chẩn đốn hồng đảm, Hồng đảm ứ mật”, Nguyễn Khánh Trạch phạm thị Thu Hồ, Trường Y Hà Nội, NXBYH, Hà Nội, 2002 Trang 116, 126