CHẨN ĐỐN LÁCH TO MỤC TIÊU: Trình bày cách khám lâm sàng lách to Kể nguyên nhân gây lách to Trình bày chẩn đoán đầy đủ lách to Nêu mục tiêu thăm khám bệnh nhân lách to NỘI DUNG: Kỹ thuật khám lâm sàng lách: 1 Tư bệnh nhân thầy thuốc: 1 Bệnh nhân: Nằm ngửa nghiêng bên phải, cánh tay trái giơ cao lên trên, hai chân co, đầu ngực cao 1 Thầy thuốc: - Khám thông thường: Đứng ngồi bên phải bệnh nhân - Khám móc lách: Đứng ngồi bên trái bệnh nhân Thao tác kỹ thuật: Nhìn: Khi lách to nhiều, nhìn thấy vòm lên bề sườn trái 2 Sờ: Bảo bệnh nhân thở chậm, sâu, đồng thời thả lỏng bụng - Trường hợp lách to vừa: Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, đặt bàn lòng tay phải vào vùng bụng bệnh nhân hạ sườn trái đường nách trước trung đòn trái Bảo bệnh nhân hít thật sâu mạnh vào, bàn tay phải ấn xuống đụng thấy lách (vì lách di động theo nhịp thở) - Trường hợp lách to ít: Cho bệnh nhân nằm nghiêng hẳn sang phải Thầy thuốc ngồi bên trái bệnh nhân dùng phương pháp móc lách: Dùng đầu ngón tay làm móc móc nhẹ vào bờ sườn vùng lách Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào chạm vào cực lách - Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới: Cho bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay để khám: bàn tay để bụng, bàn tay để lưng bệnh nhân để giới hạn vị trí lách nhận thấy rõ chỗ eo vào lách Bờ lách nhiều giới hạn khơng rõ ràng sờ bờ cưa Đó rốn lách, đặc điểm quan trọng lâm sàng để chẩn đoán lách to Gõ: Cho bệnh nhân nằm nghiêng thẳng bên phải, cánh tay trái giơ cao lên đầu Thầy thuốc ngồi bên: - Gõ xác định bờ lách: Gõ từ xuống theo đường nách trước, nách giữa, nách sau để tìm vùng đục lách phía lồng ngực Ranh giới vùng phổi vùng đục lách cực lách - Gõ từ bụng lên để tìm bờ lách to 2 Nguyên nhân lách to: Lách to cấp tính: Ít gặp → ngun nhân này, lách to dấu hiệu thời phụ; thường dễ chẩn đoán nguyên nhân lách to Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh mủ Viêm nội tâm mạc cấp, bán cấp Thương hàn Leucemie cấp Bệnh tăng bạch cầu đơn nguyên nhân nhiễm khuẩn Lao kê Rickettsia 2 Lách to mãn tính: Hay gặp → thường khó chẩn đốn ngun nhân 2 Bệnh máu: Lách to hạch to: - Leucemie kinh thể tân - Hodgkin - Sarcoma lan rộng Lách to tăng tuỷ bào: Leucemie kinh dòng tuỷ Lách to + tăng hồng cầu: - Bệnh Vaquez - Lao lách Lách to + giảm dòng máu ngoại biên: Cường lách Lách to + thiếu máu tăng máu: Thiếu máu huyết tán 2 Bệnh lý gan- tĩnh mạch cửa: Xơ gan Tắc hẹp tĩnh mạch cửa Tắc tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari) Bệnh Hanot Bệnh Banti 2 Bệnh lý khác: Nhiễm khuẩn: Sốt rét nhiều lần, sán máng U lách: U nang, u lành, u ác Rối loạn chuyển hoá mỡ Chẩn đoán lách to: Chẩn đoán xác định: 1 Khám lân sàng: thấy có lách to Siêu âm: thấy lách to (khá xác) 3 Nghiệm pháp co lách: Giúp chẩn đoán xác định lách to giúp cho biết tình trạng xơ hố lách - Tiêm Adrenaline 1mg, tiêm da - Sau 15 phút thể tích lách co lại số lượng máu ngoại vi tăng phút - Thông thường số lượng hồng cầu tăng nhiều sau 20 phút, số lượng tiểu cầu tăng nhanh, số lượng bạch cầu tăng chậm Chọc dò lách làm lách đồ: Rất làm dễ chảy máu, làm phương pháp mà chưa ∆ (+) ∆ nguyên nhân lách to Chống định: Cơ địa dễ chảy máu, địa dễ xúc cảm, địa dễ nhiễm khuẩn, lách to đau Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với trường hợp sau: Thuỳ trái gan to: - Thông thường chiếm hết hạ sườn trái lách - Gõ không thấy đường ranh giới ngăn cách - Không thấy bờ cưa lách - Siêu âm thấy gan to 2 Thận trái to: - Khối u tròn, sâu bờ khơng có hình cưa, phía trước gõ trong; chạm thận bập bềnh thận(±) - Siêu âm, chụp UIV thấy thận to 3 Ung thư dày: - Khối u sâu, khó giới hạn rối loạn tiêu hoá - Chụp XQ dày- tá tràng có cản quang U đuôi tuỵ: - U sâu, không di động theo nhịp thở, gõ kỹ thấy vùng giới hạn khối u bờ sườn trái - Siêu âm Khối u đại tràng ngang góc lách: - Khối u tròn, giới hạn rõ, di động dễ rối loạn tiêu hoá (đặc biệt hội chứng Koenig) - Chụp khung đại tràng có cản quang Lao hạch màng bụng phía trái: - Khối u to giới hạn khơng rõ rệt - Siêu âm, nghiệm pháp co lách để phân biệt Triệu chứng khác: - Khối u thượng thận - Khối u mạc treo - Viêm u mỡ vùng hạ sườn trái 3 Chẩn đoán mức độ: Dựa theo phân độ lách: 3 Lách to độ I : Dưới hạ sườn trái cm 3 Lách to độ II : Dưới hạ sườn trái cm 3 Lách to độ III : Đến rốn 3 Lách to độ IV : Quá rốn đến mào chậu Chú ý: Lách to theo hai chiều: Hoặc - Chiều thẳng đứng xuống hố chậu (lách đứng) - Chiều nằm ngang bụng (lách nằm) Chẩn đoán nguyên nhân: Quan trọng nhất→ Chủ yếu dựa vào yếu tố: 1Đặc điểm lách to: - Cấp hay mãn - Mức độ lớn - Bề mặt, bờ - Mật độ - Ấn đau Triệu chứng bệnh nguyên nhân gây lách to kèm theo: - Sốt rét: Sốt rét run cơn, thiếu máu, dịch tễ, ký sinh trùng sốt rét (+) - Nhiễm khuẩn huyết: Sốt lạnh run kèm vân tím da, bạch cầu N ↑, vi khuẩn máu (+) - Leucemie cấp: Hội chứng suy tuỷ, hội chứng tăng sinh ác tính, khoảng trống bạch cầu (+), hay gặp người trẻ tuổi - Cường lách: Giảm dòng máu ngoại biên mà sau cắt lách trở lại bình thường - Thiếu máu huyết tán: Hội chứng thiếu máu, dấu hiệu huyết tán - Xơ gan: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan, sinh thiết gan Chẩn đoán biến chứng: Vỡ lách Chèn ép quan lân cận Mục tiêu thăm khám bệnh nhân lách to: Thăm khám để xác định lách to đặc điểm nó: - Lâm sàng - Cận lâm sàng Thăm khám để xác định nguyên nhân lách to: - Lâm sàng - Cận lâm sàng Thăm khám để xác định biến chứng lách to: - Lâm sàng - Cận lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Thị Minh An (2003), Chẩn đoán lách to, nội khoa sở tập 1, nhà xuất y học Trần Văn Bé (1998), Định bệnh hạch to- lách to, huyết học lâm sàng, nhà xuất y học