BỆNH THẬN MẠN (Đối tượng Y3, CT3) Huỳnh thị nguyễn Nghĩa Mục tiêu Hiểu khác suy thận mạn, bệnh thận mạn Hiểu chế bệnh sinh bệnh thận mạn Nắm biểu chế rối loạn hội chứng urê huyết cao Xác định mạn tính bệnh thận, chẩn đốn suy thận mạn phân biệt với suy thận cấp Chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng, yếu tố nguy làm nặng thêm bệnh thận mạn Đại cương dịch tể học Theo ước tính có khoảng 6.2 triệu người Mỹ bị bệnh thận mạn Hầu hết nguyên nhân bệnh thận mạn bệnh thận giai đoạn cuối đái tháo đường tăng huyết áp Tỷ lệ bệnh thận mạn cộng đồng theo nghiên cứu NHANES-III Mỹ công bố năm 2007 13%, khoảng 10 người có 1người bị bệnh thận mạn Suy thận mạn giai đoạn cuối gánh nặng nhiều nước giới Hiện giới có khoảng 1.5 triệu người suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thận Do để giảm thiểu số bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối phát bệnh giai đoạn sớm điều trị tích cực làm chậm tiến triển suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh thận mạn( chronic kidney disease, CKD) theo hướng dẫn hiệp hội thận học Hoa Kỳ 2003: Những tổn thương thận cấu trúc chức kèm không kèm giảm độ lọc cầu thận kéo dài tháng; Tổn thương thận phát qua sinh thiết thận, bất thường nước tiểu( tiểu đạm), bất thường đường niệu qua hình ảnh học, xét nghiệm máu Độ lọc cầu thận(GFR) giảm< 60ml/ph/1.73m da kèm không kèm chứng tổn thương thận Suy thận mạn(chronic renal failure) tình trang suy giảm chức thận mạn tính khơng hồi phục tổn thương không hồi phục số lượng chức nephron Diễn tiến từ từ thời gian dài cuối chặn đứng bệnh đến giai đoạn cuối gây tử vong khơng có biện pháp điều trị thay thận Cơ chế bệnh sinh Sinh bệnh học bệnh thận mạn bao gồm chế chính: chế thận bị tổn thương, từ từ không hồi phục chức thận chế đáp ứng thận giảm số nepron tăng sinh phì đại nephron lại chưa bị tổn thương Cơ chế bù trù hiệu nên phương pháp thông thường phát giảm khả lọc cầu thận 50% số lượng nephron bị tiêu hủy Có chế bù trừ: - Tăng lưu lượng máu cho nephron - Tăng áp lực lọc - Phì đại tăng diện tích lọc cho nephron Tuy việc hoạt động bù trừ có lợi giai đoạn đầu, lâu dần tượng tăng lọc cầu thận gây tổn thương dần chức thận( giả thuyết tăng lọc Brenner) Những nephron tăng lọc để hoạt động bù trừ gây tổn thương cầu thận, tổn thương tế bào nội mơ, bong tróc tế bào ngoại bì, kích thích xơ hóa tế bào trung mơ, xơ hóa cầu thận khu trú vùng Ngoài tăng áp lực cầu thận, tăng sản xuất NH nephron cịn lại dẫn đến hoạt hóa bổ thể tăng tổn thương ống thận, gây xơ hóa ống thận mơ kẽ Hậu khởi phát vịng xoắn bệnh lý thêm nephron làm tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối Cơ chế phì đại hoat động bù trừ nephron chưa biết rõ Cho đến nay, người ta cho chất chủ vận cho hoạt động Angiotensin II, tiếp đến TGF-β( transforming growth factor β) kích thích tượng xơ hóa Do việc dùng ức chế men chuyển, ức thụ thể angiotensin II, giúp làm chậm tiến triển bệnh thận mạn tính Thận bị tổn thương Sơ đồ tiến triển bệnh thận mạn Hội chứng urê huyết cao Giảm số lượng nephron Tăng huyết áp Là tập hợp biểu lâm sàng cận lâm sàng gây tình trang ngộ độc suy thận giảm chức khác thận gây Khi thận suy trăm Tăng áp lực lọc chất tích tụ khơng urê, creatinin cầu gồm sản phẩm azote máu Hoạt hóa yếu tố diện thận urates, hippurat, polyamine, benzoates Urê, creatinin phản ảnh Mất chứcdần bàitích tiết tăng trưởng lọc cầu thận thận mà ta đo theo dõi dể dàng Tình trạng tăng urê máu xảy cytokine qua nhiều năm tháng gây tổn thương nhiều quan Urê chất đánh dấu tích tụ Tăng mấttrong protein sản phẩm sinh từ thoái biến protein, creatinin số độ lọc Giảm GFR qua cầu thận cầu thận.biệt Do hóa độtếnặng độ lọc cầu Tăng bàocủa hội chứng urê huyết tỉ lệ thuận với giảm Tiểu đạm thận Sinh bệnh học hội chứng urê huyết cao bao gồm rối loạn thận thành nguyên (1)Rối loạn gây tích tụ chất thải, chất độc thể quan trọng sản bào sợi phẩm biến dưỡng protein Tăng lipid máu (2) Hậu dần chức khác thận điều hịa thăng nội mơi, Xơ điện hóa giải thậnvàtiến Tăng tái hấp thu nước nộitriển tiết protein tạihưởng ống lên mạch máu dinh dưỡng (3) Hậu phản ứng viêm tiến triển gây ảnh thận Rối loạn chuyển hóa natri Thận trì thể tích dịch ngoại bào thơng qua điều hịa loại thải Na nhiều đoạn khác ống thận Khi suy thận mạn, giai đoạn đầu độ lọc cầu thận giảm làm giảm tái hấp thu Na quai Henlé ống thận xa, tăng thải Na nước tiểu Các Thậnvàxơcác teoanion, tăng ANP(Atrial natriuretic nephron lại tăng bù trừ tăng thải Natri peptid), tăng tiết Na ống thận xa Khi suy thận tiến triển, ANP giảm tác dụng tăng giữ muối nước, tăng thể tích dịch lòng mạch, tăng huyết áp, phù Rối loạn tiết nước Bình thường thận có khả đặc pha loãng nước tiểu Khi suy thận mạn, thận khả đặc pha lỗng nước tiểu Mặc dù giảm khả tiết nước nephron không giảm thận nephron, nên nephron lại hoạt động đến mức tối đa đảm bảo chức thải nước bình thường Ống thận mơ kẽ bị tổn thương nhạy cảm với vasopressin, giảm áp lực thẩm thấu vùng tủy thận, hậu làm giảm tái hấp thu nước Rối loạn chuyển hóa K+ Sự tiết ống thận xa giúp loại thải kali qua trung gian aldosterone Mỗi ngày thận thải từ 20-40mEq kali nước tiểu Nếu tăng nhập kali thận tăng thải, giảm nhập thận thải lượng tối thiểu 20mEq/ ngày Khi suy thận mạn, thận có khả thải kali ống thận xa Do , kali tăng vào giai đoạn cuối suy thận Nếu tăng kali xảy sớm thường tăng dị hóa đạm, tán huyết, toan chuyển hóa, hoăc dùng số thuốc gây giữ kali ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensinII, sprinolactone ; số bệnh thận nguyên làm tổn thương ống thận xa ảnh hưởng chế tiết kali bệnh thận đái tháo đường, bệnh thận mơ kẽ Giảm kali gặp thường giảm nhập, dùng lợi tiểu nhiều, số bệnh thận nguyên phát bệnh ống thận toan hóa bẩm sinh mắc phải Rối loạn thăng kiềm toan Thận trì định nội mơi cách tái hấp thu tất ion bicarbonate lọc qua loại thải H+ qua chế acid hóa nước tiểu Khi suy thận mạn, lượng acid tiết bị khống chế nên dễ bị dư H + Toan chuyển hóa trở nên nặng tăng lượng acid nội sinh ngoại sinh tăng bicarbonate tiêu chảy , nhiễm trùng Rối loạn chuyển hóa calci- phosphor Bình thường thận thải phosphor, tái hấp thu calci tham gia vào khâu cuối trình hydroxyl hóa cholecalciferol để trở thành dạng hoạt tính vitamin D Vitamin D có tác dụng tăng lắng đọng calcium vào xương, tái hấp thu calci từ đường tiêu hóa, giảm thải thận Khi suy thận mạn, thận giảm thải phosphor, tăng phosphor máu, để trì tích số phosphor-calci làm calci máu giảm, kích thích tuyến cận giáp tiết PTH làm tăng huy động calci từ xương vào máu, phức hợp calci-phospho lắng động mô, gây rối lọan chu chuyển xương, tăng tiết phosphor ống thận Khi suy thận tiến triển khả tiết phosphor thận bão hòa, phosphor tăng máu xương tiếp tục q trình mất khống chất cường tuyến cận giáp thứ phát Mất chức thận làm giảm sản xuất dạng hoạt động vitamin D từ thận, làm giảm hấp thu calci phosphor từ ruột Giảm calci máu lại kích thích tiết PTH Hậu rối loạn chuyển hóa calci-phospho (1) Cường tuyến cận giáp thứ phát(viêm xương xơ hóa tạo nang gây đau nhức xương, dễ gãy xương bệnh lý, xơ hóa tủy xương gây thiếu máu đáp ứng với điều trị erythropoetin, tạo nang xương có xuất huyết gọi bướu nâu) (2) Tổn thương xương khoáng chất( nguy dễ gãy xương bệnh lý, nhuyễn xương) (3) Tổn thương mô mềm xương quan trọng mạch máu tăng lắng đọng phức hợp calci-phospho gây biến chứng tim mạch Rối loạn tim mạch Tăng huyết áp, dày thất trái: hậu chủ yếu tăng nồng độ rennin hoạt tính hệ rennin-angiotensin Suy tim sung huyết gây phù phổi cấp tải tuần hoàn, tăng tính thấm màng mao mạch phế nang hội chứng urê huyết cao Bệnh mạch máu: phản ứng viêm tồn thân gây nguy tắc mạch, tăng q trình vơi hóa mạch máu( thiếu máu tim cục bộ, tai biến mạch máu não, đau cách hồi ) Viêm màng tim urê huyết tăng cao biểu tiếng cọ màng tim Rối loạn chức nội tiết - Erythropoetin(EPO): bình thường thận tiết erythropoietin để điều hịa q trình biệt hóa tế bào đầu dòng thành hồng cầu Khi suy thận mạn bệnh nhân có biểu thiếu máu giảm sản xuất erythropoietin từ thận giảm tế bào mô kẽ thận ; tích tụ số độc chất suy thận mạn ảnh hưởng lên đời sống hồng cầu ức chế sinh hồng cầu Đây thiếu máu đẳng sắc đẳng bào - Thận nơi thải trừ chuyển hóa nội tiết nên thận suy gây rối loạn nội tiết Rối loạn nội tiết gặp nữ giảm nồng độ estrogen gây rối loạn kinh nguyệt, giảm khả thụ thai dễ sẫy thai Rối loạn nội tiết nam giảm testosterone gây rối loạn tình dục giảm sản xuất tinh trùng - Tổn thương da: da xanh thiếu máu giảm sản xuất erythropoietin Trên da có mãng bầm, xuất huyết rối loạn chức đông máu giảm hoạt tính yếu tố III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu giảm prothrombin hội chứng urê huyết cao ; Da tăng sắc tố ứ đọng sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố ; Ngứa cường tuyến cận giáp tích tụ phosphor, khơ da Rối loạn thần kinh Sự tích tụ sản phẩm chuyển hóa nittogen gây ảnh hưởng lên thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh thực vật, nhũng bất thường cấu trúc chức Triệu chứng thần kinh thường giảm trí nhớ, tập trung, rối loạn giấc ngủ tiến triển đến nấc cục, vọp bẻ đến run vẫy, co giật, hôn mê Triệu chứng thần kinh ngoại biên: cảm giác nhiều vận động, chi nhiều chi trên, phần chi nhiều gốc chi biểu tê, yếu chi bàn chân, giảm cử động chân, hội chứng chân không yên Nếu bệnh nhân không lọc máu tổn thương hệ thần kinh vận động gây yếu cơ, phản xạ gân cơ, liệt ngọaị biên, liệt mềm tứ chi BIỂU HIỆN VÀ CƠ CHẾ CỦA HỘI CHỨNG URÊ HUYẾT Biểu Giai đoạn tiến triển Ngộ độc urê Tổn thương (% chức thận chức bình thường) nội tiết Thần kinh trung ương -Chức nhận thức < 20% +++ -Ngủ gà < 10% +++ -Hôn mê < 5% +++ Bệnh thần kinh ngoại biên Tiêu hóa -Hơi thở mùi urê -Cảm giác nhạt miệng -Khơng có vị -Buồn nôn nôn Da(ngứa) Xương( loạn dưỡng xương) Tim( tràn dịch màng tim)