Luận án tiến sĩ nghiên cứu độc tính và tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn của cốm tan tứ diệu tán

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh khớp thường gặp, nguyên nhân gây bệnh lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) dịch khớp mơ [1] Tỷ lệ bệnh nhân gút có xu hướng ngày tăng cao giới Việt Nam Theo thống kê Đại học Y Havard - Hoa Kỳ (2011), tỷ lệ bệnh nhân gút Bắc Mỹ chiếm 3,9% dân số, tương đương 8,3 triệu người [2]; tỷ lệ New Zealand 3,6%, Anh 1,4 - 2,5%, Đức 1,4% [3], [4] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Thị Minh Hoa cộng (2003), tỷ lệ mắc bệnh gút 0,14% [5] Bệnh gút đứng thứ tư 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8% [6] Bệnh gút gây ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống, làm giảm khả sinh hoạt chức vận động thể, dẫn đến tăng nguy biến chứng bệnh lý kèm theo, tăng nguy dẫn đến tử vong [7] Hiện nay, có nhiều loại thuốc tân dược sử dụng để điều trị gút tác dụng nhanh, mạnh, hiệu tốt, thuốc ức chế IL-1, thuốc ức chế tổng hợp enzym xanthin oxidase, thuốc ức chế enzym URAT1, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), glucocorticoid… Tuy nhiên, bệnh có tính chất mạn tính, bệnh nhân dùng số thuốc thời gian dài xuất tác dụng phụ loét dày, suy gan, suy thận, gây độc với tủy xương shock phản vệ [8], [9] Bệnh nhân phải dừng điều trị, dẫn đến tái phát gút cấp giảm đáp ứng với thuốc điều trị [10] Việc nghiên cứu tìm thuốc điều trị gút, đặc biệt thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên, hạn chế tác dụng không mong muốn ý nghĩa cần thiết Do đó, thập kỉ trở lại đây, nhà khoa học tiến hành tìm hiểu nghiên cứu nhiều chế phẩm, thuốc y học cổ truyền (YHCT) có nguồn gốc từ thiên nhiên để điều trị bệnh gút Điều trị YHCT có ưu điểm phương pháp điều trị linh hoạt, có trọng điểm, giảm nhẹ triệu chứng lâm sàng bệnh gút, giảm số lần tái phát gút cấp, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Việt Nam có nguồn dược liệu phong phú Nền YHCT Việt Nam có nhiều thuốc có hiệu điều trị bệnh gút, thuốc cổ phương Tứ diệu tán số Thành phần thuốc gồm bốn vị: Ý dĩ, Ngưu tất, Hoàng bá Thương truật Một số nghiên cứu thực nghiệm chứng minh, chất polysaccharide Thương truật baicalein, oroxylin A Hồng bá có tác dụng chống viêm cấp [11], [12] Stigmasterol acid pcoumaric Ý dĩ tham gia vào trình tăng thải trừ acid uric niệu [13] Dựa sở tác dụng dược lý vị thuốc thuốc Tứ diệu tán đồng thời kế thừa vốn quý YHCT phương Đông cách sáng tạo, điều chỉnh liều lượng, phối ngũ vị thuốc, cải dạng thuốc sắc thành dạng cốm tan Trên thực tế lâm sàng, thuốc Tứ diệu tán gia giảm áp dụng điều trị thăm dò số bệnh nhân tăng acid uric máu thấy có hiệu Vì vậy, để có chứng khoa học cho ứng dụng lâm sàng, đề tài “Nghiên cứu độc tính tác dụng hỗ trợ điều trị bệnh gút mạn cốm tan Tứ diệu tán” thực với hai mục tiêu: Đánh giá độc tính cấp, bán trường diễn tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu cốm tan Tứ diệu tán thực nghiệm Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu tác dụng không mong muốn cốm tan Tứ diệu tán bệnh nhân gút mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH GÚT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Đại cương bệnh gút 1.1.1.1 Định nghĩa Gút bệnh lý rối loạn chuyển hóa thường gặp Bệnh hệ tăng nồng độ acid uric vượt ngưỡng bão hòa thể biểu chứng tăng acid uric máu Đặc trưng bệnh viêm khớp cấp tính mạn tính gây lắng đọng tinh thể MSU khớp mơ liên kết dẫn đến biến chứng hình thành hạt tophi nguy lắng đọng rải rác thận chứng acid uric niệu [14] 1.1.1.2 Dịch tễ học Bệnh gút thường gặp nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao [2] Ở bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam nữ gần gút khởi phát sau 80 tuổi tỷ lệ nữ cao nam 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.2.1 Chứng tăng acid uric máu Cơ chế sinh bệnh học gút tăng acid uric máu Tăng acid uric máu xác định nồng độ urat huyết cao 420µmol/l nam giới 360µmol/l nữ giới [15] Nguyên nhân tăng acid uric máu tăng sản xuất acid uric, giảm thải trừ acid uric kết hợp hai yếu tố Trên thực tế khó phân biệt rõ nguyên nhân chúng thường kết hợp với  Đặc điểm hóa học acid uric Acid uric có cơng thức hoá học C5H4N4O3 Do acid yếu nên acid uric thường bị ion hóa thành muối urat hịa tan huyết tương, đại đa số tồn dạng monosodium urat (MSU) [16]  Tăng acid uric máu tăng sản xuất Những nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric rối loạn emzym tổng hợp acid uric (thiếu enzym hypoxanthin-guaninphosphoryltransferase) tăng hoạt tính enzym phosphorybosyl-pyrophosphate synthetase, tăng thối giáng purin nội sinh, tăng mức tiêu thụ ATP, giảm tổng hợp ATP, chế độ ăn có chứa nhiều purin phủ tạng động vật, hải sản [17]  Tăng AU máu giảm thải trừ: có từ 90 - 98% trường hợp tăng acid uric máu rối loạn thải acid uric qua thận Các nguyên nhân gây giảm thải trừ acid uric thận giảm lọc cầu thận, giảm tiết acid uric qua hệ thống tiết niệu, tăng tái hấp thu acid uric ống lượn xa  Tăng acid uric máu phối hợp tăng sản xuất giảm thải trừ Tăng acid uric máu vô (nguyên phát) nguyên nhân chủ yếu, bệnh thường mang tính di truyền địa 1.1.2.2 Các yếu tố nguy gây tăng acid uric máu Các yếu tố gây tăng acid uric máu gia đình chủng tộc, tuổi giới, tình trạng thừa cân béo phì, mắc bệnh tăng huyết áp bệnh tim mạch, bệnh thận mắc số bệnh rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu Ngồi ra, thói quen uống nhiều bia rượu, sử dụng số loại thuốc, thuốc lợi tiểu, nhóm salicylate, thuốc chống lao… gây tăng acid uric máu [18] 1.1.2.3 Quá trình lắng đọng acid uric hình thành viêm tinh thể MSU Quá trình hình thành bệnh gút trải qua ba bước quan trọng: xuất tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến bão hịa urat [16]; hình thành tinh thể MSU cuối tương tác tinh thể MSU với bạch cầu [19], [20]  Tinh thể monosodium urate (MSU) Các tinh thể MSU hình thành q trình ion hóa acid uric thành muối urat hòa tan huyết tương, giới hạn hoà tan muối urat khoảng 6,8mg/dl nhiệt độ 37ºC [21] Ở nồng độ cao tinh thể urat bị kết tủa  Cơ chế gây viêm cấp tính tinh thể urat Các tinh thể urat lắng đọng khớp mô gây phản ứng viêm Ban đầu phản ứng viêm chỗ, thu hút bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất cytokine trung gian gây viêm khác [22], [23] Tiếp đại thực bào nhận biết tinh thể urat thông qua thụ thể TLR-2, TLR-4 FDA, tín hiệu truyền đến chất truyền tin MYD88, phân tử hoạt hóa NFKB gây tiết pro-IL-1β (tiền chất interleukin-1β) đồng thời hoạt hóa phức hợp NALP3 inflamasome [24] Phức hợp hoạt hóa enzym caspase-1 giúp chuyển pro-IL-1β thành IL-1β hoạt động Tín hiệu IL-1β hoạt hóa IL-1R (interleukin receptor), tiếp tục khởi động trình viêm mơ làm cho phản ứng viêm ngày trầm trọng [25]  Cơ chế gây viêm khớp mạn tính gút Viêm khớp mạn tính gút thường xuất sau bệnh nhân bị gút nhiều năm Giữa gút cấp, tinh thể MSU liên tục lắng đọng hình thành khối tophi Khối tophi phát triển rộng, bao phủ đại thực bào Đại thực bào tập trung để thực bào tinh thể MSU đồng thời giải phóng cytokine enzym [26] Những enzym tác nhân gây viêm mạnh Phản ứng viêm màng hoạt dịch làm tăng chuyển hoá, sản sinh nhiều acid uric chỗ giảm độ pH Môi trường toan acid uric lắng đọng nhiều phản ứng viêm trở thành vịng khép kín liên tục, viêm kéo dài Tình trạng viêm mạn tính gây xói mịn xương, sụn khớp gây thối hóa khớp [27] 1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng 1.1.3.1 Tăng acid uric máu không triệu chứng Tăng acid uric máu không triệu chứng thường gặp bệnh nhân có nồng độ acid uric máu 416μmol/l nam phụ nữ sau mãn kinh, 360μmol/l phụ nữ chưa mãn kinh Giai đoạn kéo dài từ 10 tới 30 năm khởi phát gút cấp Trong thời gian này, bệnh nhân khơng có triệu chứng gút cấp tổn thương nội tạng [26] 1.1.3.2 Cơn gút cấp tính Cơn gút cấp tính đặc trưng tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, thường xảy vào ban đêm, đau dội, kèm theo sưng, nóng đỏ khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau - 12 tiếng Cơn gút ban đầu thường ảnh hưởng đến khớp (85 - 90% bệnh nhân) 50% trường hợp khớp bàn ngón chân [26] Da vùng khớp viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm giãn mạch máu lớp nông Sau khoảng đến 10 năm với đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tophi [9] 1.1.3.3 Gút mạn tính có hạt tophi Gút mạn tính biểu triệu chứng sưng đau khớp, đau nhiều khớp không đối xứng, đau kéo dài thường nhẹ đợt cấp tính Trong giai đoạn gút mạn tính, đợt gút cấp tính xảy Tại chỗ khớp bị viêm gút mạn, quan sát thấy hạt tophi bề mặt da khớp ngón tay, khớp cổ tay, sụn vành tai, khớp gối 1.1.3.4 Biến chứng Bệnh gút không điều trị kịp thời dẫn tới hình thành hạt tophi phá hủy khớp Một số biến chứng nguy hiểm: - Sỏi thận: Có từ 10 - 20% bệnh nhân gút mạn tính có sỏi thận Tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi thận phụ thuộc vào nồng độ pH nước tiểu lượng acid uric thải qua đường tiết niệu Độ pH nước tiểu giảm thấp làm tăng nguy lắng đọng hình thành sỏi urat [28] - Suy thận: Có từ 47 - 54% bệnh nhân gút mạn tính mắc suy thận [29] Tăng acid uric máu làm tăng nguy suy thận tinh thể MSU lắng đọng bề mặt tế bào biểu mô thận Sự lắng đọng gây tổn thương tế bào hạt tiết tiểu cầu thận tế bào biểu mô ống thận thông qua hoạt hóa thụ thể miễn dịch TLR4 Sự hoạt hóa dẫn đến kích hoạt thể viêm NLRP3 IL-1β, làm khởi phát trình viêm thận [30] 1.1.4 Chẩn đoán bệnh gút  Chẩn đoán gút thường dựa theo tiêu chuẩn Bennett Wood (1968) [31] Phương pháp có độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7% Chẩn đốn xác định gút có tiêu chuẩn I hai yếu tố tiêu chuẩn II I Hoặc tìm thấy tinh thể MSU dịch khớp hạt tô phi II Hoặc có từ tiêu chuẩn sau trở lên: + Tiền sử có hai đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội khỏi hồn tồn vịng hai tuần + Trong tiền sử có sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất tiêu chuẩn + Tìm thấy hạt tơ phi + Có đáp ứng nhanh (trong vịng 48 giờ) với điều trị colchicin tiền sử  Tiêu chuẩn chẩn đoán gút ILAR OMERACT (2000) [32] - Có tinh thể urat đặc trưng dịch khớp, và/hoặc: - Tophi chứng minh có tinh thể urat phương pháp hóa học kính hiển vi phân cực, và/hoặc: - Có 12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X - quang sau: Viêm tiến triển tối đa vịng ngày; có viêm khớp cấp; viêm khớp khớp; đỏ vùng khớp; sưng, đau khớp bàn ngón chân cái; viêm khớp bàn ngón chân bên; viêm khớp cổ chân bên; nhìn thấy hạt tophi; tăng acid uric máu; sưng khớp không đối xứng; nang vỏ xương, không khuyết xương; cấy vi khuẩn âm tính  Tiêu chuẩn chẩn đốn ACR/EULAR (2015) [9] Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2015 Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn ≥ đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao hoạt dịch Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát tinh thể MSU dịch khớp hạt tophi Bước 3: Nếu không phát tinh thể MSU Lâm sàng Đặc điểm viêm hay vài khớp - Khớp cổ chân hay bàn ngón chân - Khớp bàn ngón chân Tính chất đợt viêm cấp - Đỏ khớp tính chất - Khơng chịu lực ép sờ tính chất vào khớp viêm tính chất - Khó khăn lại, vận động khớp tính chất 3.Đặc điểm thời gian đợt điển hình (có ≥ đợt đau cấp, khơng dùng Có đợt tái phát thuốc chống viêm) - Thời gian đau tối đa ≤ 24 - Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày - Khỏi hoàn toàn đợt cấp 4.Hạt tophi Có Cận lâm sàng Xét nghiệm acid uric máu < 240µmol/l 240 - < 360µmol/l 360 - < 480µmol/l 480 - < 600µmol/l ≥ 600µmol/l Xét nghiệm dịch khớp Không phát tinh thể MSU Chẩn đốn hình ảnh Có chứng - Siêu âm: Dấu hiệu đường viền đôi - DECT: Hình ảnh bắt màu urat đặc biệt X-quang Có hình ảnh bào mịn xương khớp bàn tay bàn chân Tổng điểm Chẩn đoán mắc bệnh gút Điểm Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào 2 -4 -2 4 ≥8 1.1.5 Điều trị bệnh gút Nguyên tắc điều trị - Tuân thủ chế độ dinh dưỡng sinh hoạt bệnh nhân gút - Đối với gút cấp tính: chống viêm giảm đau, ngăn ngừa gút - Đối với gút mạn tính: giảm acid uric máu, điều trị kéo dài phòng gút tái phát - Đối với biến chứng: điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi, sỏi thận, suy thận - Can thiệp trường hợp cần thiết 1.1.5.1 Chế độ dinh dưỡng sinh hoạt cho bệnh nhân gút Chế độ ăn theo khuyến nghị Viện Dinh dưỡng Quốc gia; chế độ sinh hoạt, tập luyện Phòng Điều dưỡng Viện YHCT Quân đội xây dựng [Phụ lục 4] 1.1.5.2 Điều trị gút cấp tính Yếu tố định hiệu điều trị đợt gút cấp tính loại thuốc mà thời điểm dùng thuốc sau khởi phát bệnh [33]  Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): diclofenac (Voltaren), meloxicam (Mobic), ibuprofen (Brufen), celecoxib (Celebrex) Các thuốc chống viêm không steroid thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị gút cấp tính hầu hết bệnh nhân gút  Thuốc chống viêm đặc hiệu: colchicin Thuốc có tác dụng chống viêm khơng có tác dụng giảm đau, khơng làm thay đổi nồng độ acid uric máu [34]  Corticosteroid Nhóm thuốc thường định cho bệnh nhân phụ thuộc corticoid có chống định dùng colchicin, NSAID điều trị hai nhóm thuốc khơng có hiệu  Thuốc ức chế IL-1β: anakinra, canakinumab [35] 10 1.1.5.3 Điều trị gút mạn tính Điều trị gút mạn tính, bên cạnh việc giảm triệu chứng đau viêm, vấn đề quan trọng giảm acid uric máu Điều trị trì acid uric máu đạt 6mg/dl (360µmol/l), chí 5mg/dl (300µmol/l) gút mạn tính có hạt tophi [36], [37]  Thuốc ức chế tổng hợp acid uric: allopurinol, tisopurin, febuxostat Cơ chế hoạt động thuốc ức chế cạnh tranh với enzym xanthin oxidase, enzym thoái giáng hypoxanthin thành xanthin xanthin thành acid uric, làm giảm số lượng hypoxanthin xanthin chuyển thành acid uric, làm giảm nồng độ acid uric máu acid uric niệu Nhóm thuốc dùng phổ biến để điều trị tăng acid uric máu [38] - allopurinol: Thuốc hấp thu tương đối nhanh sau uống, đạt nồng độ cao huyết tương sau 60 - 90 phút 20% lượng thuốc đào thải theo phân số lại đào thải qua nước tiểu Tác dụng phụ phổ biến thuốc phản ứng mẫn Phản ứng xảy lần đầu dùng thuốc sau dùng thuốc thời gian dài (vài tháng hay vài năm) Tác dụng phụ thường gặp phát ban đỏ, rát sần, ngứa, mày đay, ban xuất huyết… [39] Theo khuyến nghị Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR), allopurinol nên khởi đầu liều không 100mg/ngày bệnh gút đơn thuần, không 50mg/ngày với bệnh nhân suy thận giai đoạn tình trạng nghiêm trọng [40] Liều allopurinol tăng 300mg/ngày để đạt mức hạ acid uric mục tiêu, bao gồm bệnh nhân suy thận [36] - Febuxostat: Thuốc định để điều trị cho bệnh nhân chống định dùng allopurinol không đáp ứng allopurinol [41] Febuxostat hạn chế tác nhân gây viêm mạch máu tác dụng ức chế Thiết bị vệ sinh kiểm tra an toàn vận hành đạt yêu cầu theo quy định 1.4 Đồ bao gói Chuẩn bị màng túi bạc, hộp Đóng dấu số lơ sản xuất, hạn dùng vào hộp - Tiến hành làm Cốm tan Tứ diệu tán Sau bào chế bốn loại cao khô công thức, cân thành phần theo tỷ lệ công thức, tiến hành trộn khối bột thu hỗn hợp bột cốm tan Tứ diệu tán Dùng cồn 96 tiến hành sát hạt Sau xát hạt tãi mỏng khay lau cồn 960, sấy nhiệt độ 500C, kiểm tra sửa lại hạt Sấy khô, đóng túi bạc 7,5g Đóng gói, nhập kho: Đóng gói 7,5g Đóng hộp 20 gói/ hộp, dán tem qui chế Kiểm nghiệm thành phẩm Nhập kho PHỤ LỤC X QUY TRÌNH SẢN XUẤT PLACEBO Placebo (giả dược) chất dạng trị liệu khơng có tác dụng điều trị Giả dược (Placebo) bào chế giống thuốc thật khơng có tác dụng dược lý- tạo hiệu ứng Placebo Placebo thường dùng nghiên cứu Y học, thử thuốc lâm sàng có đối chứng (controlled studies) dùng để chữa số triệu chứng đặc biệt Placebo có dạng bào chế: Thuốc uống, thuốc dùng thuốc tiêm… Sơ đồ quy trình bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán - Nhóm nghiên cứu sử dụng Lactose làm nguyên liệu để tiến hành bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán a Cơng thức bào chế gói 7.5 gam cốm tan Lactose Bảy phẩy năm gam 7,5 g Tá dược Vừa đủ 7,5 g b Sơ đồ quy trình bào chế Lactose KS KN Rây Sấy khơ Cồn 960 Sát hạt Sấy, sửa hạt Đóng gói 7,5g Đóng hộp (20 gói/hộp) c Mơ tả quy trình bào chế giả dược cốm tan Tứ diệu tán: - Trước tiến hành sản xuất giả dược cốm tan Tứ diệu tán, Lactose lĩnh theo cơng thức, sau rây qua cỡ rây quy định loại bỏ vón cục, làm khối bột Tiếp theo sấy nhiệt độ thích hợp đến khô, dùng cồn 96 để xát hạt, sau xát hạt tãi mỏng khay lau cồn 96 0, sấy nhiệt độ 500C, kiểm tra sửa lại hạt Sấy khơ, đóng túi bạc 7,5g - Đóng hộp 20 gói Kiểm nghiệm thành phẩm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TUYẾT MINH NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT MẠN CỦA CỐM TAN TỨ DIỆU TÁN Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số : 62.72.02.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Thị Phương PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành nhờ vào hỗ trợ giúp đỡ nhiều thầy cô giáo, tập thể cán bộ, phòng khoa ban, quan đơn vị Thay mặt nhóm nghiên cứu, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành lịng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám đốc, Khoa A11, Khoa Khám bệnh, Khoa Nghiên cứu thực nghiệm, Ban Khoa học quân - Viện Y học cổ truyền Quân đội Cục Khoa học Quân - Bộ Quốc Phòng Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học cổ truyền, Bộ môn Dược lý/Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Dược lực/Trường Đại học Dược Hà Nội Là nơi tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn hai cô hướng dẫn, PGS TS Đỗ Thị Phương PGS TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương trực tiếp hướng dẫn suốt thời gian học tập viết luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận án đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án Tơi xin cảm ơn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, họ nhiệt tình, kiên trì tuân thủ đầy đủ nội quy đề tài nhằm đảm bảo nghiên cứu tiến hành thuận lợi Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu ủng hộ, hỗ trợ Xin cảm ơn gia đình, họ hàng bạn bè, đồng nghiệp động viên tinh thần để thực nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Tuyết Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Tuyết Minh, nghiên cứu sinh Khóa 33, chuyên ngành Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Đỗ Thị Phương - Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền/Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương - Nguyên Trưởng khoa Dược/Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) ALT Alanin amino transferase AST Aspartat amino transferase ATP Adenosintriphosphat CD14 Cluster of differentiation 14 (Tế bào biệt hóa dịng tủy/mono14) CMC-Na Carboxymethyl cellulose Natri (Dẫn xuất cellulose với nhóm carboxymethyl) COX-2 Cyclooxygenase-2 (Enzym phản ứng viêm) EDTA Ethylene Diamine Tetra-acetic Acid (Acid hữu dùng làm dung dịch đệm) EULAR European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống bệnh thấp khớp Châu Âu) FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ) HAQ Functional index of health assessment questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá chức vận động) IL-1β Interleukin Beta IL-1R interleukin receptor (Receptor tiếp nhận IL-1) ILAR International League of Associations for Rheumatology (Hiệp hội thấp khớp học Quốc tế) MSU Monosodium urat MYD88 Myeloid differentiation primary response 88 (Thụ thể tiếp nhận IL-1R) NALP3 NACHT, LRR and PYD domains-containing protein inflamasome inflamasome (Phức hợp hoạt hóa capase-1) NFKB Nuclear factor kappa B (Yếu tố nhân kappa B) NICE National Institute for Health and Care Excellence (Viện Chăm sóc sức khỏe tồn diện Quốc gia) NSAIDs Nonesteroidal anti- inflamatory drugs (Thuốc chống viêm không chứa steroid) OAT Organic anion transporter (Kênh vận chuyển anion hữu cơ) PGE2 Prostaglandin E2 (Chất trung gian gây viêm) TLR Toll-like receptor (Các thụ thể miễn dịch tự nhiên) TNF-α Tumor Necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u dạng α) VAS Visual Analog Scale (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XO Xanthin oxidase (Men tham gia vào chuyển hóa nhân purin thành acid uric) YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH GÚT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI .3 1.1.1 Đại cương bệnh gút 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng 1.1.4 Chẩn đoán bệnh gút 1.1.5 Điều trị bệnh gút 1.2 BỆNH GÚT THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 13 1.2.1 Bệnh danh bệnh gút 13 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 14 1.2.3 Biện chứng luận trị thể lâm sàng 17 1.3 MỘT SỐ MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT CỦA MỘT THUỐC .21 1.3.1 Độc tính cấp độc tính bán trường diễn 21 1.3.2 Cơ sở lý thuyết số mơ hình đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric máu thực nghiệm .22 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT .24 1.4.1 Một số nghiên cứu điều trị bệnh gút theo Y học đại 24 1.4.2 Một số nghiên cứu điều trị bệnh gút theo Y học cổ truyền 27 1.5 TỔNG QUAN VỀ THUỐC NGHIÊN CỨU 31 1.5.1 Nguồn gốc xuất xứ .31 1.5.2 Thành phần cấu tạo thuốc 32 1.5.3 Các vị thuốc 32 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 38 2.1.1 Thuốc dùng nghiên cứu 38 2.1.2 Hóa chất, phương tiện nghiên cứu thực nghiệm 39 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 41 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 41 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.3.1 Nghiên cứu thực nghiệm .43 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 54 2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 61 2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .63 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM 63 3.1.1 Độc tính cấp, bán trường diễn cốm tan Tứ diệu tán 63 3.1.2 Tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric cốm tan Tứ diệu tán 72 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 87 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 87 3.2.2 Kết hỗ trợ điều trị bệnh gút cốm tan Tứ diệu tán 89 3.2.3 Tác dụng không mong muốn .96 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100 4.1 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM 100 4.1.1 Bàn luận độc tính cấp, bán trường diễn cốm tan Tứ diệu tán 100 4.1.2 Bàn luận tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ acid uric cốm tan Tứ diệu tán 105 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 116 4.2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 116 4.2.2 Kết hỗ trợ điều trị cốm tan Tứ diệu tán lâm sàng 120 4.2.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn 130 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2015 Thành phần thuốc cổ phương cốm tan Tứ diệu tán .32 Thang điểm đánh giá mức độ viêm dựa triệu chứng 48 Kết nghiên cứu độc tính cấp cốm tan Tứ diệu tán 63 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến số lượng hồng cầu, hàm lượng huyết sắc tố tỷ lệ % hematocrit máu chuột 65 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến số số huyết học máu chuột 66 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến hàm lượng albumin, cholesterol toàn phần, bilirubin máu chuột 67 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ AST, ALT máu chuột 68 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ creatinin máu chuột 69 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến thể tích thành phần dịch rỉ viêm ổ bụng chuột 73 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến triệu chứng viêm chuột gây viêm màng hoạt dịch khớp gối tinh thể natri urat 74 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến kích thước khớp gối chuột thời điểm nghiên cứu .75 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến nhiệt độ khớp gối chuột thời điểm nghiên cứu 76 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán lên thời gian phản ứng với nhiệt độ chuột 80 Tác dụng giảm đau cốm tan Tứ diệu tán lên lực gây đau máy đo ngưỡng đau chuột 81 Tác dụng giảm đau cốm tan Tứ diệu tán lên thời gian phản ứng đau chuột .82 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán lên nồng độ acid uric máu chuột 83 Nồng độ ức chế 50% hoạt độ enzym xanthin oxidase (IC50) mẫu thử thuốc chứng dương 84 Bảng 3.16 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến hoạt độ xanthin oxidase gan chuột thí nghiệm nước tiểu chuột 84 Bảng 3.17 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ creatinin nước tiểu chuột 86 Bảng 3.18 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 87 Bảng 3.19 Mức độ bệnh thời điểm trước điều trị hai nhóm 88 Bảng 3.20 Phân loại thể bệnh theo YHCT 88 Bảng 3.21 Cải thiện số khớp sưng trung bình 89 Bảng 3.22 Cải thiện số khớp đau trung bình 89 Bảng 3.23 Cải thiện mức độ đau theo đánh giá bệnh nhân thang nhìn (VAS1) 90 Bảng 3.24 Cải thiện mức độ vận động theo đánh giá bệnh nhân thang nhìn (VAS2) .91 Bảng 3.25 Cải thiện mức độ vận động bệnh nhân theo đánh giá bác sĩ thang nhìn (VAS3) 91 Bảng 3.26 Mức độ cải thiện chức vận động bệnh nhân đánh giá theo câu hỏi HAQ 92 Bảng 3.27 Sự thay đổi nồng độ acid uric máu hai nhóm trước - sau điều trị 92 Bảng 3.28 Sự thay đổi số đánh giá hiệu điều trị hai thể bệnh YHCT nhóm nghiên cứu 95 Bảng 3.29 Sự thay đổi số huyết học trước sau điều trị nhóm nghiên cứu 96 Bảng 3.30 Sự thay đổi số huyết học trước sau điều trị nhóm chứng 97 Bảng 3.31 Sự thay đổi số sinh hóa trước sau điều trị nhóm nghiên cứu 98 Bảng 3.32 Sự thay đổi số sinh hóa trước sau điều trị nhóm chứng 99 Bảng 4.1 So sánh mức độ % giảm nồng độ acid uric máu số thuốc mơ hình thực nghiệm 112 Bảng 4.2 So sánh thay đổi nồng độ acid uric trước sau điều trị số nghiên cứu 126 Bảng 4.3 So sánh hiệu điều trị dựa vào cải thiện nồng độ acid uric máu nghiên cứu nước 127 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến thể trọng chuột .64 Biểu đồ 3.2 Ảnh hưởng Tứ diệu tán đến mức độ phù chân chuột theo thời gian 72 Biểu đồ 3.3 Ảnh hưởng cốm tan Tứ diệu tán đến nồng độ acid uric 85 Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 87 Biểu đồ 3.5 Phân loại hiệu điều trị dựa theo nồng độ acid uric máu 93 Biểu đồ 3.6 Phân loại kết điều trị theo chứng hậu YHCT .94 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Hình ảnh cốm tan Tứ diệu tán .39 Hình 3.1 Hình thái vi thể gan chuột lơ chứng, lô trị lô trị 70 Hình 3.2 Hình thái vi thể thận chuột lơ chứng, lơ trị lơ trị .71 Hình 3.3 Hình giải phẫu mơ bệnh học ổ viêm khớp gối lơ chứng sinh học 77 Hình 3.4 Hình giải phẫu mô bệnh học ổ viêm khớp gối lô uống indometacin 78 Hình 3.5 Hình giải phẫu mơ bệnh học ổ viêm khớp gối lô uống Tứ diệu tán .79