Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặngsốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng nguyên nhân có tỷ lệ tử vong hàng đầu bệnh nhân hồi sức [1], [2] Đối với bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn nặng dẫn đến hậu biến chứng tử vong cao Trong số bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn [3], [4], [5] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn, can thiệp phẫu thuật điều trị hồi sức tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sau phẫu thuật, đặc biệt nhiễm khuẩn ổ bụng mức cao từ 30 - 60% [6], [7], [8] Diễn biến bệnh nhân nhiễm khuẩn sau can thiệp phẫu thuật phức tạp, bên cạnh bệnh nhân phục hồi tốt có bệnh nhân tiến triển nhanh sang suy đa quan tử vong Do vấn đề theo dõi tiên lượng sớm nhiễm khuẩn quan trọng nhằm đánh giá đáp ứng liệu pháp kháng sinh can thiệp phẫu thuật, tối ưu hóa liệu pháp điều trị, góp phần giảm biến chứng, tử vong chi phí điều trị [9], [10] Tuy nhiên, việc theo dõi và tiên lượng điều trị nhiễm khuẩn là không hoàn toàn dễ dàng, đặc biệt là ở bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật Các triệu chứng lâm sàng thường chẩn đoán theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn chán ăn, mệt mỏi, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh hay tăng bạch cầu máu lại bị ảnh hưởng kích thích phẫu thuật Mợt sớ thang điểm SOFA APACHE II nghiên cứu chứng minh có giá trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nói chung bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng [11], [12], [13] Tuy nhiên các thang điểm này khá phức tạp và nhiều thời gian để tính tốn, thang điểm để đánh giá tình trạng rối loạn chức quan bệnh nhân hồi sức không đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm khuẩn [9] Trong những năm gần đây, rất nhiều dấu ấn sinh học (biomaker) nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Trong số đó, protein phản ứng C (CRP) procalcitonin dấu ấn được nhiều tác giả nghiên cứu [14], [15] Hiện nay, CRP sử dụng thường quy điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn Tuy nhiên, số nghiên cứu thấy CRP có giá trị phân biệt độ nặng nhiễm khuẩn tiên lượng kết điều trị [16], [17] Mặt khác, nồng độ CRP gia tăng chậm sau nhiễm khuẩn giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [18], [19] Procalcitonin nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn năm gần Procalcitonin chứng minh có giá trị chẩn đoán tiên lượng nhiễm khuẩn cao so với CRP [20], [21] Nồng độ procalcitonin tăng nhanh nhiễm khuẩn giảm nhanh nhiễm khuẩn kiểm soát, với thời gian bán hủy 24 – 30 [22], [23] Thay đổi nồng độ procalcitonin hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu gần cho thay đổi nồng độ procalcitonin q trình điều trị có giá trị so với giá trị procalcitonin ban đầu tiên lượng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [24], [25], [26], [27], [28] Tuy nhiên, nghiên cứu nồng độ procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa mà đặc biệt nhiễm khuẩn ổ bụng cịn thực nước Xuất phát từ thực tế trên, chúng thực hiện đề tài : “Nghiên cứu biến đổi giá trị tiên lượng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng” nhằm các mục tiêu sau: Đánh giá biến đổi nồng độ procalcitonin huyết mối liên quan với nhiệt độ, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng Đánh giá giá trị nồng độ độ thải procalcitonin so với nồng độ lactat máu, điểm APACHE II điểm SOFA tiên lượng tử vong biến chứng bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 1.1.1 Các định nghĩa chung nhiễm khuẩn Các định nghĩa nhiễm khuẩn Bonne cộng giới thiệu y văn năm 1989 [29] Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất, năm 1991 [29] Hội bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ Hội bác sĩ Điều trị tích cực Hoa Kỳ thống đưa định nghĩa nhiễm khuẩn nặng (NKN) sốc nhiễm khuẩn (SNK), hội chứng rối loạn chức đa quan (Bảng 1.1) Bảng 1.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn hậu liên quan [29] Nhiễm khuẩn (infection): định nghĩa “xâm nhập vi khuẩn vào tổ chức vốn bình thường vơ khuẩn” Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS): tình trạng đáp ứng viêm toàn thân của thể đối với các tác nhân cấp tính khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau: (1) Sốt > 38 °C hay < 36 °C; (2) Nhịp tim > 90 lần/p (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; PaCO2 < 32 mmHg (4) BC >12.000/mm3, hay < 4000 /mm3, bạch cầu non máu ngoại vi > 10% Hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) đáp ứng toàn thân nhiễm vi khuẩn gây bệnh định nghĩa có diện SIRS bên cạnh có chứng rõ ràng giả định nhiễm vi khuẩn gây bệnh Nhiễm khuẩn nặng (NKN) (severe sepsis) tình trạng nhiễm khuẩn phù hợp với tiêu chuẩn đề cập kết hợp với rối loạn chức quan, tưới máu hạ huyết áp Sốc nhiễm khuẩn (SNK) (septic shock) tình trạng nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg giảm 40 mm Hg so với mức huyết áp ban đầu bệnh nhân) không đáp ứng với bù dịch đơn Hội chứng suy chức đa quan (MODS) tình trạng thay đổi chức đa quan cấp tính, chức quan không đủ lực để trì ổn định nội mơi khơng có can thiệp điều trị 1.1.2 Các cập nhật định nghĩa NKN SNK Những giới hạn định nghĩa nhiễm khuẩn hội nghị đồng thuận lần thứ thiếu tiêu chuẩn đặc hiệu chẩn đoán nhiễm khuẩn Vì vậy, năm 2001 Hội nghị đồng thuận Hội Hồi sức Hoa Kỳ Hội Hồi sức Châu Âu đề nghị bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào định nghĩa Cùng với đời chiến dịch giảm thiểu tử vong nhiễm khuẩn toàn cầu (SSC) năm 2002 [30], tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn liên tục bổ sung, cập nhật qua khuyến cáo SSC năm 2004 [31], năm 2008 [32] năm 2012 [33] Năm 2016, chuyên gia hiệp hội hồi sức Châu Âu Hoa Kỳ đồng thuận đưa cập nhật định nghĩa nhiễm khuẩn [34] với điểm sau: - Thống bỏ thuật ngữ “severe sepsis” thân từ “sepsis” mang ý nghĩa tình trạng nhiễm khuẩn nặng Do tất bệnh nhân theo định nghĩa trước hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) định nghĩa chung nhiễm khuẩn nặng (sepsis) - Nhiễm khuẩn nặng (sepsis) định nghĩa tình trạng rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể nhiễm khuẩn Rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn - Sốc nhiễm khuẩn (SNK) định nghĩa phân nhóm NKN có diện bất thường đặc biệt nặng nề tuần hồn, chuyển hóa tế bào Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK bệnh nhân NKN cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg có nồng độ lactat huyết > mmol/l (>18mg/dl) sau bù đầy đủ thể tích tuần hồn 1.1.3 Nhiễm khuẩn ngoại khoa (surgical infection) Mặc dù định nghĩa chung NKN SNK công nhận rộng rãi định nghĩa NKN, SNK năm 2001 không định nghĩa cụ thể nhiễm khuẩn ngoại khoa Một định nghĩa xác, rõ ràng nhiễm khuẩn ngoại khoa cần thiết thực hành lâm sàng nghiên cứu Năm 2011, Moore cộng [4] đưa định nghĩa NKN ngoại khoa dựa định nghĩa NKN thống Các tác giả định nghĩa nhiễm khuẩn nặng ngoại khoa bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật bệnh nhân có SIRS nhiễm khuẩn xuất vịng 14 ngày sau có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn định nghĩa phẫu thuật cần gây mê toàn thân giờ) Trên sở tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức theo định nghĩa NKN SNK năm 2001, Moore cộng mơ tả tiêu chuẩn chẩn đốn NKN SNK ngoại khoa sau [2], [4]: * Nhiễm khuẩn nặng: NKN bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn cần phẫu thuật có rối loạn chức quan sau: - Thần kinh: điểm GCS 40 mmHg so với HA bệnh nhân * Sốc nhiễm khuẩn: SNK bệnh nhân NKN có rối loạn chức tim cấp tính có giảm tưới máu tổ chức: - Không đáp ứng bù dịch: truyền 20mL/kg dung dịch tinh thể ALTMTT ≥ 8mmHg cần thuốc vận mạch để nâng HATB ≥65mmHg - Giảm tưới máu tổ chức: Tăng lactate máu > mmol/L 1.1.4 Nhiễm khuẩn ổ bụng (Intra-abdominal infection) Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB) chiếm khoảng gần 70% trường hợp [4] NKOB quan tâm nghiên cứu phân loại rõ ràng: - NKOB (intra-abdominal infection) định nghĩa nhiễm khuẩn quan ổ bụng thường liên quan đến phúc mạc bao bọc xung quanh tạng [35] - NKOB nặng (Intra-abdominal sepsis) định nghĩa tình trạng NKOB biến chứng gây NKN SNK [36] Tùy theo lan tỏa nhiễm khuẩn, NKOB chia thành loại: NKOB khơng có biến chứng NKOB biến chứng + NKOB không biến chứng nhiễm khuẩn khu trú quan không thương tổn giải phẫu làm thủng ống tiêu hóa + NKOB biến chứng tình trạng nhiễm khuẩn vượt khỏi ranh giới quan nhiễm khuẩn, làm thương tổn giải phẫu thành ống tiêu hóa gây viêm phúc mạc Tùy theo đáp ứng thể, tình trạng nhiễm khuẩn bị giới hạn chỗ tạo thành viêm phúc mạc khu trú không tự giới hạn gây viêm phúc mạc lan tỏa [37] Viêm phúc mạc lan tỏa tình trạng cấp cứu ngoại khoa nguyên nhân hầu hết trường hợp bệnh nhân NKOB nặng cần can thiệp phẫu thuật lâm sàng [37], [38], [39], [40] 1.1.5 Sinh lý bệnh NKOB Phúc mạc lớp mạc bao phủ toàn mặt tạng mặt thành bụng Phúc mạc che phủ liên tục tế bào trung biểu mơ dẹt Trong điều kiện bình thường, ổ phúc mạc có khoảng 30 mL dịch màu vàng, có tỷ trọng 1,016 lượng protein 30 g/L, 300 bạch cầu/mL, chủ yếu đại thực bào, nồng độ chất điện giải tương tự huyết tương Nhờ có lượng dịch mà giúp tạng di chuyển dễ dàng Khi có vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc, thể phản ứng lại theo cách [36], [39]: - Phản ứng đại thực bào tiêu diệt tác nhân chỗ - Hệ tĩnh mạch cửa vận chuyển tác nhân gây bệnh tới tế bào Kuffer gan để tiêu diệt vi khuẩn - Hệ bạch mạch dẫn lưu hạch bạch huyết kế cận ổ bụng để tế bào miễn dịch tiêu diệt vi khuẩn Trong tình trạng bệnh lý, phúc mạc phản ứng với tác nhân kích thích cách tiết nhiều dịch vào ổ phúc mạc Cơ chế tiết dịch chế tích cực xảy chủ yếu khu vực mạc nối lớn Dịch tiết chứa nhiều fibrin mucin, ngồi cịn nhiều tế bào thực bào Áp lực âm tạo giãn hồnh giúp làm cho dịch phúc mạc di chuyển phía dẫn lưu theo hệ thống bạch huyết hoành trở tuần hoàn chung Tuy nhiên bị nhiễm khuẩn có lượng lớn vi khuẩn sản phẩm đáp ứng viêm di chuyển theo hình thức vào hệ thống tĩnh mạch qua ống ngực [36] Điều giải thích bệnh nhân viêm phúc mạc lan tỏa có nguy cao gây viêm phởi nặng cũng gây NKN/SNK lâm sàng [41] 1.1.6 Vi khuẩn gây NKOB Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng đa dạng, thay đổi phụ thuộc vào quan nhiễm khuẩn loại NKOB từ cộng đồng hay nhiễm khuẩn bệnh viện VPM tiên phát, thứ phát [36], [42], [43] Các trường hợp viêm phúc mạc thứ phát thường gặp vi khuẩn Gram âm khí E Coli, Klebsiella pneumonia hay trực khuẩn mủ xanh, trường hợp viêm phúc mạc ba áp xe ổ bụng thường hay gặp cầu khuẩn Gram dương vi khuẩn kị khí [36], [40], [44] Kết số loại vi khuẩn phân lập nghiên cứu viêm phúc mạc thứ phát có phẫu thuật Việt Nam (bệnh viện Việt Đức) Pháp (bệnh viện Bichat) tổng hợp bảng sau: Bảng 1.2 Tỷ lệ chủng vi khuẩn gây VPM thứ phát Lê Đức Thuận cộng Loại vi khuẩn (2009) (n = 122) [45] Montraver cộng (2015) (n = 376) [46] Vi khuẩn khí 94,36% 78% Vi khuẩn kị khí 5,64% 13% Vi khuẩn Gram dương 9,84% 38% Vi khuẩn Gram âm 84,4% 40% E Coli 45,08% 32% Tụ cầu vàng - 3% Nấm candida 5,2% 6,0% 1.1.7 Chẩn đoán nhiễm khuẩn ổ bụng - Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng điển hình bệnh nhân vào cấp cứu với tình trạng đau bụng kèm theo hội chứng đáp ứng viêm hệ thống bao gồm sốt cao, thở nhanh, mạch nhanh Co cứng hay phản ứng thành bụng thăm khám gợi ý tình trạng viêm phúc mạc Các biểu rối loạn chức quan tụt huyết áp, thiểu niệu, rối loạn ý thức tình trạng chuyển từ hội chứng nhiễm khuẩn sang NKN SNK Bên cạnh đó, phương tiện cận lâm sàng quan trọng, giúp chẩn đoán xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn định hướng điều trị ngoại khoa [43], [47], [48] - Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh: + Chụp X-quang bụng khơng chuẩn bị tư đứng cho phép phát triệu chứng: liềm hoành (thường bên phải), mờ vùng thấp, quai ruột giãn (liệt ruột) Phim chụp X-quang bụng có độ nhạy độ đặc hiệu thấp nên trường hợp nghi ngờ thường thay phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng cho kết xác [43], [49] + Siêu âm bụng xét nghiệm ưu tiên lựa chọn chẩn đoán NKOB nghi ngờ từ tiêu điểm gan mật vùng hố chậu [50] Ưu điểm siêu âm rẻ tiền động, thực giường bệnh thực lặp lại nhiều lần Nhược điểm siêu âm cho hình ảnh khơng rõ nét bệnh nhân chướng nhiều liệt ruột bệnh nhân béo phì, làm giảm độ nhạy giá trị chẩn đoán siêu âm [42] + Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng xét nghiệm lựa để chẩn đoán NKOB, đặc biệt trường hợp chẩn đốn khó khăn Xét nghiệm có ưu điểm có độ nhạy độ đặc hiệu cao siêu âm Tuy nhiên phương pháp giá thành cao, khơng động phơi nhiễm phóng xạ [37], [50] + Nội soi ổ bụng chẩn đoán phương pháp chẩn đoán với độ xác cao Ngày nội soi chẩn đốn kết hợp điều trị dần chấp nhận trường hợp tổn thương nghi ngờ ổ bụng chấn thương hay nhiễm khuẩn mà khó phát [42], [50] 10 1.1.8 Theo dõi chẩn đoán nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [51] Chẩn đoán theo dõi nhiễm khuẩn sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Các triệu chứng lâm sàng chán ăn, mệt mỏi, sốt, buồn nơn, bí trung đại tiện tăng bạch cầu máu bị che lấp đặc hiệu ảnh hưởng phẫu thuật [5] Bệnh nhân NKOB nặng sau phẫu thuật phải sử dụng thuốc giảm đau, an thần, thở máy làm che lấp triệu chứng lâm sàng Một số trường hợp đặc biệt người già hay bệnh nhân suy giảm miễn dịch có đáp ứng với nhiễm khuẩn không biểu rõ khó khăn giao tiếp làm ảnh hưởng đến theo dõi chẩn đoán nhiễm khuẩn Tất yếu tố làm cho việc chẩn đoán theo dõi NKOB sau phẫu thuật khó xác chẩn đoán thường bị chậm trễ làm nguy tử vong gia tăng [41] Gần dấu ấn sinh học nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán nhiễm khuẩn ngoại khoa nói chung theo dõi bệnh nhân NKOB nói riêng Trong hai dấu ấn nghiên cứu nhiều CRP PCT CRP dấu ấn sử dụng thường quy lâm sàng, nhiên CRP tăng ảnh hưởng phẫu thuật nên giá trị chẩn đoán theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật CRP có độ đặc hiệu khơng cao [52] Nờng đợ PCT chứng minh có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn với độ đặc hiệu cao bệnh lý nhiễm khuẩn nội khoa viêm phổi [53], [54], đợt cấp COPD, viêm màng não đặc biệt bệnh nhân NKN SNK [55], [56] Tuy nhiên bệnh nhân có phẫu thuật, giá trị nồng độ PCT chẩn đoán theo dõi nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nghiên cứu [57] 1.1.9 Tiên lượng bệnh nhân NKOB * Các yếu tố tiên lượng độc lập Các yếu tố độc lập NKOB nhiều nghiên cứu ghi nhận bao gồm lớn tuổi (>60 tuổi), nhập viện muộn sau 24 giờ, suy dinh dưỡng, suy - Kết cấy vi khuẩn: Dương tính Âm tính Loại vi khuẩn Gram dương Tên vi khuẩn: Gram âm - Kháng sinh điều trị: Kết quả: - Thời gian thở máy…………………………………………………… - Thời gian dùng vận mạch:………………………………………… - Thời gian nằm hồi sức:……………………………………………… - Biến chứng: + Viêm phổi + Áp xe ổ bụng tồn lưu + Nhiễm khuẩn tiết niệu + Nhiễm khuẩn vết mổ + Phẫu thuật lại + Biến chứng khác Kết quả: Đáp ứng tốt, khơng biến chứng Đáp ứng chậm, có biến chứng Tử vong Thừa Thiên Huế, ngày….tháng……năm……… Người thực hiện Bs Trần Xuân Thịnh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRN XUN THNH Nghiên cứu Sự BIếN Đổi giá trị tiên lợng procalcitonin huyết bệnh nhân nhiƠm khn nỈng / sèc nhiƠm khn sau phÉu tht æ Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG PGS.TS HỒ KHẢ CẢNH HÀ NỘI – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi Trần Xn Thịnh nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy (Cô) PGS.TS Trịnh Văn Đồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 07 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Xuân Thịnh NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ thơng số sinh lý giai đoạn cấp phiên II) ALI : Acute Lung Injury (tổn thương phổi cấp) ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) AUC : Area Under the Curve (Diện tích đường cong ROC) CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CRP : C- Reactive Protein (Protein phản ứng C) CRPc : C- Reactive Protein clearance (độ thải Protein phản ứng C) EGT : Early Goal-directed Therapy (liệu pháp điều trị đạt mục tiêu sớm) FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen (phân suất oxy khí thở vào) HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Hemoglobin Lactatc : Lactat clearance (độ thải lactat) NKN : Nhiễm khuẩn nặng SNK : Sốc nhiễm khuẩn NKOB : Nhiễm khuẩn ổ bụng OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PCT : Procalcitonin PCTc : Procalcitonin clearance (độ thải procalcitonin) PaO2 : Partial Pressure of Oxygen in arterial blood (áp lực oxy máu động mạch) PEEP : Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (Thang điểm đáng giá suy chức đa quan) SSC : Surviving Sepsis Campaign (chiến dịch giảm thiểu tử vong nhiễm khuẩn toàn cầu) ROC : Receiver Operating Characteristic VPM : Viêm phúc mạc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 1.1.1 Các định nghĩa chung nhiễm khuẩn 1.1.2 Các cập nhật định nghĩa NKN SNK 1.1.3 Nhiễm khuẩn ngoại khoa 1.1.4 Nhiễm khuẩn ổ bụng .6 1.1.5 Sinh lý bệnh NKOB 1.1.6 Vi khuẩn gây NKOB .8 1.1.7 Chẩn đoán NKOB 1.1.8 Theo dõi chẩn đoán nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 10 1.1.9 Tiên lượng bệnh nhân NKOB .11 1.1.10 Nguyên tắc điều trị NKOB nặng 16 1.2 PROCALCITONIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG 23 1.2.1 Đặc điểm sinh lý Procalcitonin .23 1.2.2 Ứng dụng PCT điều trị NKN SNK 25 1.2.3 Nồng độ PCT hướng dẫn điều trị kháng sinh 29 1.2.4 Vai trò PCT NKN SNK sau phẫu thuật 31 1.2.5 Một số nghiên cứu nước PCT: 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .36 2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36 2.2.3 Cỡ mẫu 36 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 38 2.2.5 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 38 2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 42 2.2.7 Phương pháp tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu 44 2.2.8.Theo dõi ghi nhận thông số nghiên cứu 48 2.2.9 Các xét nghiệm nghiên cứu 48 2.2.10 Các phương pháp kiểm soát sai số 52 2.2.11 Xử lý phân tích sớ liệu 52 2.2.12 Đạo đức nghiên cứu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 57 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 58 3.1.3 Số lượng bệnh nhân theo nguyên nhân NKOB .59 3.1.4 Kết nuôi cấy vi khuẩn .60 3.1.5 Tỷ lệ chủng vi khuẩn 61 3.2 NỒNG ĐỘ PCT Ở BỆNH NHÂN NKOB VÀ LIÊN QUAN VỚI NHIỆT ĐỘ, BẠCH CẦU, CRP, LACTAT, THANG ĐIỂM APACHE II VÀ THANG ĐIỂM SOFA 62 3.2.1 Thay đổi nồng độ PCT huyết thời điểm 62 3.2.2 Tương quan nồng độ PCT với nồng độ CRP 67 3.2.3 Tương quan PCT với nhiệt độ, bạch cầu máu thời điểm 71 3.2.4 Tương quan PCT với lactat máu thời điểm .72 3.2.5 Nồng độ PCT, CRP T0 thang điểm SOFA, APACHE II phân biệt NKN SNK 73 3.3 GIÁ TRỊ CỦA PCT TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 74 3.3.1 Một số kết điều trị 74 3.3.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tử vong sống sót 74 3.3.3 Nồng độ PCT thời điểm bệnh nhân tử vong sống sót.75 3.3.4 Nồng độ CRP thời điểm bệnh nhân tử vong sống sót 75 3.3.5 Giá trị tiên lượng tử vong PCT, CRP, lactat thang điểm APACHE II SOFA 76 3.3.6 Giá trị tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật PCT, CRP lactat 82 3.3.7 Nguy biến chứng sau phẫu thuật theo PCTc thời điểm T2 85 3.3.8 Phân tích hồi quy đa biến số yếu tố tiên lượng tử vong biến chứng sau phẫu thuật .86 Chương 4: BÀN LUẬN .87 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .87 4.1.1 Tuổi nhóm nghiên cứu 87 4.1.2 Phân bố theo giới nhóm nghiên cứu .88 4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 89 4.1.4 Nguyên nhân gây NKOB 90 4.1.5 Tác nhân gây nhiễm khuẩn 90 4.2 NỒNG ĐỘ PCT Ở BỆNH NHÂN NKOB VÀ LIÊN QUAN CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .91 4.2.1 Nồng độ PCT huyết bệnh nhân nghiên cứu 91 4.2.2 Liên quan PCT với nhiệt độ, bạch cầu, CRP, lactat, điểm APACHE II SOFA 101 4.3 GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ PCT TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NKOB NẶNG SAU PHẪU THUẬT 105 4.3.1 Kết điều trị 105 4.3.2 Giá trị tiên lượng tử vong PCT .107 4.3.3 Giá trị nồng độ PCT tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật 114 4.3.4 So sánh giá trị tiên lượng kết điều trị PCT với CRP, lactat thang điểm SOFA APACHE II 116 4.3.5 So sánh giá trị tiên lượng tử vong PCT với thang điểm APACHE II SOFA 120 KẾT LUẬN 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn hậu liên quan Bảng 1.2 Tỷ lệ chủng vi khuẩn gây VPM thứ phát Bảng 1.3 Các yếu tố tiên lượng nặng NKOB 11 Bảng 1.4 Chọn lựa kháng sinh điều trị NKOB 20 Bảng 1.5 Diễn giải nồng độ PCT chẩn đoán nhiễm khuẩn 27 Bảng 1.6 Áp dụng điều trị kháng sinh theo nồng độ PCT 30 Bảng 2.1 Ý nghĩa hệ số tương quan 53 Bảng 2.2 Ý nghĩa diện tích đường cong ROC 54 Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới bệnh nhân nghiên cứu 57 Bảng 3.2 Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3.3 Số lượng bệnh nhân theo nguyên nhân NKOB 59 Bảng 3.4 Sự kết hợp vi khuẩn lần cấy vi khuẩn 60 Bảng 3.5 Tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập .61 Bảng 3.6 Thay đổi nồng độ PCT thời điểm .62 Bảng 3.7 Thay đổi mức độ PCT thời điểm .63 Bảng 3.8 Nồng độ PCT theo giới thời điểm 64 Bảng 3.9 Nồng độ PCT thời điểm theo tuổi 64 Bảng 3.10 Nồng độ PCT theo kết nuôi cấy vi khuẩn 65 Bảng 3.11 Nồng độ PCT thời điểm bệnh nhân NKN với SNK 66 Bảng 3.12.Tương quan tuyến tính PCT với CRP thời điểm 67 Bảng 3.13 Liên quan PCT CRP T0 với điểm SOFA 69 Bảng 3.14 Liên quan PCT CRP T0 với điểm APACHE II 70 Bảng 3.15 Tương quan PCT với nhiệt độ, bạch cầu máu thời điểm 71 Bảng 3.16 Hệ số tương quan PCT với lactat thời điểm 72 Bảng 3.17 Giá trị phân biệt NKN với SNK PCT, CRP T0 thang điểm lâm sàng 73 Bảng 3.18 Một số kết điều trị .74 Bảng 3.19 So sánh số đặc điểm bệnh nhân tử vong sống sót 74 Bảng 3.20 Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm APACHE II SOFA .76 Bảng 3.21 Giá trị tiên lượng tử vong PCT, CRP lactat T0 77 Bảng 3.22 Giá trị tiên lượng tử vong PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T2 78 Bảng 3.23 Nguy tử vong theo PCTc thời điểm T2 (48 giờ) 79 Bảng 3.24 Giá trị tiên lượng tử vong PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T7 80 Bảng 3.25 Nguy tử vong theo PCTc thời điểm T7 81 Bảng 3.26 Giá trị nồng độ PCT, CRP lactat T0 tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật 82 Bảng 3.27 Giá trị tiên lượng biến chứng PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T2 83 Bảng 3.28 Giá trị tiên lượng biến chứng PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T7 84 Bảng 3.29 Nguy biến chứng sau phẫu thuật theo PCTc thời điểm T2 T7 85 Bảng 3.30 Phân tích hồi quy đa biến số yếu tố tiên lượng tử vong .86 Bảng 3.31 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật 86 Bảng 4.1 Nồng độ PCT trung bình (ng/mL) nhóm NKN SNK số nghiên cứu nước 99 Bảng 4.2 PCTc tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN SNK 113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới bệnh nhân nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.2 Số lượng bệnh nhân theo nguồn gốc NKOB 59 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kết hợp vi khuẩn theo kết cấy vi khuẩn 60 Biểu đồ 3.4 Nồng độ PCT thời điểm nghiên cứu .62 Biểu đồ 3.5 Thay đổi mức độ PCT thời điểm 63 Biểu đồ 3.6 So sánh nồng độ PCT CRP thời điểm T0 bệnh nhân cấy vi khuẩn dương tính âm tính 65 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ thay đổi mức nồng độ PCT bệnh nhân NKN SNK thời điểm T0 66 Biều đồ 3.8 Thay đổi nồng độ PCT CRP thời điểm nghiên cứu 67 Biểu đồ 3.9 Tương quan PCT CRP thời điểm T0 68 Biểu đồ 3.10 Tương quan PCT CRP thời điểm T5 68 Biểu đồ 3.11 Nồng độ PCT CRP T0 theo mức điểm SOFA .69 Biểu đồ 3.12 Nồng độ PCT CRP T0 theo mức điểm APACHE II 70 Biểu đồ 3.13 Nồng độ PCT CRP T0 bệnh nhân NKN SNK 71 Biểu đồ 3.14 Tương quan nồng độ PCT với lactat T0 .72 Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC PCT, CRP, thang điểm SOFA APACHE II phân biệt NKN SNK 73 Biểu đồ 3.16 Nồng độ PCT thời điểm bệnh nhân tử vong sống sót 75 Biểu đồ 3.17 Nồng độ CRP thời điểm bệnh nhân tử vong sống sót 75 Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC tiên lượng tử vong thang điểm lâm sàng 76 Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC PCT, CRP lactat T0 tiên lượng tử vong bệnh nhân nghiên cứu 77 Biểu đồ 3.20 Đường cong ROC tiên lượng tử vong PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T2 78 Biểu đồ 3.21 Đường Kaplan Meier cho xác suất sống sót sau 30 ngày bệnh nhân có PCTc-T2 < 50% PCTc-T2 ≥ 50% .79 Biểu đồ 3.22 Đường cong ROC tiên lượng tử vong PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T7 80 Biểu đồ 3.23 Đường biểu diễn xác suất sống sót 30 ngày theo Kaplan Meier nhóm bệnh nhân có PCTc-T7 < 80% PCTc-T7 ≥ 80% 81 Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC PCT, CRP lactat T0 tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu .82 Biểu đồ 3.25 Đường cong ROC tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T2 83 Biểu đồ 3.26 Đường cong ROC tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật PCTc, CRP-c lactatc thời điểm T7 84 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của procalcitonin, nguồn Christ-Crain 23 Hình 1.2 Động học số dấu ấn sinh học bệnh nhân nhiễm khuẩn25 Hình 1.3 Liên quan nồng độ PCT với độ nặng nhiễm khuẩn 28 Hình 2.1 Máy xét nghiệm sinh hóa - miễn dịch COBAS 6000 43 Hình 2.2 Máy cấy máu Bactec 9050 BacT Alert 43 Hình 2.3 Phương pháp miễn dịch huỳnh quang định lượng PCT .49 23,25,28,43,49,57,59,60,62,63,65-73,75-84 1-22,24,26,27,29-42,44-48,50-56,58,61,64,74,85-