Đồng tử nhỏ là một trong nhiều thách thức đối với phẫu thuật viên mổ phaco ĐTTT. Đồng tử kém giãn có thể che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên không quan sát rõ các thành phần của bao, nhân thủy tinh thể (TTT), dây chằng Zinn và các thành phần khác. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều nguyên nhân đưa đến tình trạng đồng tử nhỏ. Các nguyên nhân phổ biến có thể kể ra bao gồm bệnh nhân mắc đái tháo đường, hội chứng giả tróc bao, viêm màng bồ đào, hội chứng mềm mống mắt trong phẫu thuật, hội chứng Horner, mổ cắt bè sau phẫu thuật glôcôm, bệnh bóc tách mống mắt (iridoschosis) và do sử dụng thuốc. Trong chuyên đề này, các nguyên nhân gây đồng tử nhỏ sẽ được trình bày chi tiết từ định nghĩa các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của nguyên nhân cho đến cơ chế bệnh học dẫn đến tình trạng đồng tử nhỏ
i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC……………………………………………………………………… i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .iii DANH MỤC HÌNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 1.1 Sơ lược đồng tử 1.2 Các nguyên nhân đồng tử nhỏ .13 1.2.1 Đồng tử nhỏ bệnh nhân đái tháo đường 13 1.2.2 Đồng tử nhỏ hội chứng giả tróc bao 15 1.2.3 Đồng tử nhỏ viêm màng bồ đào 21 1.2.4 Đồng tử nhỏ hội chứng mềm mống mắt phẫu thuật (IFIS) .24 1.2.5 Đồng tử nhỏ hội chứng Horner………………………………… 30 1.2.6 Đồng tử nhỏ bóc tách mống mắt (Iridoschisis) 33 1.2.7 Đồng tử nhỏ dùng thuốc .35 1.2.8 Đồng tử nhỏ mắt mổ cắt bè sau phẫu thuật glôcôm 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO .37 ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTTT : Đục Thủy tinh thể Phaco : Phacoemulsification TTT : Thủy tinh thể IFIS : Intraoperative Floppy Iris Syndrome (Hội chứng mềm mống mắt phẫu thuật) PXS : Pseudoexfoliation Syndrome (hội chứng giả tróc bao) PXM : Pseudoexfoliation material (vật chất hội chứng giả tróc bao) iii DANH MỤC HÌNH Trang Hình Cấu trúc mống mắt Hình Phần đồng tử mống mắt Hình Hệ thống mạch máu mống mắt thành phần mặt trước nhãn… Hình Các đám rối thần kinh tiết adrenergic tạo thành mạng lưới dày đặc nằm trước giãn đồng tử Hình Các đầu tận thần kinh gần giãn đồng tử Hình Các đầu thần kinh tiết acetylcholin co đồng tử Hình Mối liên hệ giao cảm-phó giao cảm mống mắt .10 Hình Cung phản xạ ánh sáng đồng tử .12 Hình 9: Hình ảnh vật chất giả tróc bao tích tụ tiền phịng………………… 18 Hình 10 Hình ảnh mơ học vật chất giả tróc bao khoang TTT 16 Hình 11 Hình ảnh quan sát đèn khe phần trước nhãn cầu sau làm giãn đồng tử .17 Hình 12 Hình nội soi vật chất giả tróc bao tích tụ dây Zinn .18 Hình 13 Sự thay đổi độ sâu tiền phòng(yếu dây Zinn) .19 Hình 14 Tình trạng đồng tử nhỏ bệnh nhân PXS 20 Hình 15 Bệnh nhân PXS có nhân TTT cứng, glơcơm đồng tử 21 Hình 16 Mắt trái người đàn ơng 54 tuổi có tiền sử đỏ mắt đau 23 Hình 17 (a) Dính đồng tử vùng rìa, biến đổi sắc tố TTT ĐTTT giai đoạn sớm (b) Dính đồng tử sau 3600 .23 Hình 18 Mống mắt phồng kẹt vào đường rạch giác mạc hội chứng IFIS .25 Hình 19 Hội chứng Horner mắt phải người đàn ông 65 tuổi 27 Hình 20 Sự chi phối giao cảm đối giao cảm cho đồng tử 30 Hình 21 Hội chứng Horner bên trái 31 Hình 22 Hình mắt phải (A) mắt trái (B) cho thấy có phân tách lớp trước móng mắt 33 Hình 23 Co đồng tử cắt bè củng mạc trước 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Đồng tử nhỏ nhiều thách thức phẫu thuật viên mổ phaco ĐTTT Đồng tử giãn che khuất tầm nhìn khiến phẫu thuật viên khơng quan sát rõ thành phần bao, nhân thủy tinh thể (TTT), dây chằng Zinn thành phần khác [51],[120],[18],[82] Đồng tử giãn gây trở ngại lớn cho trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT với phản ứng biến chứng sau mổ lường trước [9],[71],[36],[121] Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều ngun nhân đưa đến tình trạng đồng tử nhỏ Các nguyên nhân phổ biến kể bao gồm bệnh nhân mắc đái tháo đường, hội chứng giả tróc bao, viêm màng bồ đào, hội chứng mềm mống mắt phẫu thuật, hội chứng Horner, mổ cắt bè sau phẫu thuật glơcơm, bệnh bóc tách mống mắt (iridoschosis) sử dụng thuốc Trong chuyên đề này, nguyên nhân gây đồng tử nhỏ trình bày chi tiết từ định nghĩa nguyên nhân, chế bệnh sinh nguyên nhân chế bệnh học dẫn đến tình trạng đồng tử nhỏ 1.1 Sơ lược đồng tử Mống mắt phần trước màng bồ đào, nằm tiền phòng hậu phòng mắt bao quanh thủy dịch Mặt sau mống mắt đè nhẹ lên mặt trước thủy tinh thể (TTT) gần trung tâm Phía trước mống mắt bám đến vùng bè chân mống mắt phía sau mống mắt hòa lẫn vào vùng thể mi Thủy dịch sinh từ hậu phòng, chảy dọc theo mặt sau mống mắt để tiền phòng qua lỗ đồng tử Trên mặt phẳng cắt ngang, mống mắt mỏng đồng tử co nhỏ dày tương ứng với lúc đồng tử giãn rộng Hình Cấu trúc mống mắt A: mặt cắt ngang mắt người B: Mặt cắt ngang mống mắt khỉ co (1) giãn (2) giãn tối đa (3) C: Mặt cắt ngang mống mắt người giãn nhẹ (Nguồn: Van Alphen GWHM (1963) Arch Ophthal, 69: 802) 1.1.1 Hình thể mống mắt Mặt trước mống mắt giới hạn phía sau tiền phịng Có đường vịng chạy quanh đồng tử (phần diềm mống mắt) chia mống mắt làm hai phần: 1) phần chiếm 1/3 chiều rộng mống mắt kéo dài từ phần diềm đến giới hạn mống mắt gọi phần mống mắt đồng tử Giới hạn mống mắt viền sắc tố bờ đồng tử; 2) phần ngoại vi từ rễ mống mắt tới phần diềm gọi phần mống mắt thể mi có nhiều thớ xếp theo hướng nan hoa Khi đồng tử co phần mống mắt đồng tử xếp lại thành tia phần mống mắt thể mi trở nên phẳng Khi đồng tử giãn rộng, phần mống mắt đồng tử trở nên phẳng phần mống mắt thể mi co thắt lại tạo thành rãnh Mặt sau mống mắt giới hạn hậu phòng; bờ tự mặt sau mống mắt áp nhẹ vào mặt trước TTT 1.1.2 Cấu trúc mô học mống mắt Về mô học mống mắt gồm ba lớp chính: Lớp nội mơ mặt trước: có hàng tế bào liên tiếp với nội mô giác mạc Lớp đệm: phía trước có tổ chức liên kết tế bào sắc tố, mạch máu đoạn tận dây thần kinh Ở phần sau lớp đệm có nhiều mạch máu tế bào sắc tố Các tế bào sắc tố chứa nhiều hạt sắc tố lớn, tập trung quanh mạch máu vòng mống mắt, định màu sắc mống mắt Trong phần sâu lớp đệm có hai loại cơ: o Cơ vịng (cơ co đồng tử): vòng đồng tử mống mắt có nhiều sợi trơn xếp thành vịng trịn quanh đồng tử (có bề dày mỏng nhiều so với bề rộng cơ) có tác dụng làm co đồng tử dây thần kinh phó giao cảm chi phối Tại vùng ngoại biên (vùng diềm mống mắt, gần bờ đồng tử) mạch máu nhỏ tạo thành vòng cung động mạch mống mắt nhỏ khơng liên tục (đây phần mạch máu cịn sót lại màng đồng tử giai đoạn phơi thai) o Cơ tia (cơ dãn đồng tử): lớp mỏng, xếp theo hình nan hoa, có tác dụng làm giãn đồng tử dây thần kinh giao cảm chi phối Cơ tia vùng rễ mống mắt (vùng chân mống) đến bên vòng vùng đồng tử Cơ tia gắn phía trước với nhu mơ mống mắt phía sau lớp đơn tế bào biểu mô sắc tố Cơ tia vòng liên kết với cấu trúc hình vịm (gọi Fuch’s spurs hay Michel’s spurs) tia hướng phía bờ vịng, nằm lớp nhu mơ mống Lớp biểu mô mặt sau: gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc tạo cho mặt sau mống mắt có màu sẫm Một số trường hợp lớp biểu mô sắc tố vượt bờ đồng tử nhô lên mặt trước mống mắt hình thành viền sắc tố Hình Phần đồng tử mống mắt Lớp nội mô (a) kết thúc viền sắc tố bờ đồng tử Cơ vịng bờ đồng tử vị trí (c) Mạng mạch máu (d) từ vòng cung động mạch nhỏ mở rộng đến đồng tử xen kẽ với bờ đồng tử Cơ bờ đồng tử nhu mô mống mắt nằm sát vùng bờ đồng tử Mao mạch, sợi thần kinh, tế bào melanine, tế bào sắc tố nằm bên xung quanh bờ đồng tử Ba đến năm lớp giãn đồng tử (f) biến dần kết thúc phần (mũi tên) trước bờ đồng tử, phần sau lại tế bào biểu mô lập phương (g) tạo thành lớp nhu mô vùng rìa đồng tử Cấu trúc hình vịm mở rộng từ giãn đồng tử tạo thành Michel’s spurs (h) Fuch’s spurs (i) tiến phía trước nằm xen kẽ vào bờ đồng tử Lớp biểu mơ (j) cấu tạo từ tế bào hình trụ dài Bề mặt biểu mô liền lạc với lớp nhu mô (Nguồn: Hogan JA et al (1971) Histology of the Human Eye Philadelphia, Saunders WB) 1.1.3 Hệ mạch máu mống mắt Các mạch máu nuôi dưỡng mống mắt xuất phát từ nhánh động mạch mắt bao gồm hai nhánh động mạch mi dài sau nhánh động mạch mi trước Hai động mạch mi dài sau, vào nhãn cầu qua củng mạc hai bên thị thần kinh, vào khoang thượng hắc mạc, không phân nhánh cho hắc mạc mà thẳng đến bờ ngồi mống mắt chia nhánh tạo nên vịng động mạch mống mắt lớn cấp máu cho mống mắt thể mi Hình Hệ thống mạch máu mống mắt thành phần mặt trước nhãn cầu A) mặt cắt ngang B) mặt cắt dọc (Nguồn: Marsh RJ et al (1980) Trans Ophthal Soc UK 100: 388) Người ta cho động mạch mi ngắn trước nối liền với vịng động mạch lớn tồn máu cung cấp ni mống mắt xuất phát từ vịng động mạch Tuy nhiên số nghiên cứu khác chứng minh vịng động mạch lớn vịng khơng liên tục động mạch mi trước khơng nối vào vòng động mạch mà chạy thẳng trực tiếp đến mống mắt [113] Ở nhiều mắt bình thường vịng động mạch lớn nằm rễ mống mắt góc củng giác mạc Những mạch máu này, trước cho bất thường có bệnh lý; phát mắt khỏe mạnh với góc mở thường ẩn lớp sắc tố mắt sậm màu [113] Từ vòng động mạch lớn mạch máu chạy rễ mống mắt thay rễ mống mắt vào lớp biểu mô Mạch máu mống mắt cấu tạo lớp đơn tế bào nội mơ, bên ngồi bọc lớp màng đáy dày Tại màng đáy có tế bào ngoại mạch nằm rải rác, tế bào hắc tố đệm sợi xơ liên kết lỏng lẻo với tạo thành cấu trúc lỗ chất tiền phịng dễ dàng qua thành mạch máu nội mô Trước người ta cho mạch máu mống mắt đóng vai trò quan trọng trao đổi dịch Tuy nhiên hình thái học, tế bào nội mơ mạch máu mống mắt liên kết với mối nối chặt khơng có khoảng gian bào Nhiều thử nghiệm cho thấy mạch máu nội mô mống mắt không thẩm thấu phân tử lớn phân tử nhỏ có trọng lượng phân tử 376 Castenholtz cho hệ mạch mống mắt có vai trị trì nhiệt độ ổn định cho khu vực xung quanh khơng có mạch máu mống mắt Một tượng phổ cắt vào mống mắt khơng có máu chảy; mống mắt nơi tập trung nhiều mạch máu Purtscher cho mạch máu mống mắt bị cắt đứt, đầu bị tổn thương thụt chút vào mô đàn hồi mạch máu, từ đóng lại vết thương 1.1.4 Hệ thần kinh mống mắt Các bó sợi trục giao cảm tiết adrenaline đến mống mắt tỏa tạo thành đám rối tinh vi đến tế bào giãn đồng tử Từ nhánh thần kinh lan xen lẫn thành mạng lưới lớp đệm mống mắt Các bó sợi trục giao cảm bao bọc tế bào Schwann tiếp tục phân nhánh dọc đường Khi sợi đến giãn đồng tử, chúng thoát lớp tế bào Schwann, đưa đầu tận đến tế bào đầu thần kinh lúc giống xâu chuỗi hạt Lúc chất giãn chứa nhiều túi nhỏ có màng bao bọc có kích thước khoảng 400-600 A