3 daudau daulung

ĐAU ĐẦU VÀ ĐAU LƯNG PGS TS Nguyễn Hữu Công, bộ môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐAU ĐẦU VÀ ĐAU LƯNG Trọng tâm dành cho sinh viên 1 Những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm trong chứng bệnh đau đầ[.]

PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐAU ĐẦU VÀ ĐAU LƯNG Trọng tâm dành cho sinh viên: Những dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm chứng bệnh đau đầu Mô tả đau đầu migraine Mô tả biểu của:  Đau đầu căng thẳng (căng cơ)  Đau đầu liên quan cột sống cổ  Và đau vùng đầu-mặt dây V Lâm sàng điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng ĐAU ĐẦU Đau đầu triệu chứng thần kinh thường gặp xuất phát từ: Các cấu trúc thần kinh: sợi thần kinh dây sọ V, IX, X rễ cổ C1 C2 Các cấu trúc khác sọ như: động mạch ngòai sọ, màng não, xoang, màng xương vùng đầu cổ, phần cột sống cổ Phân loại đau đầu: Hội Đau đầu Quốc tế (International Headache Society) năm 2004 phân loại đau đầu thành nhóm Đau đầu nguyên phát: quan trọng đau đầu migraine, cịn có đau đầu ngun phát khơng migraine (đau đầu căng thẳng, đau đầu thành chuỗi…) Đau đầu thứ phát: đau đầu sau chấn thương, đau đầu nguyên mạch máu cấu trúc khác vùng đầu mặt (viêm xoang, khối u…) Đau dây sọ, với đau vùng mặt nguyên phát đau đầu khác Nói chung đa số đau đầu có ngun nhân lành tính Trong đa số trường hợp, cần hỏi bệnh sử kỹ, thăm khám lâm sàng nội chung thần kinh, đủ chẩn đóan nguyên đau đầu Tuy nhiên, có biểu cảnh báo sau phải lưu ý khả bệnh nguy hiểm tính mạng: Có chấn thương vùng cổ đầu, cần hỏi kỹ bệnh nhân khơng để ý Yếu tố thời gian đau đầu: bị lần đầu, đau đầu cũ đột ngột nặng lên, đau đầu dội xuất đột ngột Đau đầu tăng tiến không ngừng, Đau đầu có người 50 tuổi Có dấu hiệu thần kinh kèm theo như: co giật, lú lẫn, ngủ gà, yếu bại chi thể khám đáy mắt có phù gai thị Có dấu hiệu nhiễm trùng, cứng gáy Có sẵn bệnh lý hệ thống (như bệnh sử ung thư) Khi có vài biểu vậy, tùy trường hợp, cần khẩn trương hoàn thành xét nghiệm bổ xung chẩn đóan Nếu bị chảy máu sọ, bệnh nhân thường đau đầu đột ngột dội, nơn ói, thay đổi ý thức (sững sờ mê), có hội chứng màng não bị chảy máu khoang nhện Viêm màng não đau đầu tăng dần vài ngày kèm sốt hội chứng màng não, có co giật lú lẫn Khỏang 2/3 bệnh nhân u não có đau đầu, u não lều hay đau phía trước (trán), u não lều hay đau phía sau hay vùng ổ mắt Đau đầu bên bên, bệnh tăng lên từ từ, ngày sáng sớm hay bị đau nặng Khám đáy mắt thấy phù gai thị Khám thần kinh thấy có triệu chứng thần kinh khu trú yếu bại hay tê bì nửa người, thất điều (ataxia)… Trên Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch người lớn, đau đầu lần xuất động kinh, nghi ngờ có u não, cần cho làm hình ảnh học (chụp CT scan não, hay tốt chụp MRI não) Bệnh đe dọa tính mạng, điều trị tạm thời corticoides mannitol, điều trị triệt để phẫu thuật Các xét nghiệm cho bệnh nhân bị đau đầu: Hình ảnh học: thường thực bệnh nhân có hay vài biểu cảnh báo nêu Trong trường hợp đau đầu khơng cấp tính MRI cho thơng tin tốt nhiều so với CT scan Trong trường hợp đau đầu cấp tính (cần xử lý vịng vài giờ) CT scan giúp phát chảy máu khoang nhện, chảy máu não, nứt vỡ xương sọ Mặt khác CT scan phổ thông so với MRI X quang thường cho xương sọ cột sống cổ bệnh nhân có chấn thương, nhằm phát nứt sọ, sai khớp C1-C2… Xét nghiệm dịch não tủy: cần làm nghi đau đầu chảy máu khoang nhện hình ảnh học (CT MRI) sọ não bình thường, nghi viêm màng não hay viêm não, nghi ung thư màng não Ngồi ra, có số bệnh nhân bị đau đầu tăng áp lực dịch não tủy, hay ngược lại, giảm áp lực dịch não tủy Nhắc lại dịch não tủy trường hợp chẩn đóan phân biệt chảy máu khoang nhện với máu chạm mạch: thời gian khởi phát 12 cần đếm so sánh số lượng tế bào ống thứ với ống cuối cùng, 12 quay ly tâm xem tượng nhiễm sắc vàng (xanthochromia) dịch Điện não đồ: nguyên tắc, EEG giá trị chẩn đóan đau đầu tương tự điện gợi (evoked potentials) siêu âm xuyên sọ Trên thực tế, có số bệnh nhân đau đầu có kèm EEG có hình ảnh sóng dạng động kinh (epoleptiform) dùng thuốc chống động kinh (với điều kiện khơng có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú CT scan não bình thường) hết đau đầu Xét nghiệm máu: bệnh nhân đau đầu 50 tuổi nghi viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis) nên kiểm tra tốc độ lắng hồng cầu (thường 100 mm/1 đầu), nồng độ CRP (thường tăng) Đau đầu migraine: dạng đau đầu lặp lặp lại hay gặp bệnh thường khởi phát sau tuổi dậy với đau đầu Cơn đau đầu kéo dài vài ngày 2-3 ngày Thông thường tháng hai cơn, chữa trị khơng tốt dầy dần lên kéo dài thời gian Phụ nữ thường bị nhiều nam giới thường hay xảy nặng vào thời điểm trước hành kinh, nhiều người hết đau mang thai, thuốc ngừa thai dễ làm tăng bệnh đau đầu migraine, già có xu hướng giảm bệnh Thường đau nửa đầu (nửa bên phải hay nửa bên trái), có người đau tồn đầu Trong đau đầu thường có buồn nơn nơn ói, chóng mặt hệ thống (chóng mặt với cảm giác xung quanh xoay vòng hay nghiêng đi) Bệnh nhân thường cảm giác khó chịu sợ ánh sáng (chứng sợ ánh sáng) tiếng ồn (chứng sợ âm thanh), bệnh nhân hay tìm chỗ yên tĩnh tối để nằm, ngủ giấc hết đau đầu Người ta phân chia loại đau đầu migraine sau: Migraine kinh điển (classical migraine), cịn gọi migraine có aura: ngồi triệu chứng mô tả trên, ngày hôm trước bị (giai đoạn tiền triệu - prodromal period) có cảm giác bất an, kích thích bồn chồn ngược lại trầm cảm mệt mỏi, trước xảy đau đầu có giai đoạn aura (hiện tượng thoáng trước cơn) kéo dài 5-15 phút Trong giai đoạn aura, bệnh nhân có rối loạn thị giác: nhìn nhịe có ruồi bay, có vịng trịn sáng rực rỡ nhiều mầu sắc, có khoảng mù (một vùng thị giác) bên thị trường, đường sáng lấp lánh dích dắc Sau đau đầu thường bên, đau có tính nhịp đập mạch Giai đoạn sau Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch bệnh nhân mệt mỏi Do có rối loạn thị giác, nên loại migraine gọi migraine thị giác (ophthalmic/ocular migraine) Một số trường hợp đau đầu khơng nhiều, có rối lọan thị giác chóng mặt nơn ói Migraine thơng thường (common migraine), cịn gọi migraine khơng có aura: khơng có tiền triệu aura thị giác mô tả Migraine biến chứng (complicated migraine): có triệu chứng thần kinh kéo dài thời gian ngắn sau hết đau Bao gồm: bán manh (mù nửa thị trường), tê bì nửa người, bại nửa người Trong có migraine (basilar migraine): chóng mặt kèm với nhìn đơi, rối loạn phát âm, thất điều, trạng thái sững sờ, đau đầu thường vùng chẩm Migraine bù (decompensated migraine) hay trạng thái migraine (status migrainosus): dầy tới mức đau đầu liên miên không ngừng Bệnh đau đầu Migraine có xu hướng gia đình, thể kinh điển, số tác giả nghĩ đến nguyên di truyền Có nhiều giả thuyết sinh lý bệnh, chưa chứng minh rõ ràng, kể chế sau: a) ức chế vỏ não lan rộng; b) nguồn phát thân não; c) phức hợp “dây V + mạch máu” với giai đọan co mạch gây triệu chứng thần kinh aura giai đọan giãn mạch gây đau đầu; d) tăng nhậy cảm trung ương ngoại biên Các tác giả nghĩ đến nguyên mạch máu, tăng nhậy cảm tận thần kinh mạch máu, giải phóng chất P (substance P) peptide khác Giai đọan co mạch gây triệu chứng thần kinh aura, giai đọan giãn mạch gây đau đầu Điều trị migraine: đau đầu nhẹ, cần dùng thuốc giảm đau thông thường (aspirin, paracetamol) Nếu đau đầu nặng, dùng ergotamine tartrate thuốc nhóm triptan (sumatriptan, zolmitriptan…), dạng chích da, uống, hay ngậm lưỡi, xịt Tại Việt Nam hay dùng dihydroergotamine (biệt dược Tamik, viên mg) uống ngậm lưỡi Điều trị dự phịng có nhiều cơn, nặng gây ảnh hưởng tới công việc sống Các thuốc dự phòng propranolol, clonidine, indomethacine, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), cyproheptadine Người ta hay dùng amitriptylline, flunarizine (biệt dược Sibelium, viên mg) Có thể dùng số thuốc chống động kinh topiramate (Topamax), levetiracetam (Keppra) valproate (Depakine) Đau đầu căng (tension headache): Được xếp vào loại đau đầu nguyên phát không migraine Thuật ngữ tension headache dịch đau đầu căng cơ, có tượng căng vùng thái dương sau ót, thực tượng khơng phải phổ biến tất bệnh nhân Nhiều bệnh nhân có bệnh sử bật lo âu, ngủ căng thẳng thần kinh, ta cịn dịch đau đầu căng thẳng Đây loại đau đầu mạn tính (diễn biến kéo dài 15 ngày) hay gặp Bệnh nhân thường than đau đầu hai bên thái dương, đau lan tỏa tồn bộ đầu, đau có tính chất ê ẩm nặng nề liên tục, khơng có tính nhịp đập migraine Đau kéo dài liên tục nhiều tuần hay nhiều tháng, chí vài năm, khơng theo kiểu thành lặp lặp lại bệnh migraine Bệnh nhân có trầm cảm, lo âu, ngủ Một số bệnh có phối hợp đau đầu căng với đau đầu migraine Điều trị thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyllin, paroxetine…) thuốc ch61ng trần cảm khác đau đầu mạn tính có kèm theo triệu chứng bật trầm cảm lo âu Có thể dùng thuốc an thần Sulpiride hay Olanzapine Đau đầu kháng trị chích botulinum toxin (biệt dược Dysport), triệu chứng bật căng cơ, chích vào điểm nhậy cảm đau thái dương cổ Đau đầu căng không mạn tính, diễn biến theo đợt (dưới 15 ngày) Thường đau phía sau đầu, đau tăng vận động cột sống cổ: nghiêng đầu sang phải hay trái làm tăng đau, thường ngửa đầu sau tăng đau nhiều so với cúi đầu trước bệnh Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch nhân hay than mỏi sau ót Loại đau đầu Việt Nam hay chẩn đóan đau đầu thối hóa cột sống cổ Điều trị thuốc kháng viên NSAIDs Đau đầu thành chuỗi (cluster headache): Được xếp vào loại đau đầu nguyên phát không migraine Đơi cịn gọi đau đầu Horton Tuổi khởi phát thường 28-30 Các đau đầu xuất vào ban đêm, xảy vào ban ngày Đàn ông bị nhiều đàn bà (gấp 5-6 lần) Đau nặng ln ln bên đầu, không theo nhịp đập mạch, quanh ổ mắt Cơn điển hình thường xuất đột ngột sau bệnh nhân ngủ vài giờ, kéo dài 45-90 phút, hết nhanh dù không điều trị (cơn đau tối đa kéo dài tối đa vài giờ) Trong cơn, bên đau có chảy nước mắt, nghẹt mũi chảy nước mũi, sụp mi nhẹ, đỏ bừng mồ trán gị má Thường ngày đau, bị vài ngày, bị hàng ngày, kéo dài vài tuần hay vài tháng, hết hẳn Sau thời gian vài tháng tới vài năm tái phát lại, thường bên Do đau đầu thành chuỗi hàng ngày hết vậy, nên có tên đau đầu thành “chuỗi”, thành “bầy đàn” (cluster); Loaị đau đầu Việt Nam gặp Điều trị dihydroergotamine, dùng thuốc nhóm triptans sumatriptan, thở ô xy 100% lúc khởi đầu Có tác giả đề nghị dùng prednisone, valproate, verapamil, indomethacin Đau đầu viêm động mạch thái dương tế bào khổng lồ (temporal giant-cell arteritis): Được xếp vào loại đau đầu thứ phát Đây bệnh tự miễn, gây viêm động mạch ngồi sọ, bật động mạch thái dương Bệnh thường người già 60 tuổi Bệnh nhân bị đau đầu liên miên, bên, bên Đau có tính mạch đập, chuyển thành đau liên miên khơng có tính mạch đập Các biểu kèm theo sốt nhẹ, đau mỏi xương khớp, xét nghiệm máu có tốc độ lắng hồng cầu (VS) tăng cao Bệnh kéo dài nhiều tháng, chí nhiều năm khơng điều trị Biến chứng đáng sợ đột ngột mù mắt đơi có liệt dây sọ nhồi náu não Điều trị thuốc corticosteroid thuốc ức chế miễn dịch Đau dây thần kinh V: Được xếp vào nhóm đau đầu thứ 3, đau đầu nguyên phát hay thứ phát Thường đau nhánh V2 V3, bên, người 50 tuổi Biểu hiện: đau chói dao đâm, đau rát bỏng, đau nhanh 10-30 giây, bệnh kéo dài vài tuần lâu Khơng có triệu chứng cảm giác hay vận động khác Đặc điểm có điểm cị súng (trigger point): có điểm da mặt vùng má hay cằm, bệnh nhân chạm tay vào làm bùng phát đau Cơn đau bị kích động lên bệnh nhân nhai, nói, cười, hỉ mũi Căn nguyên bệnh người già thường bất thường động mạch gây đè đập vào gốc dây V chỗ khỏi cầu não Cịn có nguyên khác bệnh xơ rải rác, u góc cầu tiểu não… Điều trị thuốc (carbamazepine, neurontine) hay phẫu thuật (mở sọ giải ép dây V, đốt hạch Gasser sóng cao tần) Đau dây thần kinh sau zona (postzoster neuralgia): Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát Nguyên nhân bệnh herpes zoster, sau mụn zona mặt (thường nhánh V1) bệnh nhân bị đau nhiều vùng da nhánh dây V chi phối cảm giác Đau liên tục, bỏng rát, kèm tê bì Trên vùng da cịn có mụn nước sau sẹo Điều trị đau carbamazepine hay neurontine, phối hợp với thuốc chống trầm cảm vòng Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Hội chứng Tolosa-Hunt: Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát Bản chất bệnh tự miễn gây viêm thâm nhiễm vùng khe ổ mắt (superior orbital fissure) hay xoang hang Biểu hiện: đau liên tục nặng nề bên ổ mắt, kèm liệt dây vận nhãn bên đó, tê vùng trán Điều trị corticoides Đau đầu viêm xoang: Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát Đau nặng nề ê ẩm vùng mặt trán, kèm theo có nghẹt mũi, chảy nước mũi Đơi khơng có triệu chứng nghẹt mũi hay chảy nước mũi vậy, triệu chứng đặc hiệu đau tăng lên bệnh nhân cúi đầu trước Điều trị bệnh viêm xoang Đau đầu bệnh lý cột sống cổ (cervicogenic headache): Được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát Đau vùng sau cổ (ót), đau nặng nề ê ẩm lan lên đầu, thường vùng chẩm bị nặng Có thể đau lan xuống vai Bệnh nhân xoay cổ khó khăn đau Có thể có chóng mặt đau thường nặng lên chiều đau hay tái phát thay đổi thời tiết Khi bệnh nặng, có biểu chèn ép rễ thần kinh cổ, chí chèn ép tủy cổ Điều trị thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) vật lý trị liệu (kéo dãn cột sống cổ) Thực theo phân loại quốc tế, ta xếp hầu hết bệnh nhân bị loại đau đầu vào dạng đau đầu căng (tension headache) diễn biến theo đợt ngắn (dưới 15 ngày) mô tả phần ĐAU LƯNG Đau lưng có nhiều nguyên nhân: tổn thương cấu trúc cột sống, co phản xạ, đau xuất chiếu từ nội tạng Khi khám bệnh, nên khám tư đứng, đi, ngồi nằm Ở tư đứng, quan sát có gù lưng, lệch vẹo cột sống hay khung chậu không, xem khả cúi gập Ở tư đi, xem dáng bình thường, kiễng (bằng mũi chân) gót chân Ở tư nằm, khám dấu hiệu Lasègue hay gọi dấu nâng thẳng chân lên (straightleg raising test): bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, người khám nâng chân lên, tới mức bệnh nhân thấy đau dọc mặt sau đùi bắp chân, giơ cao được, ta gọi Lasègue dương tính, ghi nhận góc tạo thành trục chân với mặt giường Ví dụ Lasègue (+) 70 o bên phải góc tối đa 70 o bệnh nhân cho giơ cao chân phải Lasègue âm tính giơ chân tạo góc 90 o với thành giường mà chưa đau Có thao tác làm thêm: (1) Lasègue (+), ta gấp đầu gối bệnh nhân lại, đưa đùi lên sát bụng, mà bệnh nhân không đau; (2) Dấu Bragard: Lasègue (+), ta hạ thấp chân xuống chút, bệnh nhân đỡ đau, bẻ ngược bàn chân lên lại đau Những biểu dấu Lasègue gần chắn chèn ép rễ, khả cao thoát vị đĩa đệm thắt lưng, có dấu Lasègue (+) chéo: nhấc chân bên không đau thần kinh tọa lên, chân bên bị đau Thốt vị đĩa đệm thắt lưng (herniated intervertebral discs): Đĩa đệm cột sống bao gồm vòng xơ (annulus fibrosus) bao bên ngòai nhân nhầy (nucleus pulposus) bên trong, phía sau đĩa đệm chắn dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) Bệnh thoát vị đĩa đệm thường chấn thương nặng (té ngã), hay cúi gập lưng bê nặng, tác động học mạn tính (rung xóc kéo dài) Khi nhân nhầy vào ống sống, thường theo hướng sau bên, đè vào rễ thần kinh gây đau Đĩa đệm hay bị thoát vị đĩa L4-L5 đĩa L5-S1, đĩa đệm khác thắt lưng lưng bị thoát vị Biểu lâm sàng đau thần kinh tọa với triệu chứng cụ thể mô tả Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân bị đau thắt lưng, lan xuống mông đùi Đau tăng lao động lại, giảm nằm nghỉ Khám xét lâm sàng, triệu chứng cột sống kích thích đau rễ, mơ tả trên, thấy triệu chứng định khu theo rễ bị tổn thương Với thoát vị đĩa đệm L3-L4, đau thần kinh tọa (và tê) chèn ép rễ L4 lan xuống mặt trước đùi tới đầu gối, yếu nhẹ sức tứ đầu đùi (duỗi đầu gối) kèm yếu sức xoay bàn chân lên (evertors) giảm phản xạ gối (phản xạ bánh chè) Thoát vị đĩa L4-L5 chèn ép vào rễ L5, gây chứng đau thần kinh tọa (và tê) lan dọc mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, lan tới mu bàn chân mặt mu ngón chân Bệnh nhân bị yếu sức duỗi cổ chân lên (extensors) yếu sức duỗi ngón chân cái, khó gót Thơng thường thóat vị đĩa đệm triệu chứng cảm giác (đau tê) biểu trội triệu chứng yếu Thoát vị đĩa đệm L5-S1 chèn ép rễ S1, gây đau thần kinh tọa (và tê) lan theo mặt sau đùi bắp chuối, tới bờ bàn chân, ngón chân Bệnh nhân bị yếu sức duỗi bàn chân xuống, phản xạ gót (Achilles) bị giảm mất, khó mũi bàn chân (đi kiễng chân) Trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng, đĩa L4-L5 L5-S1, hay có dấu hiệu Lasègue dương tính (xem trên) Ta cịn khám dấu hiệu khác, nhằm phân biệt đau thắt lưng - hơng (đau thần kinh tọa) vị đĩa đệm thắt lưng, với đau nguyên nhân khác (xem phần tranh minh họa cuối bài) Trên triệu chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm lệch sang bên Nếu thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn, mức độ nặng, gây hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) bao gồm: yếu hai chân, giảm trương lực cơ, sau teo hai chân không điều trị, giảm phản xạ gân xương, liệt bàng quang liệt ruột (tiêu tiểu không tự chủ) Nhẹ mạn tính gây hẹp ống sống chứng giả khập khiễng (xem sau) Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng: cho bệnh nhân nằm nghỉ, tránh lại vận động, dùng thuốc kháng viêm giảm đau thuốc giãn cơ, kết hợp với kéo giãn cột sống thắt lưng Nếu sau tuần nằm nghỉ dùng thuốc mà bệnh không thun giảm, chẩn đốn xác định hình ảnh học (MRI, CT không tiêm thuốc cản quang có kèm tiêm thuốc cản quang vào ống sống), xem xét khả phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ nửa sống (hemilaminectomy) lấy bỏ đĩa đệm Thông thường 9/10 bệnh nhân bị đau thần kinh tọa có biểu chèn ép rễ L5 hay S1 có đáp ứng tốt với phẫu thuật, nhiên có đến 25% đau mức độ sau phẫu thuật Nếu vị đĩa đệm trung tâm lớn gây hội chứng chèn ép đuôi ngựa, phải coi cấp cứu, phải chụp tủy (myelography – chụp X quang thường có bơm thuốc cản quang vào ống sống) MRI sớm tốt, để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm Đau vùng thắt lưng - gắng sức hay bong gân (lumbosacral strain or sprain): nhiều trường hợp lứa tuổi nào, đau lưng sau gắng sức mức Đau lưng kèm theo co cứng vùng cạnh sống Chụp X quang thường vùng cột sống thắt lưng – khơng thấy đặc biệt Nếu khơng thấy xuất vùng tê bì theo rễ thần kinh, khơng có triệu chứng yếu hay giảm phản xạ, nói chung khơng thể chẩn đốn chắn bệnh nhân có đĩa đệm hay không, hay đơn đau tổn thương hay dây chằng Những bệnh nhân thường cần nằm nghỉ, dùng thuốc giảm đau vài ngày Tuy nhiên bệnh tái phát vài lần, cần dè chừng có vị đĩa đệm Trượt đốt sống (spondylolisthesis): chứng bệnh này, thân đốt sống (cùng với cuống mỏm khớp) trượt thân đốt sống (thường đốt L5 trượt đốt S1, L4 trượt L5 gặp hơn) Bệnh nhân bị đau lưng, ưỡn cột sống thắt lưng, vuốt dọc cột sống đến chỗ trượt đốt sống ta thấy hẫng bậc thang, bệnh nhân bị hạn chế cử động cột sống thắt lưng Trong trường hợp nặng, rễ thắt lưng có Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch thể bị chèn ép, khám thấy có triệu chứng giống vị đĩa đệm, có chứng hẹp ống sống điều trị thường phẫu thuật Chứng tách lìa đốt sống (spondylolysis): thuật ngữ thường để khiếm khuyết bẩm sinh phần gian khớp (pars interarticularis, đoạn nằm sống cuống sống) Nếu bị khuyết bên cột sống vững, dễ bị trượt đốt sống Tuy nhiên, dù không bị bẩm sinh, nhiều tuổi, biến đổi thối hóa khớp gian đốt gây nên chứng tách lìa đốt sống vậy, gây trượt đốt sống Thối hóa cột sống (spondylosis): Khi lớn tuổi, vi chấn động sống lao động hàng ngày đem lại, tạo biến đổi thối hóa cột sống, hay gặp phần cử động nhiều, cột sống cổ thắt lưng Dây chằng dọc sau dây chằng vàng dầy lên, đĩa đệm phình vào lịng ống sống, diện khớp phì đại Kết hợp với tượng lắng đọng canxi, cho ta hình ảnh gai xương (osteophyte) phim X quang Những biến đổi thối hóa vậy, thể vốn có hẹp ống sống (spinal stenosis) bẩm sinh, gây chèn ép vài rễ thần kinh, gây đau lưng kèm đau rễ giống thoát vị đĩa đệm Hẹp ống sống thắt lưng (lumbar spinal stenosis) thối hóa: Những biến đổi thóai hóa tự gây hẹp dần ống sống, gây đau lưng lan xuống đùi chân Nếu nặng gây hội chứng giả khập khiễng (pseudoclaudication): mỏi chân đi, kèm theo cảm giác tê chân, ngồi nghỉ lúc phục hồi, tiếp quãng lại bị lại Hội chứng khác với chứng khập khiễng cách hồi (intermittent claudication) thực thiểu động mạch chân chỗ: không đi, đứng yên chỗ, bệnh nhân bị chứng giả khập khiễng bị yếu (có thể kèm tê) chân, phải ngồi xuống đỡ Đau yếu chân giảm bệnh nhân ngồi, cúi trước Chẩn đoán chụp X quang thường, CT scan cộng hưởng từ (MRI) Nên nhớ thoát vị đĩa đệm trung tâm trượt đốt sống gây hội chứng Hẹp ống sống nặng thối hóa gây đau khơng thể điều trị nội khoa được, phải phẫu thuật giải chèn ép ống sống, kết lúc tốt CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM: 1- Dấu hiệu sau khơng phải dấu hiệu có hội chứng đuôi ngựa: a Liệt mềm b Giảm / phản xạ c Dấu hiệu tháp d Teo e Rối loạn vịng 2- Mất phản xạ gót (Achilles) tổn thương rễ đây: a Rễ L3 b Rễ L4 c Rễ L5 d Rễ S1 e Khơng có câu 3- Rễ chi phối phản xạ gối (bánh chè): a S1 b L4 c L1 d L5 e Khơng có câu Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch 4- Một bệnh nhân đột ngột bị đau đầu dội, nôn ói, khám thấy bệnh nhân không tỉnh táo, cổ cứng dấu Kernig (+) Trong bệnh lý nêu đây, bệnh lý có nhiều khả nhất: a Đau đầu căng (đau đầu căng thẳng) b Đau đầu thành chuỗi c Đau đầu migraine d Đau dây V e Chảy máu khoang nhện 5- Trong biểu đau đầu sau đây, biểu khơng có đau đầu thành chuỗi (cluster headache): a Có thể kết hợp với nghẹt mũi b Ln đau hai bên lúc c Đau vùng ổ mắt, ổ mắt thái dương bên d Nếu không điều trị đau kéo dài 15’ tới cùng, tự hết đau e Hay gặp nam giới so với nữ giới 6- Những đặc điểm sau đau đầu migraine: a Cơn kéo thường dài buổi tới vài ngày b Bệnh nhân cảm thấy khó chịu với ánh sáng tiếng ồn c Xét nghiệm máu thường thấy có tăng tốc độ lắng máu (VS) d Đau có tính chất nhịp đập mạch e Đau bên đầu 7- Tất thuốc nêu dùng điều trị migraine, trừ thuốc là: a Ergotamine tartrate b Dihydroergotamine c Sumatriptane d Simvastatin e Flunarizine 8- Một bệnh nhân nữ 22 tuổi khai có thấy khoảng tối thị trường bên trái, kéo dài 30 phút, sau bệnh nhân bị đau nửa đầu bên trái với tính chất đau theo nhịp đập, kèm theo buồn nôn sợ ánh sáng Anh trai mẹ bệnh nhân bị đau đầu tương tự Trong dấu hiệu liệt kê đây, dấu hiệu có migraine kinh điển (classic/classical migraine) khơng có migraine thơng thường (common migraine) (chỉ chọn dấu hiệu): a Chứng sợ ánh sáng b Có tính chất gia đình c Có giai đoạn thống (aura) thị giác d Đau nửa đầu e Buồn nôn 9- Một bệnh nhân nữ 43 tuổi khai có đau chói hàm bên phải, bệnh năm ngày dầy hơn, tuần bị Khi ăn kem uống nước đá lạnh dễ có đau kịch phát Bệnh nhân khám nha khoa nhiều lần chí bị nhổ răng, đau khơng đỡ Hình ảnh học (X quang CT scan) khơng tìm thấy tổn thương Giả thiết thuốc sau khơng có Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch thuốc bị chống định bệnh nhân này, theo bạn hợp lý nên dùng thuốc cho bệnh nhân (chỉ chọn thuốc): a Clonazepam b Diazepam c Valproate d Indomethacin e Carbamazepine 10- Một bệnh nhân nam 55 tuổi khai bị mỏi yếu chân bộ, phải ngồi nghỉ lúc đỡ, tiếp quãng lại bị tê yếu hai chân lại Khi hỏi kỹ bệnh nhân khai yếu mỏi hai chân đứng lâu chỗ, phải ngồi xuống đỡ Xét nghiệm sau giúp chẩn đoán xác định (chỉ chọn 1): a Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng b Siêu âm mạch máu chân c Chụp X quang khớp háng d Xét nghiệm máu e Chọc sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy Đáp án: 1C, 2D, 3B, 4E, 5B, 6C, 7D, 8C, 9E, 10A Trang PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch THAM KHẢO Đốt sống bình thường: bao gồm thân đốt sống, cuống sống (pedicle), diện khớp (facet), mỏm ngang (transverse process), sống (lamina), gai sống (spinous process) Nhân nhầy (nucleus pulposus) bị vỡ thoát vị sau, chèn ép rễ thần kinh Trang 10 PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bình thường Tách lìa đốt sống Trượt đốt sống Hình ảnh chụp cộng hưởng từ: thoát vị đĩa đệm L4-L5 Trang 11 PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Hình trên: ống sống (spinal canal) bình thường Hình giữa: hẹp ống sống bẩm sinh cuống sống (pedicle) ngắn dầy Hình dưới: hẹp ống sống thóai hóa người có tuổi, diện khớp (facet) phì đại tạo gai xương (osteophyte) Trang 12 PGS TS Nguyễn Hữu Công, môn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Dấu hiệu Lasègue (straight leg raising): thẳng gối, nâng cao chân lên gây đau lưng dọc đường dây tọa (sau mơng - đùi cẳng chân) Góc dương tính Lasègue góc tạo trục chân với mặt phẳng ngang Dấu hiệu Lasègue: gập gối lại đỡ đau, nâng cao (gấp đùi) thêm Dấu hiệu Bragard: Lasègue (+), hạ thấp chân xuống chút hết đau, bẻ ngược mũi bàn chân lên lại đau Ý nghĩa: chứng tỏ Lasègue (+) đau dây thần kinh tọa, căng đau khối sau đùi (cơ hamstring) Dấu hiệu Patrick: bệnh nhân nằm ngửa, để gót chân lên gối bên kia, đùi dạng đè gối xuống giữ khung chậu bên Ý nghĩa: đau khớp háng khớp chậu Dấu hiệu Schöber: kẻ đường nằm ngang, nối gai chậu sau trên, đường qua đốt L5 Trên đường sống lưng, đánh dấu phía cm phía 10 cm tư đứng, sau cho bệnh nhân cúi hết mức (cố chạm ngón tay vào ngón chân) Đo chênh lệch tư Nếu cm dương tính Ý nghĩa: nghi ngờ bệnh viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis) Bệnh vị đĩa đệm thắt lưng dương tính Trang 13 PGS TS Nguyễn Hữu Cơng, mơn Nội Thần kinh, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch Dấu Brudzinski: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân Khi ta gấp cổ bệnh nhân lại, chân co Dấu Kernig: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân Khi nâng chân lê, đầu gối bên phải gấp lại duỗi thẳng Trang 14