Nghiên cứu mối liên quan giữa kiểu gene giảm chức năng cyp2c192, 3 và tiên lượng ở bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành có điều trị clopidogrel 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HÒA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GENE GIẢM CHỨC NĂNG CYP2C19 *2, *3 VÀ TIÊN LƢỢNG Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC CAN THIỆP ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ ĐIỀU TRỊ CLOPIDOGREL Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Trƣơng Quang Bình Thành Phố Hồ Chí Minh, Năm 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu đƣợc trình bày luận án trung thực, khách quan chƣa đƣợc công bố nơi Tác giả luận án Trần Hòa i MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC CÁC BẢNG ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xi MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƢỢC VỀ TIỂU CẦU VÀ THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU 1.2 PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU 1.2.1 Nhóm thuốc thứ 1: Ức chế COX 1.2.2 Nhóm thuốc thứ 2: Ức chế thụ thể P2Y12 1.2.3 Nhóm thuốc thứ 3: Ức chế glycoprotein IIb/IIIa 11 1.3 CLOPIDOGREL TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 11 1.3.1 Clopidogrel can thiệp hội chứng mạch vành mạn 11 1.3.2 Clopidogrel can thiệp hội chứng mạch vành cấp 12 1.3.3 Giải pháp khắc phục hạn chế clopidogrel 14 1.4 KIỂU GENE CYP2C19 17 1.4.1 Quy ƣớc kiểu gene CYP2C19 *2, *3 kiểu hình 17 1.4.2 Tần suất kiểu gene CYP2C19 dân số 20 1.4.3 Liên quan kiểu gene giảm chức CYP2C19 chuyển hóa clopidogrel 21 1.5 ĐẠI CƢƠNG VỀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 22 i 1.5.1 Biến cố tim mạch 22 1.5.2 Huyết khối stent 25 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC 29 1.6.1 Tình hình nghiên cứu giới 29 1.6.2 Tình hình nghiên cứu nƣớc 31 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 35 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Dân số mục tiêu 35 2.2.2 Dân số chọn mẫu 35 2.2.3 Cỡ mẫu 35 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 37 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 38 2.4 QUY TRÌNH THU NHẬN BỆNH NHÂN, THU THẬP DỮ LIỆU 38 2.4.1 Quy trình can thiệp động mạch vành qua da 40 2.4.2 Quy trình xét nghiệm CYP2C19 *2, *3 41 2.5 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 42 2.5.1 Tăng huyết áp 42 2.5.2 Chỉ số khối thể BMI (của WHO cho ngƣời Châu Á) 43 2.5.3 Đái tháo đƣờng 43 2.5.4 Rối loạn lipid máu 43 2.5.5 Hút thuốc 44 2.5.6 Tiền gia đình bệnh mạch vành sớm 44 2.5.7 Chẩn đoán bệnh lý mạch vành 44 2.5.8 Các biến cố sau can thiệp ĐMV 46 2.6 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 48 v 2.7 Y ĐỨC 49 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 50 3.1.1 Đặc điểm nhân học tiền bệnh lý nhóm nghiên cứu 50 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 51 3.1.3 Đặc điểm can thiệp mạch vành nhóm nghiên cứu 52 3.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂU GENE VÀ KIỂU HÌNH CYP2C19 *2 *3 53 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CHUYỂN HÓA CYP2C19 *2, *3 VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 54 3.3.1 Tuổi giới tính 54 3.3.2 Các yếu tố nguy tim mạch kèm 55 3.3.3 Bệnh cảnh lâm sàng dân số nghiên cứu 56 3.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân bố kiểu hình 57 3.3.5 Đặc điểm can thiệp mạch vành nhóm nghiên cứu 57 3.4 CÁC KẾT CỤC LÂM SÀNG 60 3.4.1 Biến cố tim mạch 62 3.4.2 Tử vong nguyên nhân 67 3.4.3 Huyết khối stent 72 3.4.4 Các biến cố khác 77 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 79 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 79 4.1.1 Tuổi giới tính 79 4.1.2 Các yếu tố nguy tim mạch 80 4.2 TỈ LỆ KIỂU GENE VÀ KIỂU HÌNH CỦA CYP2C19 *2, *3 80 4.2.1 Tỉ lệ kiểu gene CYP2C19 *2, *3 80 4.2.2 Đặc điểm kiểu hình CYP2C19 82 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CHUYỂN HĨA CYP2C19 *2, *3 VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 85 4.3.1 Tuổi, giới tính yếu tố nguy tim mạch 85 4.3.2 Các đặc điểm lâm sàng 85 4.3.3 Đặc điểm can thiệp động mạch vành 87 4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CYP2C19 *2, *3 VỚI BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH (30 NGÀY VÀ NĂM) 91 4.4.1 Biến cố tim mạch kiểu hình CYP2C19 *2, *3 91 4.4.2 Sự khác biệt MACE nhóm: chuyển hóa (PM) chuyển hóa trung gian (IM) 98 4.4.3 Xét nghiệm di truyền để hƣớng dẫn điều trị kháng tiểu cầu 100 4.4.4 Các yếu tố dự đốn biến cố tim mạch (MACE) 102 4.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CYP2C19 *2, *3 VỚI TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN 103 4.5.1 Tử vong nguyên nhân kiểu hình CYP2C19 *2, *3 103 4.5.2 Các yếu tố dự đoán tử vong sau năm 107 4.6 MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU HÌNH CYP2C19 *2, *3 VỚI HUYẾT KHỐI STENT 108 4.6.1 Huyết khối stent kiểu hình CYP2C19 *2, *3 108 4.6.2 Các yếu tố dự đoán huyết khối stent 113 4.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 115 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO i PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập liệu bệnh nhân tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Quy trình kỹ thuật can thiệp động mạch vành Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh Phụ lục 4: Chứng ISO 15189:2012 (vilas med 060) Chứng ISO 9001:2015 Khoa xét nghiệm MEDIC Phụ lục 5: Quy trình xét nghiệm CYP2C19 allele 2, trung tâm MEDIC Phụ lục 6: Chứng nhận hội đồng đạo đức bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh hội đồng y đức Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp NMCT : Nhồi máu tim THA : Tăng huyết áp TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT 95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95% ADP Adenosine Diphosphate ARC Academic Research Consortium BMI Body mass index Chỉ số khối thể BMS Bare-metal Stent Stent kim loại thƣờng – stent trần DES Drug-eluting Stent Stent phủ thuốc EES Everolimus-eluting stents Stent phủ thuốc Everolimus EM Extensive Metabolizers Chuyển hóa bình thƣờng NM Normal Metabolizers HR Hazard ratio IM Intermediate Metabolizers Chuyển hóa trung gian LAD Left Anterior Descending Artery Động mạch liên thất trƣớc LCx Left circumflex artery Động mạch mũ trái MACE Major Adverse Cardiac Event Biến cố tim mạch n Number Số lƣợng ii OR Odds ratio PCI Percutaneous Coronary Can thiệp mạch vành qua da Intervention PES Paclitaxel-eluting Stents Stent phủ thuốc paclitaxel PM Poor Metabolizers Chuyển hóa RCA Right coronary artery Động mạch vành phải SES Sirolimus-eluting Stent Stent phủ thuốc Sirolimus ZES Zotarolimus-eluting stents Stent phủ thuốc Zotarolimus x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Đặc điểm thuốc kháng tiểu cầu ức chế thụ thể P2Y12 Bảng 1.2: Hiệu an toàn hai phác đồ điều trị clopidogrel 16 Bảng 1.3: Quy ƣớc kiểu gene CYP2C19 *2, *3 kiểu hình chuyển hóa 19 Bảng 1.4: Định nghĩa huyết khối stent theo ARC 25 Bảng 1.5: Tần suất huyết khối stent qua số nghiên cứu 26 Bảng 1.6: Phân bố kiểu gene CYP2C19 nghiên cứu Việt Nam 32 Bảng 2.1: Tỷ lệ ngƣời mang allele giảm chức CYP2C19 *2, *3 36 Bảng 2.2: Diễn giải kết kiểu gene kiểu hình chuyển hóa CYP2C19 *2, *3 42 Bảng 2.3: Chẩn đoán tăng huyết áp (Theo JNC VII) 42 Bảng 2.4: Biểu ĐTNKƠĐ 45 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân học tiền bệnh lý 50 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 51 Bảng 3.3: Đặc điểm can thiệp mạch vành nhóm nghiên cứu 52 Bảng 3.4: Kiểu gene kiểu hình CYP2C19 *2, *3 nghiên cứu 53 Bảng 3.5: Đặc điểm tuổi theo phân bố ba kiểu hình 54 Bảng 3.6: Phân loại HCMVC phân bố theo ba nhóm kiểu hình 56 Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc can thiệp theo phân bố kiểu hình 57 Bảng 3.8: Đặc điểm nhánh ĐMV theo ba nhóm kiểu hình 58 Bảng 3.9: Đặc điểm số lƣợng stent phân bố theo ba kiểu hình 58 Bảng 3.10: Đặc điểm kích thƣớc stent theo phân bố ba nhóm kiểu hình 59 Bảng 3.11: Loại stent sử dụng theo phân bố ba nhóm kiểu hình 59 Bảng 3.12: Phân bố thuốc sau can thiệp phân bố theo ba kiểu hình 60 Bảng 3.13: Phân bố biến cố tim mạch theo lâm sàng 61 Bảng 3.14: Biến cố tim mạch theo nhóm kiểu hình CYP2C19 62 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Số lƣợng stent đặt: ………….; Chiều dài stent:… Mm ; BMS  Đƣờng kính stent: …… mm Loại stent: DES  Thuốc sử dụng sau đặt stent: Statin  UCMC/UCTT  Chẹn Beta  PPI  Theo dõi biến cố Trong vòng 30 ngày: Tử vong  Nguyên nhân:…… Huyết khối stent  Xử trí:………… Đột quỵ  Tái thơng sang thƣơng đích  Nhồi máu tim khơng tử vong  Trong vịng năm: Tử vong  Nguyên nhân:…… Huyết khối stent  Xử trí:………… Đột quỵ  Tái thơng sang thƣơng đích  Nhồi máu tim không tử vong  Ngày tháng năm 20 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Mối liên quan kiểu gene giảm chức CYP2C19 (allele 2, 3) biến cố tim mạch bệnh nhân đƣợc can thiệp đặt stent động mạch vành có điều trị clopidogrel Nghiên cứu viên chính: BS TRẦN HỊA Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Địa chỉ: 217 Hồng Bàng, Quận 5, TP HCM Điện thoại: 0838558411 I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài để xác định tỉ lệ kiểu gene ngƣời Việt Nam mối liên quan với biến cố lâm sàng Một mẫu máu tĩnh mạch (2 ml chai EDTA) đƣợc lấy sau can thiệp ĐMV Mẫu máu đƣợc xác định kiểu gene CYP2C19 *2, *3 Số ngƣời tham gia vào nghiên cứu: khoảng 650 bệnh nhân Các nguy bất lợi: khơng  Ơng/Bà tham gia nghiên cứu khoảng 20 phút để vấn bệnh sử tiền bệnh Nghiên cứu nghiên cứu quan sát, khơng can thiệp vào q trình chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân bác sĩ điều trị  Chúng sử dụng hồ sơ Ơng/Bà để tìm hiểu thơng tin bệnh diễn tiến bệnh  Chi phí/chi trả cho đối tƣợng: khơng Ngƣời liên hệ Họ tên: BS Trần Hịa Liên hệ trực tiếp số điện thoại: 0767835960, email: tranhoa1176@yahoo.com Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Sự tự nguyện tham gia • Ngƣời tham gia đƣợc quyền tự định, không bị ép buộc tham gia • Ngƣời tham gia rút lui thời điểm mà không bị ảnh hƣởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng đƣợc hƣởng Tính bảo mật Tên bệnh nhân đƣợc viết tắt chữ đầu tiên.Ví dụ: Võ Anh Thành Võ Anh T Địa ghi nhận mức quận/ huyện, tỉnh/ thành phố; không ghi rõ số nhà, tên đƣờng, phƣờng/ xã II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bảng Thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, xác nhận bệnh nhân/ngƣời tình nguyện tham gia nghiên cứu ký bảng chấp thuận đọc tồn bảng thơng tin đây, thơng tin đƣợc giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da đƣợc hiểu qua ống thông, luồn dây dẫn (guidewire) qua tổn thƣơng (hẹp, tắc), đƣa bóng và/hoặc stent lên để nong rộng chỗ hẹp/tắc đặt stent để lƣu thơng lịng mạch Can thiệp ĐMV kèm thủ thuật đặc biệt khác nhƣ hút huyết khối, khoan phá mảng xơ vữa (rotablator)… Thuật ngữ từ viết tắt II - BS: Bác sĩ - ĐD: Điều dƣỡng - NB: Ngƣời bệnh - HSBA: Hồ sơ bệnh án - ĐMV Động mạch vành CHỈ ĐỊNH - Đau thắt ngực ổn định mà không khống chế đƣợc dù điều trị nội khoa tối ƣu - Đau thắt ngực ổn định, có chứng tình trạng thiếu máu tim (nghiệm pháp gắng sức dƣơng tính xạ hình tƣới máu tim dƣơng tính) tổn thƣơng động mạch vành cấp máu cho vùng lớn tim - Đau ngực không ổn định/nhồi máu tim cấp ST chênh lên mà phân tầng nguy cao - Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên - Đau thắt ngực xuất sau phẫu thuật làm cầu nối chủ vành - Có triệu chứng tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tổn thƣơng khơng thích hợp cho can thiệp (ví dụ: tổn thƣơng nặng lan tỏa, tổn thƣơng nhiều thân mạch vành, tổn thƣơng đoạn xa, ) - Tổn thƣơng mạch vành có nguy cao dẫn đến tử vong động mạch vành bị tắc lại q trình can thiệp - Thể tạng dễ chảy máu nặng (số lƣợng tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu,…) - Ngƣời bệnh không tuân thủ điều trị trƣớc sau làm thủ thuật can thiệp - Tái hẹp nhiều vị trí sau can thiệp…  Lưu ý: nhiều Ngƣời bệnh có chống định tƣơng đối, nhƣng can thiệp mạch vành qua da lại lựa chọn điều trị họ IV CHUẨN BỊ Ngƣời thực 02 bác sĩ, 01 điều dƣỡng 01 kỹ thuật viên đƣợc đào tạo thành thạo tim mạch can thiệp Ngƣời bệnh - Ngƣời bệnh đƣợc giải thích kỹ thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật ký vào giấy cam kết thực thủ thuật - Cần đảm bảo ngƣời bệnh dùng đầy đủ thuốc chống ngƣng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trƣớc thủ thuật can thiệp Có thể thay nhóm thuốc nhƣ ticagrelor, prasugrel - Kiểm tra lại tình trạng bệnh kèm (ví dụ: bệnh dày, bệnh phổi mạn tính), chức thận - Kiểm tra ngƣời bệnh tiền sử bệnh lý nhƣ tiền sử xuất huyết tiêu hóa, bệnh rối loạn đơng máu, dị ứng thuốc cản quang… Phƣơng tiện - Bàn để dụng cụ: bao gồm bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay - Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc - Bộ dụng cụ mở đƣờng vào động mạch: 01 sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê chỗ (Lidocain Novocain) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): loại guide thông thƣờng EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu động mạch vành cần can thiệp thói quen thủ thuật viên - Dây dẫn (guidewire) cho guide - Bộ kết nối guide can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) khúc nối ngắn - Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer torque - Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng stent theo áp lực mong muốn - Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành Có nhiều loại guidewire mạch vành Chọn lựa guidewire tùy theo đặc điểm tổn thƣơng động mạch vành thói quen thủ thuật viên - Bóng nong động mạch vành: chọn kích thƣớc loại bóng (áp lực thƣờng, áp lực cao, bóng có lƣỡi cắt - cutting balloon, ) tùy theo đặc điểm tổn thƣơng - Stent: stent đƣợc lựa chọn phù hợp với độ dài đƣờng kính tham chiếu tổn thƣơng, chọn stent phù hợp để đảm bảo che phủ hết tổn thƣơng đảm bảo độ áp thành tối đa - Pha loãng thuốc cản quang hút vào bơm áp lực Pha loãng thuốc cản quang nƣớc muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1 - Các loại thuốc dùng trình can thiệp cấp cứu: heparin không phân đoạn, nitroglycerin, adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thuốc ức chế GP IIb/IIIa - Các phƣơng tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng ngƣợc dịng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,… Hồ sơ bệnh án: đƣợc hoàn thiện đầy đủ theo quy định Bộ Y tế Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Stt Ngƣời thực Các bƣớc thực Mô tả cụ thể BS Mở đƣờng vào mạch máu - Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đƣờng vào mạch máu mở đƣờng vào động mạch quay động mạch đùi - Sau chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thƣơng, xác định vị trí cần phải can thiệp - Lên kế hoạch, chiến lƣợc can thiệp - Kết nối ống thơng với hệ thống khố chữ Y, manifold BS Đặt ống thông can thiệp - Trƣớc đƣa ống thông qua sheath động mạch, flush dịch nhiều lần để đảm bảo khơng cịn khơng khí hệ thống guiding – manifold - bơm thuốc cản quang - Đặt ống thơng can thiệp vào lịng động mạch vành tƣơng tự kỹ thuật đặt ống thơng chẩn đốn - Kết nối đuôi ống thông can thiệp (guiding) với đƣờng đo áp lực BS ĐD Tiêm Heparin cho ngƣời bệnh - Trƣớc đƣa dụng cụ can thiệp vào mạch vành phải cho Ngƣời bệnh dùng heparin Liều heparin 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch Nếu ngƣời bệnh chụp ĐMV đƣờng mạch quay, đƣợc dùng đủ heparin khơng cần cho thêm - Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đơng máu hoạt hố (ACT) Mục tiêu ACT từ 250 - 350 giây Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin Trong thực Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh hành, co thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau thủ thuật tiến hành - Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0,014), gập góc 450 – 600, đề lái theo nhánh ĐMV, qua tổn thƣơng - Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thƣơng, sau đầu guidewire qua tổn thƣơng, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa ĐMV (chú ý không vào nhánh nhỏ xa) - Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lịng mạch vị trí tổn thƣơng  Tùy thuộc vào mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, khơng đặt stent nong bóng kết hợp với đặt stent) mà chọn loại bóng có kích thƣớc phù hợp với tổn thƣơng  Kết nối bóng với bơm áp lực có chứa thuốc cản quang pha loãng BS Tiến hành can thiệp động mạch vành  Luồn bóng vào guidewire đẩy trƣợt bóng tới vị trí mong muốn, test lại thuốc cản quang để đảm bảo vị trí xác bóng  Bơm bóng với áp lực theo hƣớng dẫn bảng áp lực, thời gian lên bóng tùy thuộc vào ý định bác sĩ can thiệp, thƣờng từ 10 – 30 giây  Có thể bơm bóng xẹp bóng nhiều lần tùy thuộc vào ý định bác sĩ can thiệp  Rút bóng nong khỏi hệ thống guiding catheter - Tiến hành đặt stent để tránh tƣợng hẹp trở lại (recoil) lòng động mạch vành sau nong bóng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Chọn loại stent phù hợp với chiều dài đƣờng kính tham chiếu tổn thƣơng vừa đƣợc nong bóng  Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha lỗng với stent, thử test nhiều lần tƣ chụp khác để đảm bảo vị trí xác tối ƣu stent  Làm nở stent với áp lực theo bảng áp lực ý định bác sĩ can thiệp - Kiểm tra xem stent nở tốt hay không Nếu stent chƣa nở tốt theo lịng mạch sử dụng bóng loại chịu đƣợc áp lực cao nong lại stent để đảm bảo stent áp sát thành động mạch tốt - Sau đặt stent, chụp lại ĐMV để đảm bảo khơng có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dịng chảy chậm, ) Sau rút guide wire guiding khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật - Đƣờng vào động mạch quay  Sheath mạch quay đƣợc rút sau kết thúc thủ thuật, băng ép băng cố định  Nới băng ép sau giờ, tháo băng ép sau - (nếu khơng có tình trạng chảy máu) BS - Đƣờng vào động mạch đùi  Nếu dùng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, rút sheath sau thủ thuật  Nếu cầm máu ép thủ công, sheath mạch đùi đƣợc khâu cố định lƣu giữ vòng sau thủ thuật Lý tƣởng thử ACT Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Rút sheath ĐD Chăm sóc ngƣời bệnh sau rút sheath VI trƣớc rút sheath Rút sheath ACT < 160 giây Nếu muốn rút sheath sớm dùng protamin trung hoà heparin (liều 10g protamin cho 100 đv heparin) Sau rút sheath, ép cầm máu tay - Trong thời gian ngƣời bệnh nằm giƣờng, y tá phải theo dõi ngƣời bệnh nửa lần, kiểm tra thông số sau:  Mạch, huyết áp dấu hiệu sốc giảm thể tích  Vùng đùi bên chọc nhằm phát chảy máu hình thành khối máu tụ  Mạch mu chân, màu sắc nhiệt độ da chân bên chọc mạch đảm bảo khơng có tình trạng thiếu máu chi - Ngoài cần hƣớng dẫn ngƣời bệnh:  Nằm giƣờng đầu Giữ thẳng chân bên can thiệp đầu  Ấn giữ vùng vết chọc ho hắt  Gọi y tá phát chảy máu tái phát  Báo cho y tá thấy đau nhiều vùng can thiệp  Uống thêm nƣớc để phòng tụt áp bệnh thận thuốc cản quang THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Giảm áp lực đột ngột (hiện tƣợng tì đầu ống thơng) - Hiện tƣợng tì đầu ống thơng can thiệp nằm q sâu lịng mạch vành, có hẹp lỗ vào động mạch vành Xử trí: rút ống thơng khỏi động mạch vành, dùng ống thơng can thiệp có lỗ bên Rối loạn nhịp - Rối loạn nhịp nhanh: xử trí loại thuốc Nếu có nhịp nhanh thất có rối Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh loạn huyết động rung thất: sốc điện - Rối loạn nhịp chậm: dùng atropin, cần đặt máy tạo nhịp tạm thời - Tìm nguyên nhân gây rối loạn nhịp để điều trị Hiện tƣợng dịng chảy chậm - Xử trí tiêm thuốc giãn mạch vào mạch vành, lý tƣởng sử dụng micro - catheter để bơm vào đoạn xa mạch vành  Các loại thuốc liều dùng: Nitroglycerin: 100-200µg, Adenosin: 100µg, Verapamil: 100-200µg Tách, vỡ thành mạch vành - Đặt stent có tách thành động mạch vành - Tràn máu màng tim: tùy theo mức độ tràn máu mà gây ép tim cấp Tiến hành chọc dẫn lƣu máu màng tim, truyền dịch máu cần thiết, đồng thời tìm vị trí vị vỡ ĐMV để bơm bóng cầm máu đặt stent loại có màng bọc, phẫu thuật cấp Thủng mạch vành - Lỗ thủng nhỏ: bơm bóng đầu gần mạch vành, vòng - 10 phút để cầm máu - Lỗ thủng lớn: đặt stent có màng bọc để bịt lỗ thủng - Xử trí tràn máu màng tim  Chọc dịch màng tim có ép tim cấp, truyền dịch máu cần thiết  Hội chẩn ngoại khoa cần phẫu thuật Các biến chứng khác - Tắc mạch khác: tai biến mạch não, tắc mạch đùi, mạch quay… - Biến chứng cƣờng phế vị đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc cần) - Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát sớm để xử trí - Nhiễm trùng (hiếm gặp), biến chứng chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, … - Suy thận thuốc cản quang (chú ý truyền đủ dịch trƣớc can thiệp) - Các biến chứng liên quan đến rơi dụng cụ: rơi stent, đứt rơi đầu wire… dùng dụng cụ nhƣ thịng lọng (snare) để kéo ra… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: CHỨNG CHỈ ISO 15189:2012 (VILAS Med 060) CỦA KHOA XÉT NGHIỆM MEDIC – CÔNG TY TNHH Y TẾ HÒA HẢO Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: CHỨNG CHỈ ISO 9001:2015 CỦA KHOA XÉT NGHIỆM MEDIC – CÔNG TY TNHH Y TẾ HÒA HẢO Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM CYP2 C19 ALLEN 2, Mẫu: máu chống đơng EDTA 2ml (khơng cần nhịn đói), mẫu phết niêm mạc má Sau lấy chuyển cho phòng xét nghiệm 4h, giữ – 80C ngày Mẫu máu dịch phết tách chiết DNA hệ thống Magna Pure LC96 Roche Sau tách chiết, DNA dùng để chạy PCR Realtime máy Lightcycler 2.0 Roche với kit hãng Tibmobiol, kết phân tích phần mềm hãng Roche Phân tích kết quả: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Diễn giải kết *2 *3 Channel 530 Channel 640 CYP CYP Melting point(s) 2C19*2 C19*3 Wild type Wild type Normal Metabolizers Melting point(s) Phenotype - 54.4°C 53.4°C 48.6°C 54.4°C 53.4°C - Hetero Wild type Intermediate - 54.4°C 53.4°C 60.8°C Wild type Hetero Intermediate 48.6°C - 53.4°C - Mutant Wild type Slow - 54.4°C - 60.8°C Wild type Mutant Slow 48.6°C 54.4°C 53.4°C 60.8°C Hetero Hetero Slow 60.8°C Mutant Mutant Slow 48.6°C Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn