Phân loại mô bệnh học và đánh giá biểu hiện mlh1 trên các tổn thương răng cưa theo cập nhật who 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - TRẦN HỮU THÁI PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ BIỂU HIỆN MLH1 TRÊN CÁC TỔN THƢƠNG RĂNG CƢA THEO CẬP NHẬT WHO 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - TRẦN HỮU THÁI PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ BIỂU HIỆN MLH1 TRÊN CÁC TỔN THƢƠNG RĂNG CƢA THEO CẬP NHẬT WHO 2019 Ngành: Khoa học y sinh (Giải phẫu bệnh) Mã số: 8720101 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS VÕ THỊ NGỌC DIỄM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết trình bày luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Trần Hữu Thái i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH viii DANH MỤC CÁC HÌNH x DANH MỤC CÁC BẢNG xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cập nhật WHO 2019 tổn thƣơng cƣa đại – trực tràng 1.1.1 Thay đổi thuật ngữ phân loại 1.1.2 Thay đổi tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương cưa khơng cuống nghịch sản 1.1.3 Thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến cưa truyền thống .4 1.2 Phân loại mô bệnh học tổn thƣơng cƣa theo cập nhật WHO 2019 1.2.1 Polyp tăng sản không bào nhỏ 1.2.2 Polyp tăng sản giàu tế bào đài 1.2.3 Tổn thương cưa không cuống 1.2.4 Tổn thương cưa không cuống nghịch sản 1.2.5 U tuyến cưa truyền thống 11 1.2.6 U tuyến cưa không phân loại 14 1.3 Mô tả số thực thể polyp hỗn hợp có chứa thành phần cƣa 15 i 1.3.1 U tuyến ống nhánh cưa 15 1.3.2 U tuyến cưa bề mặt 16 1.3.3 Polyp hỗn hợp 16 1.4 Bệnh đa polyp cƣa 17 1.5 Đặc điểm sinh học phân tử đƣờng tân sinh cƣa 18 1.5.1 Nhóm tổn thương sớm .19 1.5.2 Nhóm tổn thương tiến triển .22 1.5.3 Ung thư biểu mô tuyến với đường cưa .24 1.5.4 Hướng dẫn giám sát bệnh nhân có tổn thương/polyp cưa 26 1.6 Đặc điểm nội soi tổn thƣơng/polyp cƣa 26 1.6.1 Hình ảnh phát nội soi .26 1.6.2 Tỉ lệ phát bỏ sót nội soi .28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.1.2 Phương pháp chọn mẫu 31 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.2.1 Đối tượng 31 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu .31 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.3 Tiến hành nghiên cứu 32 2.3.1 Quy trình chọn mẫu 32 2.3.2 Thu thập liệu .32 2.3.3 Nơi thực 33 2.3.4 Thời gian thực 33 2.3.5 Quy trình nhuộm hóa mơ miễn dịch [1] 33 2.3.6 Các biến số nghiên cứu, mã hóa liệu 34 2.4 Xử lý số liệu 36 v 2.5 Vấn đề y đức 37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Kết chọn mẫu phân loại mô bệnh học theo cập nhật WHO 2019 38 3.1.1 Các trường hợp chẩn đoán tổn thương/polyp cưa .39 3.1.2 Các trường hợp chẩn đoán polyp tăng sản 39 3.1.3 Các trường hợp chẩn đoán u tuyến ống – nhánh .40 3.1.4 Các trường hợp bắt gặp trình chẩn đoán 41 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng mối liên quan 41 3.2.1 Tuổi 41 3.2.2 Giới tính 43 3.2.3 Vị trí 43 3.2.4 Kích thước .43 3.2.5 Các mối liên quan 44 3.3 Đặc điểm mô bệnh học mẫu nghiên cứu 48 3.3.1 Polyp tăng sản 48 3.3.2 Tổn thương cưa không cuống 48 3.3.3 Tổn thương cưa không cuống nghịch sản .49 3.3.4 U tuyến cưa truyền thống 53 3.3.5 U tuyến cưa không phân loại 56 3.3.6 Plolyp hỗn hợp .56 3.4 Đánh giá biểu MLH1 tổn thƣơng cƣa khơng cuống có khơng có nghịch sản 58 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Phƣơng pháp chọn mẫu kết phân loại 62 4.1.1 Phương pháp chọn mẫu 62 4.1.2 Kết phân loại .63 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng mối liên quan 64 4.2.1 Polyp tăng sản 64 4.2.2 Tổn thương cưa không cuống (SSL) tổn thương cưa không cuống nghịch sản (SSLD) 65 4.2.3 U tuyến cưa truyền thống 66 4.2.4 Các mối liên quan 68 4.3 Đặc điểm mô bệnh học 69 4.3.1 Polyp tăng sản 69 4.3.2 Tổn thương cưa không cuống 69 4.3.3 Tổn thương cưa không cuống nghịch sản .71 4.3.4 U tuyến cưa truyền thống 72 4.3.5 U tuyến cưa không phân loại 77 4.3.6 Polyp hỗn hợp 77 4.4 Đánh giá biểu hiệu MLH1 78 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 PHỤ LỤC a PHỤ LỤC c PHỤ LỤC k PHỤ LỤC p i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt ĐTT Đại – trực tràng ĐT Đại tràng H&E Hematoxylin & Eosin HMMD Hóa mơ miễn dịch HH Hỗn hợp Tiếng Anh APC Adenomatous Polyposis Coli BRAF v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B CIMP CpG island methylator phenotype CRC Colorectal cancer ECF Ectopic crypt fomation ESD Endoscopic Submucosal Dissection GCHP Goblet cell rich hyperplastic polyp HP Hyperplastic polyps HR-WLE High-resolutiion white-light endoscopy KRAS v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog MAPK Mitogen - activated protein kinase MLH1 Human mutl homolog MMR Mismatch repair genes Mr-TSA Mucin-rich traditional serrated adenoma MSI Microsatellite instability MSS Microsatellite stability MUC2 Mucin antibody MVHP Microvesicular hyperplastic polyp NBI Narrow-band imaging NICE Narrow-band imaging international colorectal endoscopic i SPS Serrated polyposis syndrome SSL Sessile serrated lession SSLD Sessile serrated lession dysplasia SSP Sessile serrated polyp sTVA Serrated tubularvillous adenoma SuSA Superficial serrated adenoma TSA Traditional serrated adenoma TVA Tubulovillous adenoma Wtn Wingless-related integration site ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Ánh sáng trắng độ phân giải cao High-resolutiion white-light Bất ổn định gen Genomic instability Bất ổn định nhiễm sắc thể Chromosomal instability Bất ổn định tiểu vệ tinh Microsatellite instability Biến dạng cấu trúc tuyến Architecturally distorted crypt Biểu sinh (trên gen) Epigenetic Đảo CpG CpG island Đồng thuận quốc tế tân sinh cưa International serrated consensus Đột biến dòng mầm Germ line mutation Đột biến sinh dưỡng Somatic mutation Gen sửa lỗi bắt cặp sai Mismatch repair genes Giãn đáy tuyến Dilation of the crypt base Giống mê cung Maze-like Hình ảnh dải tần hẹp Narrow-band imaging Hình thành nụ lạc chỗ Ectopic crypt formation Không chức sửa lỗi bắt cặp sai Mismatch repair proficient Kiểu hình methyl hóa đảo CpG CpG island methylator phenotype Hiệp hội hành động đa ngành Hoa Kỳ US Multi-society Task Force Mất biểu MLH1 Loss of MLH1 expression Nghịch sản giống u tuyến Adenomatous dysplasia Nghịch sản không đặc hiệu Dysplasia not otherwise specified Nghịch sản cưa Serrated dysplasia Nghịch sản tối thiểu Minimal deviation dysplasia Nội soi đại tràng quốc tế sử dụng Narrow-band imaging international hình ảnh dải tần hẹp colorectal endoscopic (NICE) Polyp hỗn hợp Mixed polyp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh f E F Hình PL 4: Biểu MLH1 SSLD “Nguồn Liu, C., 2017” [70] (A), (B): nghịch sản tối thiểu gặp 19% trường hợp, tỉ lệ biểu MLH1 91% (C), (D): nghịch sản không đặc hiệu gặp 79% trường hợp, tỉ lệ biểu MLH1 83% (E), (F): nghịch sản cưa gặp 12% trường hợp, tỉ lệ biểu hện MLH1 13% A B C D Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh g E F G H Hình PL 5: Đặc điểm mô bệnh học TSA (A): cưa dạng khe “Nguồn Chetty, R 2016” [29] (B): tế bào nhân nhỏ kéo dài, bào tương toan, nụ biểu mơ lạc chỗ [81] (C): TSA phẳng, khơng có nụ biểu mô lạc chỗ (D) TSA dạng lá, mô đệm phù giống hình đầu vợt dùi trống (E) TSA giàu tế bào đài với >50 tế bào biểu mô tế bào đài “Nguồn Pai, R K 2019” [80] (F): TSA với vùng nghịch sản giống nghịch sản u tuyến độ cao [80] (G): TSA xuất nguồn từ MHHP (H) TSA xuất nguồn từ SSL [80] A Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn B ` Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh h C D E F Hình PL 6: Đặc điểm mơ bệnh học nhóm polyp hỗn hợp u tuyến cưa không phân loại (A), (B): U tuyến ống nhánh cưa với cưa kiểu nhấp nhơ, lượn sóng, tuyến phân nhánh, gập góc tạo hình giống mê cung, có hình thành nụ biểu mô lạc chỗ (mũi tên) “Nguồn Bettington, M 2016” [16] (C), (D): U tuyến cưa bề mặt với thành phần u tuyến quy ước nghịch sản độ thấp bên thành phần cưa bề mặt “Nguồn Hashimoto, T 2018” [49] (E): polyp hỗn hợp gồm thành phần TSA (bên trái) TVA (bên phải), chẩn đoán thành phần ưu đưa lên trước “Nguồn Pai, R K 2019” [80] (F): u tuyến cưa không phân loại (USA) không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán SSL, TSA u tuyến quy ước “Nguồn Pai, R K 2019” [80] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh i Hình PL 7: Phương pháp xử lý mẫu cải tiến “Nguồn Morales, S J., 2013” [73] (a): phong bì kích thước x 4cm (b): hai miếng băng dính 2x cm bọc bên ngồi phong bì (c): tổn thương dạng phẳng sau cắt bỏ qua nội soi bỏ vào phong bì, dùng tăm nhẹ nhàng làm phẳng tổn thương với bề mặt niêm mạc hướng lên xuống (d), (e): gấp phong bì giấy lại dạng hình vng dùng băng dán dán quanh phong bì (các góc phong bì khơng dán để formalin ngấm vào) (f): bỏ phong bì dán vào dung dịch cố định mẫu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh j Trong trường hợp tổn thương bị cắt thành nhiều mảnh mảnh đựng phong bì bỏ chung vào lọ dung dịch cố định Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh k PHỤ LỤC CÁC BẢNG GIÁ TRỊ, HƢỚNG DẪN GIÁM SÁT VÀ TÓM TẮT Bảng PL 1: Phân bố số ca bệnh phân loại theo nhóm tuổi Nhóm mơ bệnh học HP Đặc điểm Tuổi SSL SSLD TSA HH Tổng Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) 21 - 30 2,6 0 0 0 0 31 - 40 9,2 5,9 25 0 10 41 - 50 10 13,2 0 0 22,6 10 51 - 60 21 27,6 17,6 8,3 29 20 61 - 70 23 30,3 10 58,8 41,7 29 60 71 - 80 11 14,5 11,8 25 9,7 0 81 - 90 1,3 5,9 0 9,7 0 91 100 1,3 0 0 0 0 146 Bảng PL 2: Phân bố giới tính theo tuổi Giới tính Đặc điểm Tuổi Nam Mẫu nghiên cứu Nữ Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) 21 - 30 50 50 1,4 31 - 40 50 50 12 8,2 41 - 50 14 77,8 22,2 18 12,3 51 - 60 23 63,9 13 36,1 36 24,7 61 - 70 28 52,8 25 47,2 53 36,3 71 - 80 14 73,7 26,3 19 13 81 - 90 80 20 3,4 91 - 100 0 100 0,7 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tổng 146 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh l Bảng PL 3: Hướng dẫn khoảng thời gian giám sát tổn thương/polyp cưa số tổ chức [52] Hướng dẫn khoảng thời gian giám sát khuyến nghị Polyp tìm thấy Định nghĩa Đồng thuận quốc tế tân sinh cưa Lực lượng đặc nhiệm đa xã hội Hoa Kỳ Hiệp hội Tiêu hóa Anh Hướng dẫn Liên minh Châu Âu Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu Lực lượng đặc nhiệm đa xã hội Hàn Quốc Hội đồng ung thư Úc - HP nhỏ trực tràng (