CÂU H I ÔN THIỎ Ph n Chính sách B o hi m y tầ ả ể ế Câu 1 Hãy nêu khái ni m v B o hi m y t , Qu BHYT, ngu n hình thành qu BHYT t i Vi tệ ề ả ể ế ỹ ồ ỹ ạ ệ Nam? Khái ni m B o hi m y tệ ả ể ế là hình th[.]
CÂU HỎI ƠN THI Phần Chính sách Bảo hiểm y tế Câu Hãy nêu khái niệm Bảo hiểm y tế, Quỹ BHYT, nguồn hình thành qu ỹ BHYT t ại Vi ệt Nam? - Khái niệm Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật - Quỹ bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế - Điều 33 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Tiền đóng bảo hiểm y tế người lao động theo quy định Luật Tiền đóng BHYT quan, tổ chức, đơn vị quản lí đối tượng tham gia BHYT Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế Tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước Hỗ trợ từ ngân sách nhà nước Các nguồn thu hợp pháp khác Câu Luật BHYT quy định việc sử dụng Quỹ BHYT nào? Điều 35 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế sử dụng cho mục đích sau đây: a) Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành quan nhà nước; c) Đầu tư để bảo toàn tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; d) Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hai quý trước liền kề tối đa không tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hai năm trước liền kề Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sử dụng phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa phương Chính phủ quy định cụ thể Điều Câu Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam thực dựa nguyên tắc nào? Điều Nguyên tắc bảo hiểm y tế Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành (sau gọi chung mức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế chi trả Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ Câu Luật BHYT Việt Nam ban hành nào? Cơ quan thực hi ện chức qu ản lý nhà nước BHYT? Cơ quan có chức tổ chức thực sách BHYT? - Luật BHYT Việt nam ban hành ngày 14/ 11/ 2008 Quốc Hội khố XII thơng qua với 10 chương 52 điều - Cơ quan thực chức quản lý nhà nước BHYT + Chính phủ thống quản lý nhà nước BHYT + Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực quản lý nhà nước BHYT + Bộ, quan ngang Bộ phạm vi chức năng, nhiệm vụ quyền hạn thực chức quản lý nhà nước BHYT + Uỷ ban nhân dân cấp phạm vi chức năng, nhiệm vụ quyền hạn thực quản lý nhà nước BHYT phạm vi địa phương Cơ quan có chức tổ chức thực sách BHYT + Bộ Tài có trách nhiệm phối hợp với Bộ Y tế, quan, tổ chức có liên quan xây dựng sách, pháp luật tài liên quan đến BHYT tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chế độ tài BHYT, quỹ BHYT Câu Chức quản lý nhà nước BHYT Bộ Y tế bao gồm nội dung gì? Bộ Y tế thực chức quản lý Nhà nước BHYT gồm nội dung sau : - Chủ trương, phối hợp xây dựng sách, pháp luật BHYT trình cấp có thẩm quyền ban hành ban hành theo thẩm quyền - Xây dựng kế hoạch tổng thể, chiến lược phát triển BHYT trình cấp có thẩm quyền ban hành - Xây dựng ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật quỹ BHYT tốn quy định chun mơn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Tuyên truyền, phổ biến chế độ, sách, pháp luật BHYT - Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực chế độ BHYT - Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT, giải khiếu nại, tố cáo xử lư vi phạm pháp luật BHYT - Theo dỏi, đánh giá, tổng kết hoạt động lĩnh vực BHYT - Tổ chức thực hoạt động nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế lĩnh vực BHYT Câu Bộ Tài có trách nhiệm quản lý nhà nước BHYT? Bộ Tài có trách nhiệm phối hợp với Bộ Y tế, quan, tổ chức có liên quan xây dựng sách, pháp luật tài liên quan đến BHYT tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chế độ tài BHYT, quỹ BHYT Câu Trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp BHYT? Trách nhiệm UBND cấp BHYT quy định sau: Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn mình, UBND cấp có trách nhiệm: Chỉ đạo tổ chức triển khai thực sách, pháp luật BHYT; bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho đối tượng ngân sách nhà nước đóng hỗ trợ theo quy định Luật BHYT; Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo BHYT Ngoài trách nhiệm nêu trên, UBND Tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cịn có trách nhiệm quản lý, sử dụng kinh phí khám chữa bệnh BHYT kết dư địa phương theo quy định Luật BHYT Câu Trách nhiệm BHXH Việt Nam tổ chức thực sách BHYT? Điều 41 Trách nhiệm tổ chức bảo hiểm y tế Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực chế độ bảo hi ểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đ ơn gi ản thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế Thu tiền đóng bảo hiểm y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Cung cấp thông tin sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế h ướng dẫn ng ười tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế Bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hi ểm y tế; gi ải theo th ẩm quy ền ki ến ngh ị, ếu nại, tố cáo chế độ bảo hiểm y tế 10 Lưu trữ hồ sơ, số liệu bảo hiểm y tế theo quy định c pháp luật; ứng d ụng công ngh ệ thông tin quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ sở liệu quốc gia bảo hiểm y tế 11 Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo, hướng d ẫn nghi ệp v ụ v ề b ảo hi ểm y t ế; báo cáo đ ịnh kỳ đột xuất có yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 12 Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế bảo hiểm y tế Câu Hãy nêu quyền hạn BHXH Việt Nam tổ chức thực sách bảo hiểm y tế ? Điều 40 Quyền tổ chức bảo hiểm y tế Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện người tham gia bảo hiểm y t ế người tham gia b ảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhi ệm c h ọ v ề vi ệc th ực bảo hiểm y tế Kiểm tra, giám định việc thực khám bệnh, chữa bệnh b ảo hi ểm y t ế; thu h ồi, t ạm gi ữ th ẻ b ảo hiểm y tế trường hợp quy định Điều 20 Luật Yêu cầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung c ấp h s ơ, b ệnh án, tài li ệu v ề khám b ệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế Từ chối tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không quy định Luật ho ặc không với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia b ảo hi ểm y t ế hồn tr ả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế chi trả Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật v ề bảo hi ểm y t ế xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế Câu 10 Hãy nêu hành vi nghiêm cấm hoạt động BHYT - Khơng đóng đóng bảo hiểm y tế khơng đầy đủ theo quy định Luật - Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế - Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích - Cản trở, gây khó khăn làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp c người tham gia b ảo hi ểm y t ế bên liên quan đến bảo hiểm y tế - Cố ý báo cáo sai thật, cung cấp sai lêch thông tin, số liệu bảo hiểm y tế - Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghi ệp vụ để làm trái v ới quy đ ịnh c pháp lu ật v ề bào hiểm y tế Câu 11 Hãy nêu nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định Luật BHYT? Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác đ ịnh th ời h ạn, h ợp đ ồng lao đ ộng có th ời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; người lao động người qu ản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định c pháp luật ti ền lương, ti ền công; cán b ộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật (sau gọi chung người lao động) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, k ỹ thu ật công tác l ực l ượng Công an nhân dân Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng Người hưởng trợ cấp thất nghiệp Người có cơng với cách mạng 10 Cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh 11 Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính phủ 12 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm 13 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật 14 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thi ểu số sinh sống t ại vùng có ều ki ện kinh t ế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn 15 Thân nhân người có cơng với cách mạng theo quy định c pháp luật ưu đãi người có cơng v ới cách mạng 16 Thân nhân đối tượng sau theo quy định pháp lu ật v ề sĩ quan Quân đ ội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân t ại ngũ; h sĩ quan, binh sĩ ph ục vụ Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, k ỹ thu ật công tác l ực l ượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm công tác c yếu t ại Ban C y ếu Chính ph ủ ng ười làm công tác yếu hưởng lương theo bảng lương c ấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đ ội nhân dân b ảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân 17 Trẻ em tuổi 18 Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật v ề hi ến, l ấy, ghép mô, b ộ ph ận c thể người hiến, lấy xác 19 Người nước học tập Việt Nam cấp h ọc b t ngân sách c Nhà n ước Vi ệt Nam 20 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 21 Học sinh, sinh viên 22 Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp 23 Thân nhân người lao động quy định khoản Đi ều mà ng ười lao đ ộng có trách nhi ệm nuôi dưỡng sống hộ gia đình 24 Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể 25 Các đối tượng khác theo quy định Chính phủ Câu 12 Hãy nêu trách nhiệm quyền hạn người sử dụng lao động thực ch ế độ BHYT người lao động? Điều 18: quyền nghĩa vụ người sử dụng lao động Quyền hạn: a) Từ chối thực yêu cầu tổ chức bhxh sở khám, chữa bệnh không với quy định điều lệ bhyt văn hướng dẫn quan nhà nước có thẩm quyền b) khiếu nại phát hành vi vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế thời gian khiếu nạ vận phải thực trách nhiệm đóng bhyt theo quy định Trách nhiệm: - Đóng phí BHYT đầy đủ, thời hạn theo quy định - Cung cấp tài liệu lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp người tham gia đóng BHYT tổ chức BHYT yêu cầu thực chế độ đóng BHYT theo quy định - Chấp hành kiểm tra, tra việc thực chế độ đóng, tốn BHYT cho người lao động quan nhà nước có thẩm quyền Câu 13 Hãy nêu trách nhiệm quyền hạn người tham gia BHYT? Điều 36 Quyền người tham gia bảo hiểm y tế Được cấp thẻ bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế Lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hi ểm y tế ban đầu theo quy đ ịnh t ại kho ản Đi ều 26 c Luật Được khám bệnh, chữa bệnh Được tổ chức bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa b ệnh bảo hi ểm y t ế c quan liên quan gi ải thích, cung cấp thơng tin chế độ bảo hiểm y tế Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế Điều 37 Nghĩa vụ người tham gia bảo hiểm y tế Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế Thực quy định Điều 28 Luật đến khám bệnh, chữa bệnh Chấp hành quy định hướng dẫn tổ ch ức bảo hi ểm y t ế, c s khám b ệnh, ch ữa b ệnh đ ến khám bệnh, chữa bệnh Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho sở khám b ệnh, ch ữa b ệnh ph ần chi phí qu ỹ bảo hiểm y tế chi trả Câu 14 Căn vào mức lương để quy định mức đóng BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện? Đối với người lao động thuộc đối tượng thực chế độ ti ền lương Nhà n ước quy đ ịnh c ứ để đóng bảo hiểm y tế tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm kho ản ph ụ c ấp ch ức v ụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy đ ịnh c người s d ụng lao đ ộng để đóng bảo hiểm y tế tiền lương, tiền công tháng ghi hợp đồng lao động Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao đ ộng, tr ợ c ấp th ất nghi ệp h ằng tháng c ứ để đóng bảo hiểm y tế tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động, trợ cấp thất nghiệp tháng Đối với đối tượng khác để đóng bảo hiểm y tế mức lương tối thiểu Mức tiền cơng, tiền lương tối đa để tính mức đóng bảo hiểm y tế 20 lần mức lương tối thiểu Câu 15 Hiện tại, đối tượng phải thực mức đóng BHYT 4,5% mức tiền lương, tiền cơng tháng người lao động? Trách nhiệm đóng nhóm đối tượng quy định nào? - Đối tượng: người lao động khoản 1, điều 12 luật BHYT - Trách nhiệm: người sử dụng lao động đóng 2/3 (bằng 1,5%) m ức ti ền lương, ti ền công h ằng tháng người lao động đóng 1/3 (bằng 3%) mức tiền lương, tiền công tháng người lao động Câu 16 Hiện tại, đối tượng phải thực mức đóng BHYT 4,5% mức lương tối thiểu? Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp Câu 17 Mức đóng BHYT người h ưởng lương h ưu, tr ợ c ấp m ất s ức lao đ ộng h ằng tháng; người hưởng trợ cấp thất nghiệp; Học sinh, sinh viên quy định th ế nào? Đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở mức đóng tháng Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng; Người hưởng trợ c ấp bảo hi ểm xã h ội h ằng tháng b ị tai n ạn lao đ ộng, bệnh nghề nghiệp; Người hưởng trợ cấp sức lao động h ưởng tr ợ c ấp h ằng tháng t ngân b) Thanh toán theo giá dịch vụ tốn dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh; c) Thanh toán theo trường hợp bệnh tốn theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh xác định trước cho trường hợp theo chẩn đoán Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định khoản Điều Câu 34 Theo Luật BHYT, tốn chi phí KCB BHYT có hình thức nào? Cơ quan BHXH tốn chi phí KCB người có thẻ với sở y tế người có thẻ KCB tuyến chuyên môn kỹ thuật trường hợp cấp cứu, người bệnh xuất trình đủ thủ tục cần thiết − Cơ quan BHXH tốn trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT trường hợp người bệnh phải tự trả viện phí KCB không nơi đăng ký KCB ban đầu, KCB theo yêu cầu trường hợp toán trợ cấp tử vong HSSV − Cơ quan BHXH tốn với Nhà trường kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV − Câu 35 Thế tốn trực tiếp chi phí KCB? Nh ững tr ường h ợp đ ược c quan BHYT toán trực tiếp? Thanh toán trực tiếp tốn chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT quan Bảo hiểm xã hội trường hợp: + Khám, chữa bệnh sở y tế không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT; khám, chữa bệnh sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT khơng đủ thủ tục khám chữa bệnh theo quy định Điều 28 Luật BHYT: Người bệnh tự tốn chi phí KCB với sở y tế, sau mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để toán Căn dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật sở y tế chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội tốn cho người bệnh chi phí thực tế tối đa không vượt mức quy định điểm Phụ lục kèm theo Thông tư 09 + Trường hợp khám, chữa bệnh nước ngoài: Người bệnh tự tốn chi phí khám, chữa bệnh, sau mang chứng từ đến BHXH để tốn theo chí phí thực tế tối đa khơng vượt q mức quy định điểm Phụ lục kèm theo Thông tư 09 + Trường hợp người bệnh KCB sở y tế quy định phải nộp tiền (Vd bệnh viện hết thuốc) trường hợp CQBH cấp thẻ chậm Câu 36 Khi tốn trực tiếp chi phí KCB, người đề ngh ị cần có nh ững giấy t gì? Hồ sơ toán trực tiếp: − Giấy đề nghị toán người bệnh có thẻ BHYT (theo mẫu) − Thẻ BHYT (bản sao); − Giấy viện hồ sơ bệnh án (bản sao); − Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí chứng từ có liên quan khác); Trường hợp KCB nước ngoài, giấy tờ quy định trên, phải có ý kiến sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương xác nhận tình trạng bệnh hướng điều trị Trường hợp cử cơng tác học tập nước ngồi, cần có thêm định cấp có thẩm quyền cử cơng tác học tập nước ngồi Câu 37 Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh quy đ ịnh ph ải t ự toán v ới b ệnh viện chi phí nào? - Khám bệnh quy định người, nơi đăng ký KCB ban đầu ghi thẻ với đầy đủ giấy tờ theo luật định - Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh quy định phải tự toán với bệnh viện chi phí sau: + Tự tốn phần bệnh nhân chi trả theo quy định Luật BHYT + Tự tốn chi phí ngồi quy định mức quyền lợi hưởng ghi thẻ BHYT + Những chi phí KCB tự chọn, theo yêu cầu 11 + Đối với người tham gia BHYT không liên tục năm năm mà sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép danh mục quy định Y tế phép lưu hành Việt Nam theo định sở khám bệnh, chữa bệnh phải tự toán 50% Câu 38 Giám định BHYT gì? Hãy nêu nội dung cơng tác giám đ ịnh BHYT theo quy đ ịnh Luật BHYT? Khái niệm: Giám định bảo hiểm y tế hoạt động chuyên môn tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá hợp lý việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm sở để toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm: a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm xác, công khai, minh bạch Tổ chức bảo hiểm y tế thực việc giám định bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật kết giám định Câu 39 Quỹ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý sử dụng nào? Điều 11 Sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý Quỹ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý quy định khoản Điều 10 Nghị định sử dụng để tốn khoản chi phí người có thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh phát hành, bao gồm: a Chi trả khoản chi phí theo quy định Điều 21 Luật bảo hiểm y tế; b Trích chuyển 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh đối tượng học sinh, sinh viên cho sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý năm không sử dụng hết sử dụng sau: a 60% sử dụng để mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ khoản chi khác để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa phương theo hướng dẫn liên Bộ Y tế - Tài chính; b 40% chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý năm bội chi Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xử lý theo quy định Điều 12 Nghị định Câu 40 Hãy nêu tranh chấp cách thức giải tranh chấp BHYT? Điều 48 Tranh chấp bảo hiểm y tế Tranh chấp bảo hiểm y tế tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ trách nhiệm bảo hiểm y tế đối tượng sau đây: a) Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định Điều 12 Luật này, người đại diện người tham gia bảo hiểm y tế; b) Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều 13 Luật này; c) Tổ chức bảo hiểm y tế; d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Tranh chấp bảo hiểm y tế giải sau: a) Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hịa giải nội dung tranh chấp; b) Trường hợp hịa giải khơng thành bên tranh chấp có quyền khởi kiện Tòa án theo quy định pháp luật 12 ... luật bảo hiểm y tế Điều 37 Nghĩa vụ người tham gia bảo hiểm y tế Đóng bảo hiểm y tế đ? ?y đủ, thời hạn Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế Thực quy định... gia bảo hiểm y tế; b) Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều 13 Luật n? ?y; c) Tổ chức bảo hiểm y tế; d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Tranh chấp bảo hiểm y tế giải... chấp bảo hiểm y tế Tranh chấp bảo hiểm y tế tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ trách nhiệm bảo hiểm y tế đối tượng sau đ? ?y: a) Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định Điều 12 Luật n? ?y,