Natri chlorua (NaCl) ưu trương trong điều trị chấn thương sọ não

Thông tin tài liệu

NaCl ưu trương (HTS hypertonic saline) được Weed và McKibben mô tả lần đầu tiên trong điều trị CTSN vào năm 1919. Worthley và cộng sự (1988) báo cáo 2 trường hợp CTSN dùng HTS làm giảm ALNS và cải thiện chức năng thận. Sau đó, các thử nghiệm lâm sàng lớn hơn đã xác nhận tác dụng có lợi của HTS.

NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Trình bày : Bs Ngơ Minh Qn Khoa Ngoại Thần Kinh THÔNG TIN THUỐC MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC CÁC HƯỚNG DẪN HIỆN NAY KIẾN NGHỊ THỰC HÀNH KẾT LUẬN 03/25/2023 THÔNG TIN THUỐC  NaCl ưu trương (HTS- hypertonic saline) Weed McKibben mô tả lần điều trị CTSN vào năm 1919 Worthley cộng (1988) báo cáo trường hợp CTSN dùng HTS làm giảm ALNS cải thiện chức thận Sau đó, thử nghiệm lâm sàng lớn xác nhận tác dụng có lợi HTS Cơ chế có lợi HTS gồm có: ►Tạo gradient thẩm thấu : nội mạch > nội bào/mô kẽ Kéo nước từ nhu mô vào lòng mạch => giảm ALNS Tăng thể tích tuần hồn => cải thiện huyết áp động mạch trung bình (MAP) áp lực tưới máu não (CPP) Nguồn : BioRender.com White H, Cook D, Venkatesh B (2006) The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic brain injury Anesthesia & Analgesia 102(6):1836-1846 03/25/2023 THÔNG TIN THUỐC ▶︎Đảm bảo nồng độ Na+ và Cl- nội bào  Khôi phục điện thế màng tế bào ▶︎Giảm kết dính tế bào bạch cầu nội mô  Cải thiện phản ứng viêm  Giảm độ nhớt của máu ▶︎Hệ số phản xạ (σ- reflection coefficient) HTS với hàng rào máu não (BBB – blood brain barrier) cao mannitol  Liệu pháp thẩm thấu hiệu  Duy trì tính tồn vẹn BBB White H, Cook D, Venkatesh B (2006) The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic brain injury Anesthesia & Analgesia 102(6):1836-1846 03/25/2023 THÔNG TIN THUỐC Các tác dụng phụ của HTS bao gồm : Quá tải tuần hoàn Rối loạn đông máu Tăng natri huyết tương Viêm tắc tĩnh mạch Hạ kali máu Tăng ALNS phản ứng Toan chuyển hóa tăng clo máu 03/25/2023 CÂU HỎI LÂM SÀNG KHI SỬ DỤNG MUỐI ƯU TRƯƠNG Tính an tồn ? Tính hiệu ? So sánh với lựa chọn mannitol ? 03/25/2023 MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Nguyễn Thị Thu Thảo Trần Quang Vinh (2014): “Sử dụng NaCl 3% điều trị tăng áp lực sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” Thực BN CTSN nặng, điều trị tại Khoa hồi sức ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: 30 BN, có định đặt catheter đo áp lực sọ NaCl 3% được chỉ định mannitol không hiệu quả hoặc bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90mmHg Kết luận: Dung dịch muối ưu trương NaCl 3% có tác dụng làm giảm áp lực sọ, cải thiện áp lực tưới máu não Những thay đổi của các chất điện giải, nồng độ thẩm thấu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị Không ảnh hưởng đến chức năng thận Nguyễn Thị Thu Thảo Trần Quang Vinh (2014) Sử dụng NaCl 3% điều trị tăng áp lực sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 03/25/2023 MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Aniruddha và cộng sự (2015): “So sánh tác dụng của muối ưu trương 3% và mannitol 20% trên bệnh nhân CTSN nặng” Thực hiện trên 38 bệnh nhân (nhóm mannitol 20 BN, nhóm HTS 18 BN), theo dõi liên tục ALNS ngày Thời gian (%) kiểm soát ALNS nhóm mannitol(49%),p= 0,3 Thời gian phải sử dụng thuốc vận mạch của nhóm HTS thấp hơn nhóm mannitol,p = 0,06 Mức độ giảm ALNS/ liều ở nhóm HTS nhiều hơn so với nhóm mannitol,p = 0,001 Tỷ lệ tử vong tại viện ở nhóm HTS thấp hơn nhóm mannitol (3 so với 10, p = 0,07) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở tháng thứ là không khác giữa hai nhóm điều trị Aniruddha T J et al (2015) An equiosmolar study on early intracranial physiology and long-term outcome in severe traumatic brain injury comparing mannitol and hypertonic saline Journal of Clinical Neuroscience, 27, 68 - 73 03/25/2023 MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Burgess và cộng sự (2016): Phân tích gộp “so sánh tác dụng của muối ưu trương và mannitol điều trị CTSN nặng” Chọn lọc nghiên cứu được đánh giá là đủ mạnh tỷ lệ tử vong hoặc kết cục thần kinh Dựa trên 326 nghiên cứu đã được công bố trên PubMed, EMBASE, CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Reviews, ClinicalTrials.gov và WHO ICTRP Kết luận của phân tích: Không có sự khác biệt quan trọng về tỷ lệ tử vong, kết cục thần kinh và mức độ làm giảm ALNS giữa các bệnh nhân CTSN được điều trị bằng muối ưu trương và mannitol Tuy nhiên điều trị bằng muối ưu trương nguy cơ thất bại điều trị tăng ALNS là thấp hơn Burgess S et al (2016) A systematic review of randomized controlled trials comparing hypertonic sodium solutions and mannitol for traumatic brain injury: implications for emergency department management Annals of Pharmacotherapy, 50(4), 291 - 300 03/25/2023 MỘT SỚ QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC Lê Hồng Trung (2017) : “Nghiên cứu tác dụng dung dịch Natrichlorua 3% điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” 71 bn chia ngẫu nhiên vào hai nhóm (HTS 36 bn, mannitol 35 bn) Tất bệnh nhân đặt dụng cụ đo ALNS HTS làm giảm ALNS trên bệnh nhân CTSN có tăng ALNS một cách rõ rệt tương đương với mannitol 20% Tỷ lệ điều trị thành công các đợt tăng ALNS của HTS cao hơn mannitol (66,3% so với 49,1%; p = 0,006) HTS ổn định huyết động tốt hơn: nhịp tim giảm, HATB và áp lực TMTT tăng lên Trong mannitol làm nhịp tim tăng, HATB và áp lực TMTT không thay đổi Tuy nhiên, kết cục bệnh nhân theo thang điểm Glasgow ở nhóm HTS không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm mannitol Số lượng biến chứng gặp trên mỗi bệnh nhân tương đương với sử dụng mannitol Lê Hồng Trung (2017) Nghiên cứu tác dụng dung dịch Natriclorua 3% điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Luận án tiến sĩ y học Trường Đại học y Hà Nội 03/25/2023 10 CÁC HƯỚNG DẪN HIỆN NAY 03/25/2023 11 PHÁC ĐỒ BỘ Y TẾ Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể liên quan đến sử dụng muối ưu trương điều trị chấn thương sọ não nặng 03/25/2023 12 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition 2016 Liệu pháp thẩm thấu làm giảm áp lực nội sọ, khơng có đủ chứng để đưa khuyến cáo cụ thể để hỗ trợ việc sử dụng tác nhân thẩm thấu cụ thể Mặc dù ngày có nhiều nghiên cứu sử dụng nước muối ưu trương chưa có đủ chứng từ nghiên cứu so sánh để có khuyến cáo thức Giữ lại khuyến nghị của ấn bản lần thứ (2007) (Không phân loại mức độ chứng cứ) : Mannitol có hiệu quả để kiểm soát tăng áp lực nội sọ (ICP) với liều từ 0,25 g / kg đến g / kg Nên tránh hạ huyết áp động mạch (huyết áp tâm thu 20 mmHg, kéo dài trên phút) không đáp ứng chống định với mannitol (HATT < 90mmHg) Chống định: Suy tim, suy thận mạn, có tình trạng tăng natri máu 03/25/2023 18 PHÁC ĐỒ TRUYỀN NATRICLORUA 3% Truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm  Bolus 150 ml (khoảng liều 3-5ml/kg) natriclorua 3% 20 phút  Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục natriclorua 3% tốc độ 100 ml/giờ (khoảng liều 75 - 150 ml/giờ )  Sau mỗi liều bolus nếu ALNS vẫn > 20 mmHg, giờ sau bolus tiếp natriclorua và đánh giá lại Xét nghiệm điện giải đồ mỗi giờ  Duy trì natri máu ở mức 145 - 155 mmol/l Giảm hoặc dừng truyền natri máu > 155 mmol/l (điều chỉnh tốc độ truyền từ 75 - 150 ml/giờ theo natri máu)  Dự phòng hạ Kali máu: bù kali tốc độ 40 - 60 mmol / mỡi 1000 ml natriclorua 3% 03/25/2023 19 PHÁC ĐỜ TRUYỀN NATRICLORUA 3% Kết thúc điều trị  Không thấy có hiệu quả hoặc có các dấu hiệu của suy tim cấp hay có dấu hiệu mới của tăng natri máu đái nhạt  Các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện tốt (trung bình ngày) Xử trí tăng Natri máu: Điều trị tăng natri máu chọn dịch muối 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt  Natri máu 156 - 160 mmol/l: dừng truyền dung dịch natriclorua 3%, chuyển sang truyền dung dịch natriclorua 0,9%  Natri máu > 160 mmol/l: dừng truyền dung dịch natriclorua 3% Tính lượng nước thiếu của cơ thể và tỷ lệ natri cần giảm, sử dụng loại dung dịch thích hợp theo từng loại tăng natri máu 03/25/2023 20 ... QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC Lê Hồng Trung (2017) : “Nghiên cứu tác dụng dung dịch Natrichlorua 3% điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” 71 bn chia ngẫu... dụng muối ưu trương điều trị chấn thương sọ não nặng 03/25/2023 12 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition 2016 Liệu pháp thẩm thấu làm giảm áp lực nội sọ, khơng... QUAN ĐIỂM VÀ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Nguyễn Thị Thu Thảo Trần Quang Vinh (2014): “Sử dụng NaCl 3% điều trị tăng áp lực sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” Thực BN CTSN nặng,

Ngày đăng: 25/03/2023, 18:51

Xem thêm: