PowerPoint Presentation BỆNH ÁN NHI KHOA Nhóm 4B I HÀNH CHÍNH Họ và tên NGUYỄN HOÀNG BẢO NGỌC Giới tính Nữ Sinh ngày 16/02/2017 Tuổi 14 tháng Dân tộc Kinh Địa chỉ Ấp Phú Xuân, xã Phú Túc, huyện Châu T[.]
BỆNH ÁN NHI KHOA Nhóm 4B I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN HỒNG BẢO NGỌC Giới tính: Nữ Sinh ngày: 16/02/2017 Tuổi: 14 tháng Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ấp Phú Xuân, xã Phú Túc, huyện Châu Thành, Tỉnh Bến Tre Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Cẩm Tiên Nghề nghiệp: Công nhân TĐHV: 10/12 Họ tên cha: Nguyễn Tấn Tài; Nghề nghiệp:Công nhân TĐHV: 11/12 Số điện thoại: 01668739599 Ngày nhập viện: 11h30’, ngày 14/04/2018 II LÝ DO NHẬP VIỆN Tiêu phân máu III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ: Bệnh sử: Mẹ bé khai: Buổi tối trước ngày nhập viện bệnh nhi bắt đầu sốt, nhiệt độ đo 38,50C ( người nhà tự đo), không đại tiện, người nhà cho bé uống thuốc hạ sốt( Hapacol) kết hợp với lau mát Sau uống thuốc, thấy bé hạ sốt ngủ khơng quấy khóc Sáng ngày nhập viện, người nhà phát bé sốt cao ( nhiệt độ đo 390C, người nhà tự đo), khơng co giật, khơng nơn ói, khơng ho, khơng sổ mũi Người nhà cho bé ăn cháo uống hapacol để hạ sốt, sau ăn cháo khoảng giờ, bé giảm sốt ơm bụng khóc, đại tiện phân lỏng, nhiều nước, màu vàng, có nhầy kèm máu đỏ dính thành sợi, số lượng ( khoảng 30ml) Bé tiếp tục đại tiện với tính chất tương tự lần sau đó, người nhà khơng yên tâm nên đưa bé đến nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu 2 Tình trạng lúc nhập viện: Bé tỉnh, khơng quấy khóc, thở dễ Sinh hiệu: mạch 130 l/p; nhịp thở: 32 l/p; nhiệt độ 38,50C Da niêm hồng, lưỡi dơ, Chi ấm, mạch rõ Mắt không trũng Véo da nhanh Tim đều, rõ Phổi Bụng mềm, khơng chướng 3 Diễn tiến bệnh phịng • Ngày 15/4/2018: Bệnh nhi tỉnh, sốt 390C, tiêu phân lỏng, màu vàng kèm nhầy máu, ăn uống kém, không nơn ói, khơng đau bụng • Ngày 16/4/2018: Bệnh tỉnh, hết sốt, tiêu phân lỏng hết máu Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, khơng quấy khóc, tiêu phân sệt vàng, không máu, không nhầy IV TIỀN CĂN: 1.Bản thân: Tiền sản khoa: Con thứ gia đình PARA mẹ: 1001 Sinh đủ tháng (40 tuần) Sức khỏe mẹ ổn mang thai Sinh thường Cân nặng lúc sinh 3900g Sau sinh có khóc ngay, không hổ trợ hô hấp sau sanh Tiền bệnh lý: Viêm họng chẩn đoán bệnh viện NĐC cách tuần điều trị kháng sinh( khơng rõ loại) Khơng có tiền mắc bệnh hen, viêm mũi dị ứng… Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Tiền dinh dưỡng: Bú sữa mẹ vịng tháng đầu, sau bú sữa công thức Tiền ăn dặm: Ăn dặm từ tháng thứ 6, bắt đầu ăn bột ăn dặm Tiền phát triển: Trẻ phát triển bình thường Chủng ngừa: lao, viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, HIB, bại liệt, sởi Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Dịch tễ: Bệnh nhân không sống vùng lưu hành dịch tễ VI KHÁM LÂM SÀNG: 07h30’ ngày 17/04/2018 (Ngày thứ bệnh) 1.Tổng trạng: Bé tỉnh, khơng quấy khóc Sinh hiệu: mạch 110 l/p; nhịp thở 32 l/p; nhiệt độ 37 0C Da niêm hồng, lưỡi không dơ Không dấu xuất huyết da niêm Dấu véo da nhanh Chi ấm, mạch rõ Chiều cao: 83 cm; Cân nặng:12,5 kg CN/T= 127% CC/T= 105% CN/CC= 115% Đầu mặt cổ: • - Khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục • - Củng mạc mắt không vàng • - Môi không khô, lưỡi không dơ, thành họng sau không đỏ • - Đồng tử hai bên Khám lồng ngực: • Tim: Mỏm tim nằm khoang liên sườn 4-5, ngồi đường trung địn trái • T1, T2 đều, rõ, tần số 110 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bệnh lý • Phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng rút lõm lồng ngực, rì rào phế nang êm dịu, rung hai bên, tần số: 32 lần/ phút 4 Khám bụng: • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở • Khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục bất thường • Bụng mềm, khơng chướng, ấn khơng đau • Nhu động ruột l/p • Bụng gõ • Gan lách sờ khơng chạm Khám thần kinh: • Cổ mềm • Khơng dấu thần kinh khu trú Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhi nữ, 14 tháng tuổi, bệnh ngày thứ 4, nhập viện lý tiêu phân lỏng nhiều lần lẫn đàm máu Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: Triệu chứng năng: Tiêu phân lỏng nhiều nước lẫn nhầy máu Sốt Triệu chứng thực thể: lưỡi dơ VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ: • Dựa tóm tắt bệnh án, thấy bệnh nhi có vấn đề sau: Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, lưỡi dơ Tiêu phân lỏng, nhầy kèm máu đỏ, trẻ quấy khóc đại tiện Khơng có dấu nước: khơng kích thích vật vã, khơng li bì, mắt khơng trũng, dấu véo da nhanh IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tiêu chảy cấp nghĩ nhiễm trùng, khơng có dấu hiệu nước X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Tiêu chảy cấp nghĩ siêu vi, khơng có dấu hiệu nước Hội chứng lỵ khơng có dấu hiệu nước XI BIỆN LUẬN: Em nghĩ nhiều bệnh nhi tiêu chảy cấp: bệnh tiêu phân lỏng nhiều nước nhiều lần, khởi phát ngày < 14 ngày Qua khám lâm sàng thấy trẻ chưa có dấu hiệu nước: dấu véo da nhanh, bé khơng quấy khóc, không vật vã, mắt không trũng Nghĩ nhiễm trùng vì: bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, lưỡi dơ Ít nghĩ siêu vi bệnh nhi có triệu chứng sốt cao chưa ghi nhận hội chứng viêm long đường hô hấp ( ho, sổ mũi) Nghĩ bệnh nhân bị hội chứng lỵ vì: bệnh nhi ghi nhận hội chứng nhiễm trùng + triệu chứng: trẻ đại tiện máu, đau bụng, trẻ quấy khóc đại tiện ( nghĩ có cảm giác mót rặn), nhiên triệu chứng mót rặn chưa phát xác Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị cấy phân để xác định XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu Ion đồ Định lượng CRP Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, trứng giun đũa, bào nang KST đường ruột, Sinh hóa máu ( Ure, Creatinin, GOT, GPT, Glucose) Siêu âm bụng XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • TPTTBMNN 19h20’ ngày 14/04/2018 WBC: 31.08 (5 – 15) (10^9/L) NEU: 17.08 (2.2 – 7.0) (10^9/L) LYM: 11.96↑ (1- 4)(10^9/L) • Sinh hóa máu: 19h38, 14/04/2018 Na+: 134 (135 – 145) (mmol/L) K+: 3.3 (3.5 – 5.0) CRP: 32.3 ( 0.0 – 6.0) • Soi phân: Đơn bào đường ruột : âm tính Bạch cầu, hồng cầu: âm tính • Siêu âm bụng: chưa ghi nhận bất thường XIV CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH • Tiêu chảy nhiễm trùng chưa nước ... hiệu nước X CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: Tiêu chảy cấp nghĩ siêu vi, dấu hiệu nước Hội chứng lỵ khơng có dấu hiệu nước XI BIỆN LUẬN: Em nghĩ nhiều bệnh nhi tiêu chảy cấp: bệnh tiêu phân lỏng nhiều nước nhiều... 390C, tiêu phân lỏng, màu vàng kèm nhầy máu, ăn uống kém, khơng nơn ói, khơng đau bụng • Ngày 16/4/2018: Bệnh tỉnh, hết sốt, tiêu phân lỏng hết máu Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, khơng quấy khóc, tiêu. .. lưỡi dơ Tiêu phân lỏng, nhầy kèm máu đỏ, trẻ quấy khóc đại tiện Khơng có dấu nước: khơng kích thích vật vã, khơng li bì, mắt khơng trũng, dấu véo da nhanh IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tiêu chảy cấp