Nghiên cứu đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim và kết quả điều trị cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter ở bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên thất phụ thuộc nút nhĩ thất tại bệnh viện tim mạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRƯƠNG HỮU CÓ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT ĐỐT BẰNG SÓNG CAO TẦN QUA CATHETER Ở BỆNH NHÂN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT PHỤ THUỘC NÚT NHĨ-THẤT TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG NĂM 2021-2022 LUẬN VĂN THẠC SĨ Cần Thơ - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRƯƠNG HỮU CĨ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THĂM DỊ ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT ĐỐT BẰNG SÓNG CAO TẦN QUA CATHETER Ở BỆNH NHÂN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT PHỤ THUỘC NÚT NHĨ-THẤT TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG NĂM 2021-2022 Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS TRẦN VIẾT AN Cần Thơ - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình Cần Thơ, ngày 11 tháng 11 năm 2022 Học viên thực đề tài Trương Hữu Có LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Phòng Đào tạo Sau Đại Học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho thực luận văn Tôi vô biết ơn Ban Giám đốc, anh chị phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tim Mạch An Giang lần cho chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm, anh chị bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Khoa Tim Mạch Can Thiệp tạo điều kiện thuận lợi vật chất tinh thần giúp đỡ suốt trình nghiên cứu Với tất lịng thành kính tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới thầy PGS.TS.BS Trần Viết An tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tơi từ bước đến hồn thiện luận văn Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè khóa học 2020-2022 đồng hành, hỗ trợ, ủng hộ tinh thần để học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Trương Hữu Có MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình biểu đồ MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất 1.2 Đặc điểm điện sinh lý tim nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất 1.3 Điều trị nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất sóng cao tần qua catheter 12 1.4 Một số nghiên cứu nước 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Kết thăm dò điện sinh lý tim bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất 34 3.3 Kết điều trị sóng cao tần qua catheter bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất 43 Chương BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Kết thăm dò điện sinh lý tim bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất 49 4.3 Kết điều trị sóng cao tần qua catheter bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát thất phụ thuộc nút nhĩ-thất 55 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt A Atrial Tâm nhĩ AA AA cycle length Chu kỳ hai sóng nhĩ AT Atrial tachycardia Nhịp nhanh nhĩ AH Atrial-His interval Khoảng dẫn truyền nhĩ - His Alb Ablation Điện cực cắt đốt Ao Aorta Động mạch chủ AP Accessory pathway Đường phụ AV Atrioventricular Nhĩ-thất AVNRT AVRT CS Atrioventricular node reentrant tachycardia Atrioventricular reentrant tachycardia Coronary sinus cs Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất Xoang vành Cộng Digital subtraction Chụp mạch máu số hóa xóa angiography ECG Electrocardiograms Điện tâm đồ FP Fast pathway Đường nhanh FO Fossa ovalis Lỗ bầu dục H His Bó His HBE His bundle electrograms Điện đồ bó His DSA HC Hội chứng HRA High right atrial Điện cực nhĩ phải cao HV His-ventricular interval Khoảng dẫn truyền His - thất IVC Inferior vena cava Tĩnh mạch chủ ms millisecond mili giây MA Mitral annulus Vòng van hai PA P wave-atrial Khoảng dẫn truyền nhĩ PAC Premature atrial contraction Ngoại tâm thu nhĩ PVC PSVT Premature ventricular contraction Paroxysmal supraventricular tachycardia Ngoại tâm thu thất Nhịp nhanh kịch phát thất QRS QRS complex Phức QRS RR RR cycle length Chu kỳ hai sóng thất RV Right ventricular catheter Điện cực thất phải SP Slow pathway Đường chậm SVC Superior vena cava Tĩnh mạch chủ TA Tricuspid annulus Vòng van ba TS Tần số TV Tricuspid valve Van ba V Ventricular Tâm thất VA Ventriculoatrial interval Khoảng VA WPW Wolff-Parkinson-White DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1: Phân loại nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất 22 Bảng 3.1: Đặc điểm giới nhóm rối loạn nhịp 32 Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi bệnh nhân 33 Bảng 3.3: Phân loại định thủ thuật 33 Bảng 3.4: Tần số tim AVNRT 35 Bảng 3.5: Đặc điểm thời gian trơ tuyệt đối nút nhĩ-thất 37 Bảng 3.6: Các khoảng dẫn truyền nhóm AVNRT 38 Bảng 3.7: Tần số tim AVRT so sánh với AVNRT 39 Bảng 3.8: Phân bố vị trí giải phẫu đường phụ 41 Bảng 3.9: Phân bố vị trí giải phẫu đường phụ ẩn đường phụ 42 Bảng 3.10: Kết thủ thuật cắt đốt cơn nhịp nhanh 43 Bảng 3.11: Thông số thủ thuật 44 Bảng 3.12: Biến chứng 45 Bảng 3.13: Tỷ lệ tái phát sau cắt đốt 46 Bảng 3.14: Thời gian nằm viện 46 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1: Cơ chế rối loạn nhịp Hình 1.2: Giải phẫu tam giác Koch Hình 1.3: Tỷ lệ phân bố đường dẫn truyền phụ theo giải phẫu Hình 1.4: Giải phẫu đường dẫn truyền phụ Hình 1.5: Hình dạng QRS lúc nhịp xoang tồn đường phụ ẩn Hình 1.6: Vị trí điện cực chuẩn buồng tim giải phẫu Hình 1.7: Vị trí điện cực buồng tim hình chiếu X-quang Hình 1.8: Các khoảng dẫn truyền 10 Hình 1.9: Hiện tượng bước nhảy AH Echo 11 Hình 1.10: Giải phẫu vị trí đường chậm 14 Hình 1.11: Vị trí tiếp cận điện đường chậm 14 Hình 1.12: Tiếp cận cắt đốt điện vị trí đường phụ thành sau tim trái nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất xuôi chiều 16 Hình 2.1: Phân chia vị trí đường phụ hình soi Xquang 24 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới 32 Biểu đồ 3.2: Phân loại nhịp nhanh thăm dò điện sinh lý tim 34 Biểu đồ 3.3: Phương thức khởi phát AVNRT 34 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm dạng nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất 35 Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thời gian QRS AVNRT 36 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ AVNRT phối hợp AVRT 36 Biểu đồ 3.7: Phương thức khởi phát AVRT 38 Biểu đồ 3.8: Đặc điểm QRS AVRT 39 Biểu đồ 3.9: Đặc điểm số lượng đường phụ 40 Biểu đồ 3.10: Đặc điểm ẩn đường phụ 40 42 Kumar D S., et al (2017), “How to Approach Difficult Cases of AVNRT”, Curr Treat Options Cardio Med, Vol 34, pp 34-47 43 Leiria T L L., et al (2019), “Coronary sinus cannulation predicts atrioventricular nodal reentry as mechanism of supraventricular tachycardia”, Indian Pacing and Electrophysiology Journal, Vol 19, pp 178-182 44 Molitor N., et al (2021), “Swiss National Registry on Catheter Ablation Procedures: Changing Trends over the Last 20 Years”, Journal of Clincal Medicine, Vol 10(14), pp 3021-3032 45 Murgatroyd F D., Krahn A D (2002), Handbook of cardiac electrophysiology, Remedia 46 Nakamura T., et al (2019), “Wide QRS tachycardia associated with multiple accessory pathways in a patient with Wolff–Parkinson–White syndrome”, Journal of Cardiology Cases, Vol 20, pp 191-196 47 Natale A., Wazni O M., Shivkumar K., Marchlinski F E (2020), Handbook of Cardiac Electrophysiology, Taylor & Francis Group, Boca Raton 48 Okishige K., et al (2020), “Japan ablation registry: cryoablation in atrioventricular nodal reentrant tachycardia (“JARCANRET study”): results from large multicenter retrospective investigation”, Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology, Vol 58(3), pp 289-297 49 Pambrun T., et al (2018), “Maximal Pre-Excitation Based Algorithm for Localization of Manifest Accessory Pathways in Adults”, JACC Clin Electrophysiol, Vol 4(8), pp 1052-1061 50 Pappone C., et al (2014), “Wolff-Parkinson-White syndrome in the era of catheter ablation insights from a registry study of 2169 patients”, Circulation, Vol 130, pp 811-819 51 Plank F., et al (2019), “Reduction of fluoroscopy dose for cardiac electrophysiology procedures: A feasibility and safety study”, European Journal of Radiology, Vol 110, pp 105-111 52 Poptani V., et al (2020), “A study of narrow QRS tachycardia with emphasis on the clinical features, ECG, electrophysiology/ radiofrequency ablation”, Future Cardiol, Vol 17(1), pp 137-148 53 Prystowky E N., Klein G J., Daubert J P (2020), Cardiac arrythmias, McGraw-Hill, New York 54 Richard L P., et al (2016), “2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia”, Circulation, Vol 133, pp e506-e574 55 Sandhu A., et al (2020), “Uncovering a unique path: Antidromic AVRT utilizing a left anteroseptal Mahaim-like accessory pathway”, Pacing Clin Electrophysiol, Vol 44(1), pp 185-188 56 Senoner T., et al (2021), “Identifying the Location of an Accessory Pathway in Pre-Excitation Syndromes Using an Artificial Intelligence-Based Algorithm”, Journal of Clinical Medicine, Vol 10(19), pp 394-401 57 Sohaib A (2019), Decoding cardiac electrophysiology, Spinger, London 58 Stavrakis S., et al (2018), “Slow/Fast Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia Using the Inferolateral Left Atrial Slow Pathway: Role of the Resetting Response to Select the Ablation Target”, Circ Arrhythm Electrophysiol, Vol 11(9), pp e00631-e00639 59 Tamura S., et al (2020), “Unique electrophysiological properties of fast‐ slow atrioventricular nodal reentrant tachycardia characterized by a shortening of retrograde conduction time via a slow pathway manifested during atrial induction”, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol 31, pp 1420-1429 60 Tan E S J., et al (2022), “Outcomes of supraventricular tachycardia ablation: Results from the Singapore ablation and cardiac devices registry”, Pacing Clin Electrophysiol, Vol 45(1), pp 50-58 61 Valentin F., Narula J., Harrington R A., Eapen Z J (2017), Hurst's the Heart, McGraw-Hill Education, New York 62 Willy K., et al (2020), “Outcome of catheter ablation in the very elderlyinsights from a large matched analysis”, Clinical Cardiology, Vol 43, pp 1423-1427 63 Wenzl F A., et al (2021), “Post-cardiac injury syndrome triggered by radiofrequency ablation for AVNRT”, BMC Cardiovascular Disorders, Vol 21, pp 611-614 64 Young C., et al (2021), “Contemporary procedure characteristics and outcomes of accessory atrioventricular pathway ablations in an integrated community-based health care system using a tiered approach”, BMC Cardiovasc Disord, Vol 21, pp 319-328 65 Zipes D P., Libby P., Mann D L., Tomaselli G F., Braunwald E (2018), Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Eleventh Edition, Elsevier, Canada 66 Zylla M M., et al (2020), “Symptomatic arrhythmias after catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT): results from the German Ablation Registry”, Clinical Research in Cardiology, Vol 109(7), pp 858-868 PHỤ LỤC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT PHỤ THUỘC NÚT NHĨ-THẤT THEO ESC 2019 Điều trị mạn tính: Chỉ định loại I: Khuyến cáo mạnh - Cắt đốt qua catheter khuyến cáo bệnh nhân AVNRT, AVRT tái phát có triệu chứng Chỉ định loại II: Được khuyến cáo - Thăm dò điện sinh lý tim cắt đốt đường dẫn truyền phụ bệnh nhân hội chứng kích thích sớm có triệu chứng để phân tầng nguy xảy biến cố loạn nhịp đe dọa tính mạng (bao gồm: rung nhĩ dẫn truyền qua đường phụ với khoảng RR kích thích sớm < 250ms, thời gian trơ tuyệt đối đường dẫn truyền phụ < 240 ms) - Cắt đốt đường phụ bệnh nhân hội chứng kích thích sớm khơng triệu chứng có nghề nghiệp đặc biệt (như thuyền trưởng, tài xế) - Cắt đốt qua catheter không sử dụng tia X xem xét phụ nữ có thai kháng trị dung nạp với thuốc - Theo dõi không cần điều trị bệnh nhân triệu chứng, xảy ngắn không thường xuyên - Thuốc ức chế kênh canxi (diltiazem verapamil cho bệnh nhân khơng có suy tim phân xuất tống máu giảm) ức chế beta xem xét bệnh nhân khơng có biểu kích thích sớm ECG lúc nhịp xoang không muốn cắt đốt - Propafenone flecainide xem xét cho bệnh nhân AVRT khơng có thiếu máu tim bệnh tim cấu trúc bệnh nhân không muốn cắt đốt Sơ đồ hướng dẫn điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất mạn tính - Sơ đồ hướng dẫn điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất (AVNRT) AVNRT Triệu chứng tái phát Khơng Có Cắt đốt qua catheter (IB) Khơng Mong muốn điều trị thuốc Có Khơng hiệu Diltiazem verapamil ức chế β diltiazem + ức chế β (IIaB) - Sơ đồ hướng dẫn điều trị nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất (AVRT) AVRT Triệu chứng tái phát Có Cắt đốt qua catheter (IB) Khơng Khơng Mong muốn điều trị thuốc Có AVRT Xi chiều Khơng Khơng hiệu Propafenone flecainide (IIbB) Có Khơng Diltiazem hiệu verapamil ức chế β (IIaB) PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN ĐIỆN SINH LÝ TIM CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT PHỤ THUỘC NÚT NHĨ-THẤT Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất * Dạng chậm-nhanh (slow-fast) - Biểu hai đường sinh lý nút AV: + Hiện tượng bước nhảy AH (AH jump) nhát echo + Gây hai đáp ứng thất từ kích thích nhĩ - Khoảng kéo dài AH>180ms nhịp nhanh - Khởi phát nhịp nhanh phụ thuộc vào thời gian dẫn truyền xi AH qua đường chậm - Sự hoạt hóa nhĩ ngược lên nhịp nhanh đồng tâm sớm ghi nhận gần đỉnh tam giác Kock hay kênh bó His - Khi kết thúc tạo nhịp thất vượt tần số (ventricular overdrive pacing) hòa vào vòng nhịp nhanh tạo kiểu đáp ứng: VAV (ventricular-atrial-ventricular), khác khoảng thất sau tạo nhịp (ventricular post-pacing interval) thời gian độ dài chu kỳ nhịp nhanh (cycle length tachycardia) >115ms - Khoảng VA lúc tạo nhịp thất vượt tần số hòa vào vòng nhịp nhanh lớn khoảng VA nhịp nhanh >85ms * Dạng chậm-chậm (slow-slow): Giống dạng chậm-nhanh ngoại trừ: + Sự hoạt hóa nhĩ ngược dòng sớm nhịp nhanh ghi nhận kênh xoang vành gần + Khởi phát nhịp nhanh phụ thuộc vào dẫn truyền ngược HA qua đường chậm * Dạng nhanh-chậm (fast-slow): - Khoảng ngắn AH nhịp nhanh 40ms * Biến thể bên tim trái: Giống dạng chậm-nhanh, ngoại trừ: + Khoảng HA ngắn (70ms đường phụ (AP) thành bên tim trái - Block nhánh bên đường phụ độ dài chu kỳ nhịp nhanh tăng ≥35ms - Một ngoại tâm thu thất lúc nhịp nhanh gây hoạt hóa nhĩ sớm thời gian His trơ làm kết thúc nhịp nhanh - Sau tạo nhịp thất hòa vào vòng nhịp nhanh, khoảng thất sau tạo nhịp (PPI) trừ độ dài chu kỳ nhịp nhanh (TCL)