1 BÀI 1 DINH DƯỠNG VÀ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG Việt Nam nằm trong các nước có tỉ lệ thiếu dinh dưỡng ở trẻ nhỏ và tỉ lệ thiếu dinh dưỡng ở phụ nữ thuôc loại cao trong khu vực Đông Nam[.]
BÀI DINH DƯỠNG VÀ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG Việt Nam nằm các nước có tỉ lệ thiếu dinh dưỡng ở trẻ nhỏ và tỉ lệ thiếu dinh dưỡng ở phụ nữ thuôc loại cao khu vực Đông Nam Á Tỷ lệ SDD trẻ em từ – tuổi tại một số nước Đông Nam Á: Tên nước Tỉ lệ SDD Tỉ lệ SDD Tỉ lệ SDD (CN/T) (CC/T) (CN/CC) Thái Lan (2012) 16 Malaixia (2015) 12 18 Việt Nam (2014) 15 25 Brunei (2012) 11 25 Philipine (2013) 20 30 Cambodia (2014) 24 32 10 Myanmar (2010) 23 35 Indonesia (2013) 20 37 12 Lào (2012) 27 44 Thiếu dinh dưỡng với những biểu hiện là kém tăng trưởng và thiếu vi chất dinh dưỡng, đó thiếu máu dinh dưỡng, thiếu Vitamin A, thiếu Iod là những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ảnh hưởng của nặng nề của nó để lại Cuối thể kỷ XX, Tổ chức Y tế Thế giới coi vấn đề thiếu dinh dưỡng quan trọng nhất ở các nước phát triển là thiếu dinh dưỡng protein lượng, thiếu vitamin A, thiếu máu thiếu sắt, thiếu iod, đó thiếu dinh dưỡng protein lượng là quan trọng nhất THIẾU DINH DƯỠNG PROTEIN - NĂNG LƯỢNG 1.1 Tình hình Suy dinh dưỡng protein-năng lượng (Protein-Energy Malnutrition: PEM) loại thiếu dinh dưỡng quan trọng, khó có bệnh có thể so sánh về ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Mặc dù gọi suy dinh dưỡng protein-năng lượng khơng chỉ tình trạng thiếu hụt protein lượng mà thường thiếu kết hợp nhiều chất dinh dưỡng khác, đặc biệt vi chất dinh dưỡng Bệnh phổ biến ở trẻ nhỏ, có thể thấy ở trẻ lớn tuổi vị thành niên ở cả người lớn, nhất ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Ở nước ta, từ thập kỷ 80 về trước, thể suy dinh dưỡng Kwashiorkor, Marasmus gặp nhiều bệnh viện ở cộng đồng Mấy năm gần đây, thể trở lên hiếm gặp, hiện chủ yếu thể nhẹ thể vừa, biểu hiện trẻ chậm lớn, nhẹ cân, thấp còi Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em < tuổi qua các năm sau: Năm 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 %CN/T 23,4 21,2 19,9 18,9 17,5 16,8 16,2 15,3 14,5 14,1 %CC/T 31,9 33,9 32,6 31,9 29,3 27,5 26,7 25,9 24,9 24,6 Năm 2002, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tồn q́c 30,1%, giảm 21% so với thập kỷ 80 (51,2% năm 1985) song xếp ở mức rất cao theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới Do đó, là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở nước ta Trong giai đoạn 2001 – 2005 tỉ lệ SDD trẻ em giảm từ 33,8% x́ng cịn 25,2%, tiếp cận mục tiêu q́c gia đề là 0,5% số trẻ > 0,01% số trẻ 0,16 0,07 > 0,05% số trẻ 0,12 0,37 >5% số trẻ Từ năm 1988, Việt Nam bắt đầu triển khai chương trình phịng chớng thiếu vitamin A năm 1993, mở rộng bổ sung vitamin A liều cao định kỳ phạm vi cả nước Năm 1994, điều tra đánh giá cho thấy, thể lâm sàng giảm hẳn thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em cịn tờn tại thiếu vitamin A ở bà mẹ nuôi bú vấn đề cần quan tâm Năm 1997, Tổ chức Y tế Thế giới xếp nước ta vào danh sách số 19 nước thế giới có tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở mức độ nặng Các điều tra của Viện Dinh dưỡng, năm 2001, cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng (retinol huyết dưới 0,70mol/L) cịn cao chênh lệch giữa vùng Mợt sớ địa phương miền núi, tỷ lệ lên tới 20% Tỷ lệ khô mắt thiếu Vitamin A là 0,53% ở miền núi phía Bắc Việt Nam [ng̀n: 7, trang 29] Cho đến nay, bệnh thiếu Vitamin A giảm kể ở Việt Nam tổ chức và triển khai thành công hoạt động phân phối viên namg vitamin A liều cao cho trẻ em và bà mẹ sau sanh, các đối tượng nguy cơ, thông quan chiến dịch toàn quốc Tuy nhiên, giải pháp bản và lâu dài để cải thiên tình trạng thiếu Vitamin A và trì các kết quả đạt là cải thiện bữa ăn và tăng cường hiểu biết của cợng đờng về phịng chớng bệnh này cần đẩy mạnh thời gian tới Một số dữ liệu về ý nghĩa của việc cải thiện tình trạng vitamin A đối với sức khoẻ cộng đồng sau: Bổ sung vitamin A quần thể trẻ có nguy thiếu vitamin A làm giảm 23% tỷ lệ tử vong Bổ sung vitamin A làm giảm tử vong ở trẻ bị mắc bệnh sởi Bổ sung -caroten hay vitamin A làm giảm tử vong mẹ Bổ sung vitamin A làm giảm thiếu máu (do chế tăng huy động sắt thể) Nguyên nhân thiếu vitamin A 2.1 Do khẩu phần ăn bị thiếu vitamin A: Một chế độ ăn nghèo nàn, nhất thức ăn đợng vật thức ăn có chứa nhiều tiền vitamin A (caroten) thường xảy giai đoạn trẻ ăn bổ sung Thiếu dầu mỡ làm giảm hấp thu vitamin A Sữa mẹ nguồn vitamin A quan trọng của trẻ nhỏ Trẻ không bú mẹ rất dễ bị thiếu vitamin A Trong phần ăn vitamin A tồn tại ở hai dạng: retinol carotenoid, đó đáng ý -caroten Retinol chỉ có thức ăn ng̀n gớc đợng vật cịn -caroten có thực phẩm nguồn gốc thực vật rau màu xanh thẫm hay quả màu vàng Ở những nước có bệnh khơ mắt thiếu vitamin A lưu hành thường có chế đợ ăn thấp vitamin A, bình qn đầu người/ngày thường chỉ xung quanh 250 mcg/ngày, chưa đạt nhu cầu khuyến nghị 10 Do có các vai trò bản nói nên thiếu sắt có thể gây nhiều hậu đối với sức khoẻ Thiếu máu thiếu sắt là vấn đề thiếu vi chất dinh dưỡng quan trọng vào bậc nhất hiện nay, không chỉ ở những nước nghèo mà cả ở một số nước kinh tế khá - Ảnh hưởng tới khả lao động: thiếu máu bất kỳ nguyên nhân nào gây tình trạng thiếu oxy ở các mô, đặc biệt là ở một số quan tim, não Thiếu máu ảnh hưởng tới các hoạt động cần tiêu hao lượng Nghiên cứu ở nhiều nơi cho thấy suất lao động của những người thiếu máu thấp hẳn người bình thường Tình trạng này xảy cả thiếu sắt chưa có biểu hiện thiếu máu - Ảnh hưởng tới lực trí tuệ: các biểu hiện mất ngủ mệt mỏi, kém ý, kém tập trung, dễ bị kích thích hay gặp ở những người thiếu máu Kết quả học tập của các em học sinh bị thiếu máu thấp hẳn so với lô chứng và chỉ khắc phục sau các em ́ng viên sắt Thiếu sắt cịn ảnh hưởng tới phát triển hành vi của trẻ em - Ảnh hưởng tới thai sản: từ lâu người ta biết thiếu máu tăng nguy đẻ non, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và Những bà mẹ bị thiếu máu có nguy đẻ nhẹ cân và dễ bị chảy máu ở thời kỳ hậu sản Vì vậy, người ta coi thiếu máu dinh dưỡng thời kỳ thai nghén là một đe doạ sản khoa - Giảm sức đề kháng thể: thiếu máu thiếu sắt làm giảm đáp ứng miễn dịch của thể tạo điều kiện cho các bệnh nhiễm khuẩn tấn công 3.2 Đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt 3.2.1 Biểu lâm sàng thiếu máu thiếu sắt Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt thường rất nghèo nàn, lặng lẽ Chính mà thiếu máu thiếu sắt thực sự một bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng tiềm ẩn Người bị thiếu máu có thể khơng tự nhận có bệnh, điều đó cho thấy sự khó khăn phịng chớng bệnh ở cợng đồng Biểu hiện của thiếu máu nhẹ là: mệt mỏi, mất ngủ, tập trung Đối với trẻ em, biểu hiện của thiếu máu là: nhận thức chậm, trí nhớ kém, lớp hay ngủ gật Khi bị thiếu máu nặng có thể xuất hiện triệu chứng sau: hoa mắt, chóng mặt, khó thở lao đợng gắng sức, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn Khám: da xanh, niêm mạc nhợt (niêm mạc mắt, lợi), móng tay khum hình thìa, đầu lưỡi có mợt đám những hạt sắc tớ đỏ sẫm, lòng bàn tay nhợt nhạt Các triệu chứng thường thiếu máu rất nặng hoặc kéo dài 3.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán thiếu máu dinh dưỡng cộng đồng Những biểu hiện của thiếu máu dinh dưỡng thường không rõ ràng Nếu chỉ có dấu hiệu da xanh chưa chắn, cần phải đo Hemoglobin torng máu 16 dựa vào ngưỡng của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) để chẩn đoán thiếu máu Ngưỡng Hb (g/dL) dưới mục sau là có thiếu máu: - Nhóm tuổi, giới Trẻ em tháng đến tuổi Trẻ em 5-14 tuổi Phụ nữ thai Phụ nữ có thai Nam giới Ngưỡng Hemoglobin (g/dL) 11,0 12,0 12,0 11,0 13,0 Hiện TCYTTG đề nghị ngưỡng để coi thiếu máu sau (1998): Nhóm tuổi, giới Ngưỡng Hb (g/dL) Ngưỡng Hematocrit (%) - Trẻ em tháng - tuổi 11,0 33 - Trẻ em 5-11 tuổi 11,5 34 - Trẻ em 12-13 t̉i 12,0 36 - Phụ nữ khơng có thai 12,0 36 - Phụ nữ có thai 11,0 33 - Nam giới 13,0 39 Tuy nhiên, đánh giá tỷ lệ thiếu máu chưa thể chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu đó cần có thêm xét nghiệm để chẩn đoán thiếu sắt Khi điều kiện cho phép tiến hành, có thể làm định lượng ferritin huyết thanh, transferrin, transferin receptor Ở người bình thường, lượng ferritin huyết 70 g/dL Khi ferritin huyết dưới 20 g/dL coi thiếu dự trữ sắt, dưới 12g/dL coi cạn kiệt dự trữ sắt 3.2.3 Những nhóm đối tượng nguy cao thiếu máu dinh dưỡng - Phụ nữ mang thai hoặc sau sanh -Trẻ em có cân nặng sơ sinh thấp - Trẻ em không nuôi bằng sữa mẹ - Trẻ bị suy dinh dưỡng -Trẻ vị thành niên, nhất là trẻ gái - Người già, nhất là người nghèo 3.3 Phòng chống thiếu máu thiếu sắt Phịng chớng thiếu máu thế giới quan tâm từ lâu Tổ chức tư vấn quốc tế về thiếu máu dinh dưỡng (INACG) một tổ chức kỹ thuật đến tổ chức nhiều cuộc họp, thường phối hợp với tổ chức tư vấn vitamin A (IVACG) đưa khuyến nghị quan trọng về lĩnh vực ở nước ta, cuối những năm 80 có c̣c điều tra nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng về tình hình thiếu máu Đầu những năm 90, hoạt động bổ sung viên sắt thực hiện phối hợp với dự án thức ăn bổ sung PAM/3844 Từ năm 1993, Bợ Y tế có qút định triển khai chương trình 17 phịng chớng thiếu máu ở Việt Nam Năm 1995, c̣c điều tra thiếu máu tồn q́c tiến hành Các hoạt đợng phịng chớng thiếu máu dinh dưỡng bao gồm: 3.3.1 Giáo dục dinh dưỡng thực đa dạng hóa bữa ăn Cần làm cho mọi người thấy quan tâm tới thiếu máu thiếu sắt Giáo dục phở biến cho mọi gia đình về phương pháp đa dạng hóa bữa ăn (ăn phối hợp nhiều loại thực phẩm), chế độ ăn cần cung cấp đủ lượng thực phẩm giàu sắt (thức ăn động vật, đậu đỗ ) làm tăng khả hấp thụ sắt nhờ tăng cường vitamin C có từ rau quả Thực hiện nuôi bằng sữa mẹ ăn bổ sung hợp lý biện pháp tốt nhất phịng chớng thiếu máu ở trẻ nhỏ Hướng dẫn khuyến khích cách chế biến nảy mầm, lên men (giá đỗ, dưa chua ) trình làm tăng hàm lượng vitamin C giảm lượng tanin acid phytic thực phẩm 3.3.2 Bổ sung viên sắt Thực hiện việc bổ sung viên sắt cho phụ nữ có thai Đới với phụ nữ khơng có thai, trước hết bở sung sắt cho chị em ở độ tuổi 15-35 Đồng thời, tiếp tục nghiên cứu áp dụng việc bổ sung sắt cho trẻ em dưới t̉i Vấn đề mấu chớt hình thành trì mợt mạng lưới phân phới, giám sát tốt đẩy mạnh truyền thông giáo dục để chị em phụ nữ tự giác, chủ động dùng viên sắt đều đặn đủ liều 3.3.3 Phịng chống giun móc, vệ sinh mơi trường Chưa nói đến việc cải thiện chế độ ăn, chỉ riêng việc định kỳ tẩy giun, đặc biệt giun móc, giảm bớt lần mắc bệnh nhiễm khuẩn cải thiện rõ đến tình trạng dinh dưỡng của sắt ở những vùng có tỷ lệ nhiễm giun móc cao, cần áp dụng tẩy giun định kỳ phối hợp với vệ sinh môi trường, nước sạch, thay đổi tập quán dùng phân tươi canh tác nông nghiệp Thực hiện vệ sinh cá nhân, vệ sinh ở hợ gia đình Việc tẩy giun móc cần áp dụng phác đồ đối tượng chỉ định 3.3.4 Tăng cường sắt cho số thức ăn Đây mợt hướng kỹ thuật khó khăn thăm dò ở nhiều nước Vấn đề đặt đảm bảo giá trị sinh học của sắt mà không gây mùi vị khó chịu cho thực phẩm Các loại thực phẩm thực nghiệm tăng cường nước mắm, bột canh, gạo Đây hướng thử nghiệm áp dụng ở nước ta thời gian tới IV THIẾU IOD VÀ BƯỚU CỔ 4.1 Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Thiếu iod một vấn đề lớn hiện của nhân loại, nạn đói “tiềm ẩn” có ý nghĩa tồn cầu Chính mà nhiều diễn đàn quốc tế, người ta đề mục tiêu kêu gọi q́c gia tích cực hành đợng để loại trừ “nạn đói giấu mặt” vào năm 2000 18 Trên thế giới hiện có 100 q́c gia có vấn đề thiếu Iod, khoảng 1,6 tỷ người sống vùng thiếu iod, khoảng 655 triệu bị rới loạn thiếu iod, đó có 11 triệu người bị chứng đần độn thiếu iod Việt Nam một nước nằm vùng thiếu iod Nhiều năm trước đây, tình trạng bướu cở thường ghi nhận ở vùng miền núi Thực tế không phải mà thiếu iod tồn tại ở tất cả địa phương cả nước Năm 1992, Cuộc điều tra quốc gia ở nước ta cho thấy 84% trường hợp bị thiếu iod (dựa vào định lượng iod niệu) Năm 1994-1995, c̣c điều tra mở rợng tồn q́c cho thấy vùng ĐBSCL tỷ lệ mắc bướu cổ 18%, vùng đồng bằng sông Hồng dao động từ 10-30% Năm 2000, bướu cổ chung toàn quốc là 10,1%, ĐBSCL là 14,1% Như tình trạng thiếu iod ở nước ta mang tính tồn q́c, khơng kể miền núi, thành thị hay vùng đờng bằng, ven biển Chính mà việc phịng chớng, khớng chế tiến tới tốn tình trạng thiếu iod đặt rất cấp bách Năm 1992, chương trình phịng chớng rới loạn thiếu iod triển khai 4.2 Nguyên nhân thiếu iod Nguyên nhân quan trọng là thiếu Iod ở thực phẩm thời gian dài Tuyến giáp là nơi dự trữ Iod sử dụng để sản xuất hormon Thyroid vài tháng cả lượng iod thực phẩm rất Sau một thời gian dài, lương Iod thực phẩm không tăng lên dấu hiệu thiếu Iod xuất hiện Thức ăn nguồn cung cấp iod chủ yếu, người động vật dùng lương thực cỏ ni trờng đất thiếu iod dẫn tới tình trạng thiếu iod Phụ nữ có thai cho bú, trẻ em đới tượng có nguy có nguy bị thiếu iod cao cả 4.3 Đánh giá mức độ thiếu iod ở cộng đồng * Đánh giá tỉ lệ bướu cổ ở trẻ em: - Tỉ lệ bướu cổ nhẹ : tỷ lệ bướu cổ từ đến 19,9% - Tỉ lệ bướu cổ vừa : tỷ lệ bướu cổ từ 20 đến 30% - Tỉ lệ bướu cổ nặng : tỷ lệ bướu cổ > 30% *Đánh giá mức độ thiếu Iod: Dựa vào tỷ lệ bướu cổ và mức iod nước tiểu: Mức độ thiếu Iod Tỉ lệ bướu cổ Iod nước tiểu Nhẹ 10 – 30% < mcg/100ml Nặng 19 4.4 Phòng ngừa bướu cổ và thiếu Iod ở công đồng 4.4.1 Sử dụng muối iod Biện pháp quan trọng phịng chớng thiếu iod hiện vận đợng tồn dân sử dụng ḿi trợn iod Mục tiêu của chương trình từ tới năm 2000, phủ ḿi iod tồn q́c (90% hợ gia đình dùng muối) từ 2000 - 2010: tiếp tục phủ muối tồn q́c Ngồi ḿi, hiện chương trình cịn áp dụng đưa iod vào bột gia vị nghiên cứu đưa vào thực phẩm khác Một số lưu ý sử dụng muối iod: Là phương pháp để bở sung iod vào thể dùng muối iod bữa ăn hàng ngày, cách phù hợp theo nhu cầu sinh lý của thể Iod không thay đổi mùi, màu hay vị của muối, nếu ḿi có vị hay mùi chất lượng ḿi chứ khơng phải iod Ḿi iod chỉ có tác dụng phịng bệnh có đủ lượng iod Tở chức Y tế Thế giới khuyến nghị chỉ nên dùng dưới gam muối/ngày Muối iod phải đựng túi nhựa hàn kín Nhiệt đợ đợ ẩm cao làm giảm hàm lượng iod muối, một phần iod bị mất trình vận chuyển lưu kho Trong cửa hiệu hợ gia đình cần giữ ḿi iod ở nơi khơ ḿi dễ hút nước iod bị mất Tránh nơi nóng, ánh nắng mặt trời, dùng xong phải ḅc kín miệng túi hoặc để ḿi lọ có nắp đậy kín để tránh iod bị bay Lượng iod muối giảm nấu Ví dụ, iod cá giảm 20% rán nướng, giảm 58% luộc, từ 500 g chỉ cịn lại 200 g 10 gam ḿi sau nấu Bởi vậy, nên bỏ muối iod vào thức ăn sau nấu chín, khơng rang ḿi iod iod bị bay ở nhiệt đợ cao Nếu thức ăn cần ướp ḿi trước nấu chỉ bỏ mợt chút ḿi, sau nấu chín bỏ sớ ḿi cịn lại vào cho vừa đủ Với những vùng có tỷ lệ bướu cở cao 30%, nơi có giao thơng khó khăn, việc đưa ḿi iod đến người dân khơng thường xun dầu iod cung cấp để phịng bệnh đần đợn rới loạn thiếu iod Trẻ em dưới 15 tuổi phụ nữ từ 15 - 45 tuổi đối tượng ưu tiên dùng dầu iod để phòng bệnh đần độn ở trẻ tránh cho phụ nữ sinh những trẻ đần độn Iod cung cấp qua đường tiêm, viên nhộng để uống dầu phun, tháng hay một năm/ một lần tùy theo liều 4.4.2 Các phương pháp khác bổ sung iod Mợt sớ nước có phương pháp khác bổ sung iod như: cho iod vào nước thực phẩm (bánh bích qui, sữa, nước mắm) Nhân dân miền núi ở Thái Lan nhỏ iod vào vại nước ăn của gia đình ở úc, iod cho vào thức ăn đờ hợp q trình chế biến ở những nước, nơi mà thực phẩm vận chuyển từ nơi sang nơi 20 ... 2014 2015 %CN/T 2 3,4 2 1,2 1 9,9 1 8,9 1 7,5 1 6,8 1 6,2 1 5,3 1 4,5 1 4,1 %CC/T 3 1,9 3 3,9 3 2,6 3 1,9 2 9,3 2 7,5 2 6,7 2 5,9 2 4,9 2 4,6 Năm 200 2, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tồn q́c 3 0,1 %, giảm 21% so với... 6 1,0 1 0,6 1 5 7,2 1 0,7 5 6-23 tháng 5 9,5 1 0,5 7 5 1,2 1 0,7 4 24-60 tháng 2 8,2 1 1,5 3 1 9,0 1 1,8 2 – 60 tháng 4 5,3 1 1,0 2 3 4,1 1 1,3 2 PN khơng có 4 0,2 1 2,0 8 2 4,3 1 2,7 4 thai PN có thai 5 2,7 1 0,8 2 3 2,2 1 1,5 1... đình Ở nước ta, loại rau có hàm lượng caroten đáng ý rau muống, xà lách, rau ngót, rau di? ?́p, rau dền, hành l? ?, hẹ l? ?, rau thơm, loại củ quả gấc, cà rớt, quả chín đu đu? ?, xồi ý tới