31 BÀI 2 DINH DƯỠNG VÀ CÁC BỆNH MÃN TÍNH I DINH DƯỠNG VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1 Đại Cương Đái tháo đường là một tình trạng tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối[.]
BÀI DINH DƯỠNG VÀ CÁC BỆNH MÃN TÍNH I DINH DƯỠNG VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đại Cương Đái tháo đường mợt tình trạng tăng đường hút mạn tính thiếu insulin tương đới hoặc tụt đới của tuỵ Đồng thời đó một phức hợp rối loạn chuyển hóa glucid, protein, lipid điện giải, những rới loạn có thể dẫn tới mê tử vong một thời gian ngắn nếu không điều trị kịp thời Hậu quả muộn của rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch mạch máu nhỏ lớn, biến đổi ở mắt, thận, tăng huyết áp nhiễm trùng (răng miệng, da, phổi, đường tiết niệu…) Nồng độ đường máu phụ thuộc vào việc cung cấp (qua ăn ́ng) tiêu thụ (vận đợng) Duy trì nờng đợ đường máu bình thường rất quan trọng đới với thể khoẻ mạnh Nếu đường máu tăng nhiều, người cảm thấy mệt mỏi, thể hình thành nhiều chất cặn bã tích tụ làm hỏng mạch máu Nếu đường máu xuống thấp, thể đặc biệt não thiếu lượng hoạt động Insulin một chất nhất thể tuỵ tiết có tác dụng đưa đường máu vào tở chức gan, cơ, mỡ để tích trữ lại (tác dụng làm giảm đường máu) Chính sau ăn tuỵ tiết nhiều insulin Đái tháo đường thiếu hụt insulin về số lượng hoặc về chất lượng dẫn tới tăng đường máu có đường nước tiểu Có hai loại đái tháo đường chính: 1.1 Đái tháo đường týp Đái tháo đường týp I xuất hiện tuỵ không tiết hoặc tiết rất insulin tế bào sản xuất insulin bị phá hủy Đới với loại đái tháo đường chỉ có cách tiêm insulin đều đặn cho phép trì hoạt đợng bình thường của thể Loại thường gặp ở người dưới 40 tuổi trẻ em Bệnh thường biểu hiện rầm rợ tăng đường máu, có đường nước tiểu gây đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều gầy đét 1.2 Đái tháo đường týp Bệnh thường thấy ở người trưởng thành 40 tuổi, tuỵ tiết thiếu insulin hoặc insulin chất lượng gặp điều kiện thuận lợi bên ngồi lới sớng tĩnh tại, vận đợng, ăn nhiều dẫn đến thừa cân phối hợp làm bệnh phát sinh Bệnh tiến triển âm thầm, không bộc lộ rõ triệu chứng lâm sàng Trên 70% trường hợp phát hiện bệnh nhờ xét nghiệm máu khám sức khoẻ định kỳ Thường kèm theo tình trạng thừa cân, béo phì, có thể phát hiện thấy biến chứng tim mạch, thần kinh, nhiễm khuẩn, rới loạn chủn hố 31 Bệnh đái tháo đường có ý nghĩa sức khoẻ cợng đờng rất lớn, một ba bệnh (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) phát triển nhanh nhất thế giới hiện đại Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian sự tăng trưởng kinh tế, ở nước công nghiệp phát triển, đái tháo đường týp chiếm tới 70 - 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường Tỷ lệ mắc bệnh chung của nướcÂu- Mỹ vào khoảng - 8% người lớn Ở châu Á, tùy thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc bệnh khác nhau: Hàn Quốc khoảng 2%, Malaysia 3%, Thái Lan 3,5%, Philippin 4,2% ở người 30 tuổi ở Singapore năm 1975 tỷ lệ mắc bệnh 1,9% đến năm 1984 4,7%, năm 1992 8,6% đến năm 1998 tỷ lệ lên tới 9% Ở Việt Nam, cuộc điều tra vào đầu thập kỷ 90 cho tỷ lệ chung sau: - 1991: Hà Nội 1,1% (Nội thành 1,6%, ngoại thành 0,8%) 1993: H́: 0,96% 1992: Thành phớ Hờ Chí Minh 2,52% Các cuộc điều tra lại gần cho thấy bệnh tăng lên nhanh ở khu vực nợi thành (2000: Hà Nợi 4%, thành phớ Hờ Chí Minh 4%) Theo chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới, sự gia tăng nhanh chóng - bệnh đái tháo đường liên quan đến sự thay đổi nhanh về lối sống công nghiệp, điều kiện dinh dưỡng cải thiện với sự giảm vận động thể lực Tốc độ đô thị hóa di dân từ khu vực nông thôn lên thành thị tạo điều kiện tốt cho bệnh phát triển Đối với người bị đái tháo đường, chế độ ăn hợp lý thiết yếu để trì hạn chế tiến triển xấu của bệnh, đó điều khẳng định Đồng thời nhiều bằng chứng cho thấy chế độ ăn, lới sớng vận đợng thể lực hợp lý có thể phòng ngừa hoặc làm chậm sự xuất hiện bệnh đái tháo đường ở những cá thể “nhạy cảm” Dưới đề cập tới một số vấn đề quan trọng nhất giữa chế độ dinh dưỡng bệnh đái tháo đường Béo Phì Và Bệnh Đái Tháo Đường Týp Đái tháo đường týp thường gặp ở những người thừa cân béo phì Trong sớ 15 - 20 triệu người mắc bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ 90% tḥc týp 2, 90% sớ họ thừa cân Do đó kiểm sốt cân nặng mục tiêu bản của xây dựng chế độ ăn ở bệnh nhân đái tháo đường Bảng dưới trình bày ́u tớ nguy điều chỉnh không điều chỉnh yếu tố nguyên nhân của đái tháo đường Các yếu tố nguyên nhân nguy đái tháo đường týp Châu Á A Yếu tố di truyền - Các chỉ điểm di truyền, tiền sử gia đình, týp gen”tiết kiệm” 32 B Các đặc điểm dân số - Giới, tuổi, chủng tộc C Các yếu tố nguy có thể điều chỉnh (bao gờm hành vi lới sớng) - Béo phì (bao gờm phân bớ thời gian của béo phì) Thiếu hoạt đợng thể lực - Chế đợ ăn Đơ thị hố, hiện đại hố, cơng nghiệp hố - Suy dinh dưỡng bào thai, cân nặng sơ sinh thấp Do nhiều yếu tố tác đợng với nên có người khơng béo phì có thể bị đái tháo đường týp đó nhiều người khác béo phì khơng thơi đủ mắc đái tháo đường Béo phì tồn thể béo phì trung tâm hai ́u tớ nguy có thể điều chỉnh liên quan tới đái tháo đường týp Ở một số nước Châu Á, đái tháo đường týp thường liên quan với hội chứng kháng insulin ở Nhật Bản Hàn Quốc, đái tháo đường lại thường liên quan tới giảm tiết insulin rối loạn tiết insulin Tổ chức Y tế Thế giới có thang phân loại về thừa cân béo phì dựa vào chỉ sớ khới thể (BMI) Theo phân loại chỉ số khối thể 25 coi thừa cân 30 coi béo phì Mợt sớ nghiên cứu ở Châu Á – Thái Bình Dương cho thấy rủi ro đới với đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid tăng lên ở ngưỡng BMI thấp nên đề nghị thang phân loại coi thừa cân BMI 23 Việc áp dụng thang phân loại làm tăng tỷ lệ thừa cân béo phì so với thang phân loại không gây trở ngại lớn Khi cơng bớ sớ liệu nên cơng bớ cả hai để dễ so sánh với tài liệu tham khảo Hội chứng kháng insulin và đái tháo đường týp Sự xuất hiện đái tháo đường týp với yếu tố nguy khác của bệnh tim mạch rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, béo phì trung tâm thừa nhận rợng rãi Sự phới hợp giữa rới loạn hình thái chuyển hóa biết với tên gọi “Hội chứng X” Năm 1988 Gerald Reaven đưa một khái niệm dịch tễ học quan trọng qua mô tả một cụm yếu tố nguy của xơ vữa động mạch bao gồm insulin huyết cao, béo bụng, một số mức độ của suy yếu dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa mỡ (tăng glycerid giảm HDL) Bộ tứ: rối loạn chuyển hóa lipid, kháng insulin, béo tăng hút áp nịng cớt của hợi chứng X hay cịn gọi hợi chứng kháng insulin (IRS: Insulin Resistance Syndrome), hội chứng rối loạn chuyển hóa tim mạch 33 Các hình ảnh mới của hợi chứng X gờm có tăng LDL, tăng hoạt tính đông máu tăng acid uric huyết Trung tâm của hội chứng X kháng insulin, một điều kiện mà thể mất nhạy cảm với tác dụng của insulin Các tế bào của tuyến tuỵ cung cấp hàng rào bảo vệ chống lại sự kháng insulin nhờ tăng tiết insulin để trì cân bằng glucose Mặc dù tăng glucose - huyết đái tháo đường kết thúc sự thất bại của tế bào , thường thường ở hội chứng X tuyến tuỵ bù trừ sự kháng insulin bằng cách tăng insulin - huyết Tăng insulin - huyết kháng insulin yếu tố bao trùm liên kết bệnh cảnh lâm sàng của hợi chứng X Mặc dù có sự khác giữa quần dân cư yếu tố nguy của hội chứng kháng insulin là: - Béo phì (bao gờm béo bụng) - Ít vận đợng thể lực Chế độ ăn nhiều chất béo - Cân nặng sơ sinh thấp Tuổi tác Các hormon sinh dục - Các yếu tố di truyền chưa biết đầy đủ Đái tháo đường týp có liên quan tới yếu tớ gia đình gen giữ vai trị cịn chưa xác định chắn Một lý thuyết chưa mọi người cơng nhận có nhiều bằng chứng ủng hộ quan tâm nhiều lý thuyết týp gen “tiết kiệm” của James Neel Theo lý thuyết này, sự xuất hiện đái tháo đường sự đối đầu của một trạng thái chuyển hóa “tiết kiệm” để tồn tại với một thế giới dồi thực phẩm ở điều kiện thực phẩm chỉ đủ để trì, insulin tiết nhanh để đáp ứng nhu cầu tích luỹ lượng hợi ăn vào nhiều chỉ thỉnh thoảng mới xảy Sự đáp ứng nhanh thế điều kiện ăn uống dồi dẫn đến tăng insulin máu, béo phì, kháng insulin cuối tế bào suy sụp đái tháo đường xuất hiện Trong điều kiện bình thường, mợt người trưởng thành khoẻ mạnh tiết khoảng 30 đơn vị insulin ở tình trạng kháng insulin, sản xuất insulin có thể lên tới 100 đơn vị, tạo điều kiện cho sự suy sụp của tuyến tuỵ, đó đường chuyển từ kháng insulin đến bệnh đái tháo đường Vai trò bản của insulin điều chỉnh sự sử dụng tích luỹ lượng của thực phẩm Khi kháng insulin, không những chuyển hóa glucid mà cả protein, lipid bị rối loạn Như vậy, sự xuất hiện đái tháo đường týp thường theo sau một thời kỳ kháng insulin thể hiện bằng hội chứng chủn hố: béo phì, rới loạn chủn hóa lipid tăng huyết áp 34 Người ta thấy chế độ ăn lới sớng có vai trị quan trọng lớn ở hợi chứng X: ăn nhiều (hyperactive fork), hoạt động thể lực (hypoactive foot) yếu tố nguy Trên thực nghiệm mợt chế đợ ăn có nhiều lipid, nhiều glucid tinh chế có thể gây phát sinh kháng insulin ở người, một số thực nghiệm ngắn ngày cho thấy thay thế glucid cho chất béo no ở lượng tương đương làm tăng đậm đợ triglycerid đói tình trạng đó dẫn tới tăng nguy bệnh mạch vành tim Như vậy, mợt chế đợ ăn có glucid cao khơng nên áp dụng ở người có hợi chứng kháng insulin Tuy vậy, điều kiện ăn ́ng bình thường chưa chứng minh rằng mợt chế đợ ăn glucid có thể làm giảm nguy bệnh mạch vành cịn mợt chế đợ ăn thoải mái có nhiều chất béo lại dẫn tới tăng trọng lượng Các chất béo no liên quan chặt chẽ với kháng insulin một cách độc lập với béo phì Với tình trạng hiểu biết hiện nay, người ta chưa thấy rõ vai trò cụ thể của yếu tố đa lượng riêng rẽ đối với hội chứng kháng insulin lời khuyên tăng chất béo thay cho glucid để giảm nguy kháng insulin sớm Các bằng chứng dịch tễ học cho thấy chế đợ ăn giàu quả chín, rau glucid – phức hợp nhiều chất xơ làm giảm nguy bệnh mạn tính Vì thế lời khun chung nên thực hiện chế đợ ăn glucid tinh chế, nhiều chất xơ Trong yếu tố vi lượng người ta kể đến vai trị của crom, đờng, sắt, vanadium, kẽm vitamin chống oxy hóa C E Không nghi ngờ nữa về mới liên quan giữa béo phì kháng insulin Nhiều bằng chứng cho thấy tăng lượng mỡ dự trữ làm tăng nguy kháng insulin giảm cân, tình trạng nhạy cảm với insulin cải thiện Hoạt đợng thể lực đều đặn có thể phịng ngừa sự kháng insulin hợi chứng X Hoạt đợng thể lực có biểu hiện “hiệu tiết kiệm insulin” cải thiện độ nhạy cảm với insulin giảm insulin hút ́ng rượu có tác dụng gián tiếp tới hợi chứng X ́ng rượu vừa phải có thể làm giảm đậm đợ insulin đói, tăng tính nhạy cảm của insulin, tăng đậm độ HDL giảm nguy hội chứng X Tuy uống nhiều rượu làm ức chế oxy hóa lipid, tăng insulin acid béo tự máu nguy tăng huyết áp Hút thuốc một yếu tố nguy cao của hội chứng X mối liên quan chặt chẽ Như vậy, một chế độ ăn hợp lý với hoạt động thể lực đều đặn, khơng hút th́c cần thiết để dự phịng hợi chứng kháng insulin bệnh mạn tính liên quan Tóm lại, mợt chế đợ ăn nhiều glucid tinh chế, chất xơ, nhiều acid béo no làm tăng nguy béo phì dẫn tới kháng insulin hợi chứng X Các thành phần 35 dinh dưỡng chất chớng oxy hố, acid béo chưa no, nhiều chất khống, acid amin arginin tỏ có vai trị đới với bệnh cảnh khác của hội chứng X Nhiều nghiên cứu có hệ thớng cần tiếp tục để xác định vai trị, mức đợ tác đợng của chúng để đưa lời khuyên về ăn uống cụ thể Tuy vậy, chương trình sức khoẻ cợng đờng cần bắt đầu với khuyến nghị trì cân nặng hợp lý hoạt đợng thể lực thích hợp Nguồn gốc bào thai (fetal origin) của đái tháo đường týp và béo phì Một số cá thể dễ bị kháng insulin đái tháo đường với thừa cân nếu từng bị suy dinh dưỡng bào thai (in utero) Suy dinh dưỡng bào thai bắt ḅc thai nhi phải thích nghi để phát triển đến mức có thay đởi bền vững về cấu trúc sinh lý của thể Các thay đổi thấy ở trẻ sơ sinh nhẹ cân xác định yếu tố tham gia vào bệnh mạn tính ở t̉i trưởng thành đái tháo đường týp 2, bệnh mạch vành, đột quỵ cao huyết áp Các kết hợp đó chỉ thấy ở bà mẹ khơng bị đái tháo đường có thai Ngược lại, bà mẹ bị đái tháo đường có thai thường đẻ to (macrosomia) loại trưởng thành có nguy cao về bệnh đái tháo đường Nguy cao bị suy dinh dưỡng bào thai mà trưởng thành lại béo phì Các nghiên cứu thực nghiệm cḥt cớng cho kết quả phù hợp với quan sát ở người Các cḥt cớng có thai ăn chế đợ hạn chế có protein lượng ngang đẻ chuột nhẹ cân, khối tế bào của tuỵ giảm chức phận đáp ứng insulin suy yếu Chỉ số đường huyết (GLYCEMIC INDEX) Gần người ta quan tâm đến chỉ số đường huyết của thức ăn, coi mợt chỉ tiêu có lợi để chọn thực phẩm Những thực phẩm có chỉ sớ đường huyết cao tăng cường cảm giác đói, dễ làm tăng thể trọng ngược lại Chỉ số đường huyết theo Jenkins cộng sự phản ánh mức đáp ứng của glucose máu sau ăn so với bánh mì trắng làm chuẩn (100) Các loại glucid phức hợp có nhiều tinh bợt tưởng rằng gây tăng glucose sau ăn so với glucid đơn giản sự thật lại khơng phải thế Chỉ sớ đường hút khơng tính trước dựa vào sự phức tạp của thành phần glucid mà cịn phụ tḥc vào thành phần chất xơ, q trình chế biến, tỷ sớ giữa amylose amylopectin Người ta gợi ý rằng hàm lượng chất xơ có thể coi chỉ điểm thay thế cho chỉ số đường huyết của thực phẩm Các thực phẩm nhiều chất xơ, đặc biệt loại hồ tan, có chỉ sớ đường huyết thấp Đáng ý đường lại có chỉ sớ đường hút thấp so với bánh mì trắng Do đó chế độ ăn của người đái tháo đường không nhằm đơn giảm lượng đường hoặc kiêng đường mà đặt đường ở vị trí thích hợp khuôn khổ 36 một chế độ ăn cân đối chất dinh dưỡng khác (trừ trường hợp áp dụng chế đợ ăn giảm cân) Nhìn chung, người ta cho rằng chỉ sớ đường hút chỉ có ứng dụng hạn chế kiểm soát chuyển hóa glucose sử dụng cho một chế độ ăn phức hợp cần ý đến vai trò chất xơ Kết Luận Với sự hiểu biết hiện nay, chế độ ăn thành phần thiết yếu phức hợp điều trị đối với người bị bệnh đái tháo đường Đồng thời chế đợ ăn có vai trị quan trọng phịng ngừa hoặc làm bệnh chậm phát triển ở cá thể mẫn cảm Trong chế đợ dinh dưỡng dự phịng, khâu then chớt tránh thừa cân béo phì hội chứng kháng insulin Đái tháo đường một bệnh tăng lên nhanh ở nước ta những năm gần Điều đó liên quan đến những thay đổi về chế độ ăn lối sống thời kỳ chủn tiếp Do đó phịng chớng bệnh đái tháo đường ở cộng đồng cần quan tâm sớm đặt phức hợp bệnh mạn tính khơng lây có liên quan đến lối sống dinh dưỡng Tỷ lệ mắc đái tháo đường thường tăng song song với béo phì đó cớ gắng nhằm phịng ngừa giảm béo phì có ảnh hưởng tích cực tới phòng bệnh đái tháo đường II DINH DƯỠNG VÀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tăng huyết áp huyết áp tâm thu 160 mmHg / hoặc huyết áp tâm trương 95 mmHg, huyết áp bình thường huyết áp tâm thu 140 mmHg huyết áp tâm trương 90 mmHg Giữa hai loại tăng huyết áp giới hạn Nói chung, tăng huyết áp yếu tố nguy gây suy tim, đột quỵ, suy thận, bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi Các nghiên cứu đều cho thấy điều trị tăng huyết áp làm giảm rõ rệt nguy bị biến chứng này: tỷ lệ đột quỵ giảm tới 60% nhồi máu tim giảm 80% Ở Việt Nam vào những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp chỉ vào khoảng 1% dân số hiện nay, theo số liệu của Viện tim mạch học tỷ lệ cao 10%, tăng huyết áp trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng 2.1 Các khoa học Mối liên quan giữa chế độ ăn với tăng huyết áp dựa những cứ sau đây: 2.1.1 Các yếu tố dịch tễ học - Trên thế giới tăng huyết áp có tỷ lệ cao ở nước công nghiệp phát triển ở nước phát triển, tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên theo trình đô thị hóa với thay đổi về lối sống, chế độ ăn môi trường 37 - Các cộng đờng di cư có tỷ lệ tăng hút áp cao những người sống ở quê hương - Tăng huyết áp gặp ở người gầy so với người thừa cân, ở người ăn chay so với mức chung ở những người thừa cân béo phì, giảm cân nặng thường kèm theo giảm huyết áp - Chế độ ăn giảm ḿi, tăng chất xơ, nhiều rau quả có tác dụng giảm áp Mối quan hệ giữa chế độ ăn với huyết áp ở trẻ em tương tự ở người lớn 2.1.2 Các thành phần dinh dưỡng ✓ Natri Natri yếu tố dinh dưỡng nghiên cứu nhiều nhất tăng huyết áp Từ nhiều nghiên cứu khác đều khẳng định huyết áp có biến đổi theo mức natri phần Lời khuyên chung chế độ ăn không g NaCl ngày Các thực đơn cần bớt thức ăn nhanh, thực phẩm chế biến công nghệ (ở thực phẩm vị ngọt của đường thường nguỵ trang vị mặn) ✓ Kali Các chế độ ăn giàu kali thường nghèo natri ngược lại làm cho nghiên cứu vai trị đợc lập của kali khó khăn Tuy vậy, vai trị của chế đợ ăn giàu kali đới với hạ huyết áp khẳng định, chế độ ăn nên có nhiều kali natri Kali có nhiều loại rau, quả, khoai củ ✓ Calci Có nhiều nghiên cứu cho thấy calci có tác dụng làm giảm huyết áp tác dụng đó rõ ràng ở thực phẩm giàu calci (sữa gầy) so với bổ sung calci Người ta khuyên dùng thực phẩm giàu calci để dự phịng tăng hút áp thời kỳ có thai ✓ Chất xơ Đã có những cơng trình nêu lên tác dụng của chất xơ điều hoà huyết áp cả ở người lớn trẻ em tác dụng đợc lập cịn chưa chắn mợt chế đợ ăn giảm hút áp thường có nhiều chất xơ ✓ Rượu Rượu gây tăng huyết áp uống 30 - 45 g ethanol ngày, ở liều thấp khơng tác dụng hoặc có gây giảm áp nhẹ ở mợt người có hút áp khơng ổn định, không nên dùng rượu ✓ Cà phê Cà phê gây tăng huyết áp vừa phải, tác dụng ở người tăng huyết áp rõ ở người bình thường Do đó đới với người có tăng hút áp, không nên dùng cà phê ✓ Tỏi Một số nghiên cứu cho thấy tỏi có tác dụng giảm áp vừa phải 38 2.2 Các lời khuyên chung Một chế độ ăn dự phịng đới với tăng hút áp nên sau: - Nhiều rau, quả, loại hạt, sữa gầy, hạn chế chất béo no thể trans, thức ăn chế biến công nghệ (các chế độ ăn giàu kali, calci natri) - Hạn chế muối - Hạn chế hoặc không uống rượu có tăng huyết áp Hạn chế cà phê ở những người có hút áp dao đợng Thừa cân béo phì ́u tớ nguy của tăng hút áp, đó cần trì cân nặng thích hợp III-DINH DƯỠNG VỚI BỆNH MẠCH VÀNH Bệnh mạch vành hay bệnh tim mạch vành (CHD: Coronary Heart Disease) gốc của hội chứng lâm sàng đau thắt ngực nhiều hội chứng lâm sàng khác thiếu máu tim im lặng (khơng đau có biến đởi ở điện tâm đồ), nhồi máu tim, đột tử (do mạch vành) Có đến 90% trường hợp bị bệnh mạch vành vữa xơ đợng mạch đó có thể gọi “bệnh tim vữa xơ động mạch” Bệnh tim mạch vành có khuynh hướng tăng dần ở nước ta Theo những y văn xưa, bệnh cảnh tai biến nhời máu tim có từ lâu trường hợp chẩn đoán với bệnh danh vào những năm 50, đến loại bệnh chiếm hàng thứ tổng số bệnh tim mạch ở bệnh viện ở Hà Nội thành phớ Hờ Chí Minh Bên cạnh ́u tớ di truyền, chế độ ăn lối sống không hợp lý (rượu, th́c hoạt đợng thể lực) yếu tố nguy cao của bệnh mạch vành Các nghiên cứu về mối liên quan giữa chế độ ăn với bệnh tim mạch chủ đề lớn của thế kỷ XX Nghiên cứu Framingham nổi tiếng (Hoa Kỳ) khởi đầu từ những năm 1950 với một tập hợp 2336 nam, 2873 nữ, hiện tiếp tục theo dõi ở những người cịn sớng (779) cháu của họ Các nghiên cứu nổi tiếng khác nghiên cứu gồm nước châu Âu tham gia, nghiên cứu ở Lyon (Pháp) ở Zutphen (Hà Lan), nghiên cứu nhân viên y tế (Health Professionals's Follow Study HPFS) điều dưỡng viên (Nurses Health Study -NHS) ở Hoa Kỳ Các nghiên cứu đó nhiều nghiên cứu khác đều khẳng định có mới liên quan giữa chế độ ăn bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành nhiều câu hỏi cần tiếp tục trả lời Các hành vi ăn ́ng của người vừa đa dạng vừa khó đo lường mợt cách xác Các quan sát thấy ở động vật thực nghiệm không phải lúc giống với ở người Thời gian của một nghiên cứu thử nghiệm thường ngắn để có kết luận đắn 39 Tuy những điều thu cho chỉ dẫn bở ích về dinh dưỡng dự phòng 3.1 Chất béo bệnh mạch vành ✓ Tổng số chất béo Năm 1952 Keys giả thiết rằng cholesterol hút ́u tớ qút định của bệnh mạch vành Bấy người ta cho rằng cholesterol phần tổng số chất béo ́u tớ qút định của cholesterol hút Về sau người ta thấy rằng không phải cholesterol thức ăn hay tổng số chất béo mà acid béo no có 12 - 16 carbon (acid lauric 12:0, myristic 14:0, palmitic 16:0) mới yếu tố gây tăng cholesterol mạnh liên quan tới tử vong bệnh mạch vành sau Các nghiên cứu chiều dọc cho thấy mối liên quan giữa tổng chất béo phần, cholesterol huyết với bệnh mạch vành nói chung yếu so với quan sát ở thực nghiệm Nhìn chung người ta coi một lượng thừa chất béo lượng không tốt với sức khoẻ tim mạch Cơ chế chất béo cholesterol phần làm tăng lipoprotein huyết thanh, đặc biệt thành phần lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) LDL-C oxy hóa làm tăng ngưng tụ tiểu cầu kích thích sự tăng sinh trơn thành mạch, thúc đẩy q trình xơ vữa Đờng thời, LDL-C oxy hóa bị những đại thực bào bắt giữ tạo nên tế bào bọt (foam cells), tế bào tích tụ lại thành mảng chất béo bám vào thành động mạch gây hẹp lịng mạch máu Lời khun chung tởng chất béo không vượt 30% tổng số lượng của phần Có ý kiến khun giảm tởng chất béo thay bằng glucid nhiều bằng chứng cho thấy thay thế acid béo no bằng glucid dẫn đến giảm HDL tăng triglycerid, ngược lại nếu thay thế bằng acid béo chưa no một nối kép (MUFA), tryglycerid hút giảm cịn HDL khơng thay đởi Như vậy, chế đợ ăn có lượng acid béo no thấp, acid béo chưa no mợt nới kép cao có lợi với sức khoẻ tim mạch Các ý kiến ngược lại cho rằng chế độ ăn nhiều lipid dễ gây béo, đó vấn đề tiếp tục nghiên cứu ✓ Các acid béo - Các acid béo no đặc biệt C 12 lauric, C 14 myristic C 16 palmitic làm tăng tổng số lipid huyết LDL-cholesterol thúc đẩy biến đổi xơ mỡ động mạch Vai trị của acid stearic C 18 đới với lipid hút khơng rõ ràng Các acid béo no có nhiều mỡ loại gia súc, sữa chế phẩm, loại dầu thực vật dầu bông, dầu cọ Lời khuyên chung lượng acid béo no không 10% (tốt nhất - %) 40 - Các acid béo thể trans thể đờng phân hình thành hydrogen hóa acid béo chưa no ở loại dầu lỏng để chuyển sang thể rắn hơn, có đợ tan chảy cao ổn định Các acid béo thể trans có ở sữa tự nhiên với lượng nhỏ Mặc dù chúng có nhiều tiện lợi cơng nghệ thực phẩm ảnh hưởng của chúng đối với lipid huyết tương tự acid béo no Nhiều loại thực phẩm chứa chất béo thể trans có thể thấy ghi ở nhãn “hydro hóa phần”, thơng thường chế biến từ dầu đậu nành, dầu hạt bơng, dầu ngơ Nói chung nên tránh loại xớt, gia vị, kem có thể rắn ở nhiệt độ thường - Các acid béo chưa no có nhiều mạch kép giữ vai trị quan trọng chuyển hóa lipid Các acid béo chưa no có mợt nới kép (MUFA, C18:1) có nhiều ở dầu oliu có tác dụng làm giảm LDL-cholesterol so với acid béo no không làm giảm HDL-cholesterol (ngược với glucid) Đó lý mà một số tác giả thiên về sử dụng chất béo MUFA để làm giảm cholesterol toàn phần LDL carbohydrat Vấn đề tiếp tục nghiên cứu thêm Các acid béo chưa no có nhiều nới kép (PUFA) thiết yếu đối với thể người acid linoleic (18:2, n - 6) linolenic (18 : 3, n - 3) Acid linoleic tiền chất của acid arachidonic, acid -linolenic tiền chất của acid eicosapentaenoic (EPA, 20 : 5, n - 3) acid docosahexaenoic (DHA, 22 : 6, n - 3) Một cách tổng quát, sản phẩm chuyển hóa của acid béo thiết yếu eicosanoid bao gồm prostaglandin, thromboxan leukotrien Các acid béo chưa no với 20 carbon (arachidonic acid: AA eicosapentaenoic: EPA) có vai trị chủn hóa prostaglandin q trình tạo hút khới Các acid béo chưa no có nhiều nới kép nhóm n - có tác dụng giảm cholesterol huyết thanh, giảm LDL-cholesterol yếu tố nguy của bệnh mạch vành - Các acid béo omega ( hay n – 3) cá Trong những năm gần có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh vai trị tích cực của loại acid béo omega (n - 3) đới với phịng chớng bệnh tim mạch Các loại cá, dầu cá chứa nhiều acid béo chưa no họ n - eicosapentaenoic (EPA) docosahexaenoic (DHA) Các loại thực vật nổi ở biển sông hồ tổng hợp acid béo chúng nguồn thức ăn cho cá, hải sản, động vật có vú ở biển Trong những năm 50 người ta biết vai trò hạ thấp cholesterol của acid béo chưa no n - linoleic có nhiều dầu thực vật bấy người ta nhận thấy dầu cá có tác dụng hạ cholesterol tương tự Các quan sát thực địa cho thấy ở bộ tộc Greenland Eskimo tỷ lệ mắc bệnh mạch vành thấp so với người Đan Mạch nhờ chế đợ ăn của họ có nhiều dầu cá biển Các nghiên cứu về sau cho thấy acid béo n - không những hạ thấp 41 cholesterol mà cịn hạ thấp cả triglycerid ở những người có triglycerid cao Các acid béo n - cịn có tác dụng tớt để đề phịng chứng loạn nhịp tim, rung tâm thất, hình thành hút khới điều chỉnh phần huyết áp tăng huyết áp thể nhẹ Các acid n - nguồn gốc thực vật (acid -linolenic - ALA) có tác dụng tương tự Chế đợ ăn của cư dân vùng Địa Trung hải có nhiều acid - linolenic, ở tỷ lệ mắc chết bệnh tim mạch nơi khác Từ quan sát người ta cho rằng chế độ ăn hàng ngày cần tăng acid béo n - để phòng bệnh mạch vành cụ thể tuần nên có - lần ăn cá thay cho thịt Tất cả loại cá hải sản đều chứa acid béo n - 3, cả lượng lipid thấp ở một số hải sản Đới với những người khơng thích ăn cá hải sản có thể sử dụng dầu cá ngày - 3g Bảng Lượng acid béo n-3 100g ăn một số loại cá hải sản Lipid (g) Acid béo n - (g) Lipid (g) Acid béo n - (g) -Cá chép 5,6 0,3 -Cá hời 5,4 1,2 -Cá trích 13,9 1,7 -Cua 0,8 0,3 -Cá thu 13,9 2,5 -Tôm 1,1 0,3 -Cá nhám 1,9 0,5 -Mực 1,0 0,2 ✓ Các lời khuyên chung chất béo Dựa vào những hiểu biết hiện cho thấy chất béo không phải thành phần dinh dưỡng nhất có ảnh hưởng đến bệnh mạch vành thành phần quan trọng nhất Có thể tóm tắt ở lời khuyên sau: - Tởng sớ chất béo khơng có vai trị quan trọng đến bệnh mạch vành bằng loại chất béo cụ thể acid béo no acid béo thể trans Do đó không phải kiêng hẳn chất béo mà ở tỷ lệ thích hợp (khơng q 30% lượng ở xứ lạnh 25% ở xứ nóng Cần có tỷ lệ cân đới giữa thành phần acid béo, acid béo no không nên 7% lượng của phần - Bên cạnh tương quan giữa acid béo no / chưa no có nhiều nới kép cịn cần ý tương quan giữa acid béo chưa no nhóm n - (linoleic) nhóm n - (DHA EPA) Do đó nên bớt chất béo từ mỡ, thịt, bơ, sữa toàn phần mà thay vào đó acid béo chưa no từ dầu thực vật cá - Giá trị một số loại thức ăn đối với bệnh tim mạch đánh giá lại Trước hết đối với trứng Một quan niệm phổ biến cho rằng để giảm lượng cholesterol dưới 300 mg/ngày trước hết nên kiêng trứng quả trứng có đến 200 mg cholesterol Điều đáng ngạc nhiên rất bằng chứng về mới liên quan giữa ăn nhiều trứng với bệnh mạch vành Sự thật trứng nhiều cholesterol 42 lại có chất dinh dưỡng q giá khác lecithin, protein, acid béo chưa no, folat, vitamin nhóm B chất khoáng Do đó người ta cho rằng ở những người khoẻ mạnh, sử dụng trứng vừa phải một phần của chế độ ăn đủ dinh dưỡng cân đới Tiếp đó loại hạt có vỏ Trước cho loại hạt có vỏ khơng tớt có nhiều chất béo Nhưng nhiều bằng chứng gần cho thấy sử dụng thường xuyên loại hạt có vỏ có tác dụng dự phịng bệnh mạch vành Đó phần lớn chất béo loại hạt tḥc nhóm acid béo chưa no có mợt hoặc nhiều nới kép có tác dụng giảm LDL-cholesterol 3.2 Các chất chống oxy hóa bệnh mạch vành (vitamin E, C, carotenoid flavonoid) Nghiên cứu vai trị chất chớng oxy hóa phịng ngừa bệnh tim mạch một hướng nghiên cứu rất ý những năm gần Đã có nhiều bằng chứng thút phục về mới quan hệ đó, nhìn chung vai trò thức ăn rõ ràng chất dinh dưỡng riêng lẻ Có thể chất chống oxy hóa nằm thức ăn hiệu nghiệm đứng riêng lẻ chúng ở mợt phức hợp có tác dụng tương hỗ lẫn mà hiện chưa xác định Cơ chế chung của chất chống oxy hóa tác dụng ức chế oxy hóa LDL Một chế độ ăn nhiều rau quả dồi chất chống oxy hóa khẳng định có tác dụng dự phịng bệnh mạch vành Nhiều chất chống oxy hóa nghiên cứu Trước hết vai trò bảo vệ của vitamin E ( - tocopherol) đối với sự oxy hóa LDL bệnh sinh vữa xơ động mạch Bổ sung vitamin E làm giảm nguy bệnh mạch vành ở nam nữ Vitamin E cịn có tác dụng bảo vệ hệ thần kinh, hệ xương võng mạc mắt chớng oxy hố Mợt sớ cơng trình nghiên cứu theo dõi chiều dọc ở Hoa Kỳ cho thấy mối liên quan giữa vitamin E với bệnh mạch vành chắn điều đó chưa khẳng định ở một số công trình khác nghiên cứu tiếp tục Vitamin C có đặc tính chớng oxy hóa cao Mợt sớ cơng trình nêu lên khả có mới liên quan giữa mức vitamin C phần với bệnh tim mạch kết quả chưa nhất quán Người ta thấy tác dụng của vitamin C ở thức ăn tự nhiên rõ ràng ở dạng tách biệt - caroten carotenoid khác thường xếp nhóm với vitamin E vitamin C chất chớng oxy hóa có cơng trình phát hiện mới liên quan giữa hàm lượng - caroten thể với nguy ung thư phổi bệnh tim mạch ở những người hút thuốc lá, bằng chứng chưa nhất quán Hiện nay, bên cạnh chất dinh dưỡng có vai trị chớng oxy hóa (vitamin E, C, - caroten) người ta phát hiện thấy thực phẩm có mợt sớ chất khơng 43 có vai trị dinh dưỡng có vai trị chớng oxy hóa đặc biệt bioflavonoid có ở chè, rượu vang, nước quả nho ở vỏ nhiều loại quả Nhiều cơng trình nghiên cứu kết luận vai trò dự phòng của loại bioflavonoid đới với bệnh mạch vành Tóm lại, với trình đợ hiểu biết hiện nay, người ta cho rằng lời khuyên hợp lý nhất tăng cường sử dụng loại rau tươi quả những thức ăn giàu chất chớng oxy hóa để phịng chớng bệnh tim mạch phạm vi cộng đồng Việc bổ sung chất chống oxy hóa tăng cường chế độ ăn chỉ nên coi liệu pháp hỗ trợ cho biện pháp biết ngừng hút thuốc, giám sát huyết áp cholesterol, tránh béo phì tăng cường hoạt đợng thể lực 3.3 Homocystein - acid folic bệnh tim mạch Vai trò của homocystein, một dẫn xuất của chuyển hóa acid amin methionin đối với bệnh tim mạch quan tâm rất nhiều những năm gần Bắt nguồn từ biến chứng huyết khối ở bệnh homocystein niệu, một bệnh di truyền hiếm gặp đưa tới giả thiết những người mang điều kiện có thể có nguy cao về bệnh tim mạch Từ đó nhiều nghiên cứu cớ gắng tìm mới liên quan giữa tăng homocystein huyết - có nguyên nhân di truyền hay không - đối với bệnh tim mạch Chúng ta đều biết protein bị phân hóa giải phóng methionin dù protein của thịt, cá hay protein thực vật Khi chuyển từ methionin tới cystein tạo thành homocystein ở người khoẻ mạnh, vòng chuyển hóa methionin-homocystein xảy bình thường, lượng homocystein nếu có thừa xuất Homocystein có thể chuyển hóa theo đường chuyển sunfua để tạo thành cystathionin hoặc tái methyl hóa để tạo thành methionin Chú ý rằng phần bình thường khơng có homocystein Tiền chất của homocystein methionin Quá trình chuyển sulfua để tạo thành cystathionin cần có men xúc tác thành phần có vitamin B6 Quá trình tái methyl hóa để tạo thành methionin cần N-5-methyl tetrahydrofolat (cung cấp methyl) vitamin B12 (cobalamin) coenzym Như vậy, chuyển hóa homocystein liên quan chặt chẽ với vitamin: acid folic, B12 B6 Sự mất cân bằng của methionin-homocystein thể có thể khuyết tật di truyền hoặc thiếu vitamin nhóm B Nhiều nghiên cứu cho thấy có mới liên quan chặt chẽ giữa lượng homocystein cao với bệnh tim mạch một cách độc lập với nguy biết khác tổng số cholesterol LDL, HDL, chỉ số khối thể tăng huyết áp Homocystein có tính đợc đới với nợi mơ mạch máu, giúp vào tăng kết dính tiểu cầu biến đởi nhiều ́u tớ đơng máu 44 Như nói, chuyển hóa homocystein cần có sự tham gia của bợ ba vitamin nhóm B: B6, B12 acid folic sớ đó acid folic tỏ có hiệu lực nhất để giảm mức homocystein máu cho bở sung mợt cách riêng rẽ Với tình trạng hiểu biết hiện nay, người ta khuyên nên tăng cường acid folic loại hạt (theo FDA Hoa Kỳ từ tháng 1/1998 cho phép tăng cường loại bột hạt ngũ cốc ở mức 140 g acid folic/100g) Đối với người trung niên người già cho bổ sung 400 g/ngày có lợi 3.4 Đậu tương bệnh tim mạch Từ lâu người ta nhận thấy protein nguồn gốc thực vật tốt với sức khoẻ protein động vật, đặc biệt đối với cholesterol Các q́c gia tiêu thụ nhiều đậu tương có tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch thấp quốc gia tiêu thụ chủ yếu protein động vật Phân tích đa cấp 38 cơng trình thử nghiệm lâm sàng cho thấy thay thế protein đậu tương cho protein động vật có tác dụng giảm rõ rệt tởng cholesterol, LDL-cholesterol triglycerid Năm 1999 quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến nghị sử dụng nhất 25 g đậu tương ngày nhằm làm giảm nguy bệnh tim mạch Cơ chế về vai trị của đậu tương đới với bệnh tim mạch cịn chưa rõ ràng Có mấy lý thuyết sau: - Vai trò của thành phần acid amin đậu tương đặc biệt tỷ sớ lysin / arginin thấp Arginin gây tăng cholesterol so với lysin Ngoài ra, đậu tương có nhiều arginin cịn có vai trị cải thiện phản ứng vận mạch - Các isoflavon: đậu tương có nhiều isoflavon genistein, daidzein một phần glycitein Các thực nghiệm người đợng vật cho thấy isoflavon có tác dụng độc lập tới lượng cholesterol đáp ứng phụ thuộc theo liều lượng 3.5 Các chất hóa thực vật (phytochemical) bệnh tim mạch Các chất hóa thực vật phức hợp có hoạt tính sinh học tìm thấy ở quả, rau hạt nguyên vẹn Nhiều nghiên cứu dịch tễ lâm sàng cho thấy hợp chất có vai trị giảm nguy bệnh tim mạch ung thư Có ba nhóm hóa chất thực vật: flavonoid, sterol thực vật hợp chất sulfua thực vật nghiên cứu nhiều nhất có thể liên quan tới bệnh tim mạch ✓ Các flavonoid Flavonoid hợp chất đa phenol có ở rau quả, hạt có vỏ cứng, chè rượu vang Flavonol flavon nhóm flavonoid có vai trị đối với bệnh tim mạch theo chế khác Đậu tương có nhiều isoflavon có tác dụng giảm cholesterol huyết Các nghiên cứu cần tiếp tục để đánh giá đầy đủ hiệu lực của flavonoid tác dụng không mong muốn của chúng 45 ✓ Các sterol thực vật Các sterol thực vật gồm sitosterol, stigmasterol campesterol thơng báo có tác dụng giảm cholesterol huyết thông qua tăng hoạt tính thụ cảm LDL Các nghiên cứu dài về vai trị sterol thực vật đới với sức khoẻ tim mạch ở người bình thường cịn tiếp tục ✓ Các thực phẩm thực vật có sulfua Các thực phẩm thực vật chứa sulfua thuộc họ hành tỏi, chủ yếu dưới dạng dẫn xuất của cystein Nhiều công trình cho thấy hành tỏi có tác dụng giảm cholesterol, giảm nguy tắc mạch ức chế ngưng kết tiểu cầu Đã có thơng báo rằng ngày dùng khía tỏi có thể giảm 0,59 mmol/L (23 mg/dL) cholesterol kết quả nghiên cứu cịn chưa nhất qn Các thử nghiệm lâm sàng có thiết kế tốt cần tiếp tục để chứng minh tác dụng của hợp chất sulfua thực vật đối với sức khoẻ tim mạch Bảng Một số chất hóa thực vật có lợi ích sức khoẻ Tên hoạt chất Tác dụng Nguồn Allylic Sulfit ức chế tổng hợp cholesterol Hành tỏi già Carotenoid Chớng oxy hố Rau xanh, củ, quả màu da cam Catechin Hạ cholesterol Chè xanh, quả dâu Curcumin Chớng oxy hố, điều hồ prostaglandin Nghệ Flanonoid Chớng oxy hố, giải đợc ở gan Rau quả, chè xanh, khoai, đậu tương, hành, tỏi Lignan Giảm cholesterol Đậu tương, hạt tồn phần, nho Lycopen Chớng oxy hố Cà chua, nho, hạt tiêu đỏ Monoterpen ức chế tạo cholesterol Rau quả, cà chua Phenylalkylce ton Chớng oxy hố, hỗ trợ hoạt đợng tiêu hố Gừng Sterol thực vật Giảm cholesterol huyết Rau quả, sản phẩm đậu tương, hạt tồn phần Proanthocyani Chớng oxy hố din Nho, chè xanh, rượu vang Phenolic acid ức chế tạo nitrosamin Rau quả, cà chua, dâu, hạt tồn phần, hạt có vỏ cứng Ginsenoid Giúp thích nghi với stress tinh Sâm 46 thần thể lực IV-MỘT SỐ LỜI KHUYÊN DINH DƯỠNG Bảng Một số lời khuyên đặc hiệu Cho mọi người Cho quần thể có nguy cao Hạn chế chất béo 30% tởng sớ Có LDL – cholesterol cao hoặc có bệnh mạch vành lượng + Hạn chế acid béo no < 10% tổng + Hạn chế acid béo no < 7% tổng số lượng số lượng + Hạn chế tổng acid béo gây + Hạn chế cholesterol < 200 mg/ngày tăng cholesterol (acid béo no thể + Giảm cân thích đáng + ăn đậu tương chế phẩm (có isoflavon) trans) dưới 10% lượng + Hạn chế cholesterol Rối loạn chuyển hóa lipid: HDL – C thấp + Thay thế acid béo no bằng chưa no phần < 300 mg/ngày + Thay acid béo tăng + Hạn chế glucid đặc biệt đường glucid cholesterol bằng hạt lương thực tinh chế toàn phần acid béo chưa no + Giảm cân thích đáng + Tăng cường hoạt đợng thể lực từ cá, rau, đậu loại hạt + Hạn chế natri 2400mg/ngày Đái tháo đường kháng insulin + Hạn chế acid béo no < 7% tổng số (tương đương 6,0 g muối) lượng + Nếu có ́ng rượu phải hạn chế + Hạn chế cholesterol < 200 mg /ngày + ăn cá nhất lần/ 1tuần + Chọn loại glucid có nhiều chất xơ + ăn đủ rau hàng ngày + ăn đủ lương thực (hạt) hàng ngày + ăn loại sữa gầy hoặc béo 47 ... n - (g) -Cá chép 5,6 0,3 -Cá hời 5,4 1,2 -Cá trích 1 3,9 1,7 -Cua 0,8 0,3 -Cá thu 1 3,9 2,5 -Tôm 1,1 0,3 -Cá nhám 1,9 0,5 -Mực 1,0 0,2 ✓ Các lời khuyên chung chất béo Dựa vào những hiểu biết... (EPA, 20 : 5, n - 3) acid docosahexaenoic (DHA, 22 : 6, n - 3) Một cách tổng quát, sản phẩm chuyển hóa của acid béo thiết yếu eicosanoid bao gồm prostaglandin, thromboxan leukotrien Các. .. 2 %, Malaysia 3 %, Thái Lan 3,5 %, Philippin 4,2 % ở người 30 tuổi ở Singapore năm 1975 tỷ lệ mắc bệnh 1,9 % đến năm 1984 4,7 %, năm 1992 8,6 % đến năm 1998 tỷ lệ lên tới 9% Ở Việt Nam,