Hội chứng vành cấp soạn đã in

Hội chứng vành cấp soạn Đmv là nhánh đầu tiên của đm chủ 2 nhánh Nhánh đmv trái Nhánh liên thất trước Nhánh mũ Nhánh đmv phải Xơ vữa động mạch quá trình tích tụ Lipid trong[.]

Hội chứng vành cấp soạni chứng vành cấp soạn - Đmv là nhánh đầu tiên của đm chủ: nhánh o Nhánh đmv trái  Nhánh liên thất trước  Nhánh mũ o Nhánh đmv phải - Xơ vữa đội chứng vành cấp soạnng mạch quá trình tích tụ Lipid thành đội chứng vành cấp soạnng mạch gây phản ứng viêm => mảng xơ vữa ngày càng lớn => vỡ => trào lipid và phơi bày sợi Collagen => tạo huyết khối => tắc hẳn lòng Đm => thiếu máu vùng sau đó - Đau ngực ACS khác với đau ngực của hội chứng vành cấp soạni chứng vành mạn - Diễn liên tục suốt đời, có thể bị lúc 10 tuổi rồi - STEMI chiếm ¼ và NSTEMI chiếm ¾ - ECG có ST chênh lên và kéo dài => tắc hẳn lòng đmv - ST ko chênh lên => không tắc hẳn lòng đmv - Muốn phân biệt thì dựa vào ECG.t thì dựa vào ECG - Hội chứng vành cấp soạni chứng vành cấp thì có thể o STEMI, NSTEMI và UA - STEMI thì điều trị - NSTEMI và UA thì phải phân tầng nguy - Troponin tăng nghĩa là có tổn thương tim o Suy tim o Tụt huyết áp o Giảm Oxy máu nặng ng o Thiếu máu o Nhanh thất o Hoại tử tế bào tim o Có tình trạng thiếu máu tim cục bội chứng vành cấp soạn cấp tính lâm sàng => chẩn đoán nhồi máu tim - Định nghĩa o Đầu tiên là phải có sự hiện diện của tăng men tim => chứng tỏ n diện diện của tăng men tim => chứng tỏ n của tăng men tim => chứng tỏ tim bị chết o Bằng chứng của thiếu máu tim cục bộ cấp tính cấp tính o Xem xét type mấy: type  Type 1: tự phát chiếm đa số các trường hợp  Rách vỡ mảng xơ vữa Huyết khối tắc hoàn toàn hoặng c ko hoàn toàn  Tiêu chuẩn chẩn đoán o Đang tăng hoặng c giảm của men tim mà phải ở mức bách phân vị thứ 99 của giá trị bình thường o Kèm theo 5: chứng tỏ có tình trạng TMCT cục bội chứng vành cấp soạn lâm sàng  Triệt thì dựa vào ECG.u chứng thiếu máu cục bội chứng vành cấp soạn  ECG có thay đổi ST - T  ECG xuất hiệt thì dựa vào ECG.n Q bệt thì dựa vào ECG.nh lý  Hình ảnh học chứng minh vùng tim bị mất hoạt đội chứng vành cấp soạnng  Xác định có cục huyết khối lòng đội chứng vành cấp soạnng mạch vành hoặng c tử thiết bệt thì dựa vào ECG.nh nhân  T2: thứ phát tình trạng thiếu máu cục bội chứng vành cấp soạn  Hẹp chứ ko nứt vỡ, co thắt, không mảng xơ vữa, bất cung cầu Oxy  Tiêu chuẩn chẩn đoán o Men tim tăng o Có các tiêu chuẩn dưới  Không có huyết khối lòng đmv o Tiên lượng xấu type  T3: đã tử  Chỉ có lâm sàng, ECG, chưa kịp lấy men tim đã tử  T4: liên quan đến stent đmv  Men tim tăng ít nhất lần  T5: liên quan mổ bắc cầu đmv  Mới CABG, men tim tăng gấp 10 lần o Phát hiệt thì dựa vào ECG.n tăng men tim bách phân vị thứ 99 giá trị bình thường  Tăng đội chứng vành cấp soạnng học hay ổn định  Đang tăng/giảm đội chứng vành cấp soạnng học: phải tăng/giảm bách phân vị thứ 99 mới có ý nghĩa o Không có tình trạng thiếu máu tim cục bội chứng vành cấp soạn: tổn thương tim cấp tính ko có tình trạng thiếu máu tim cục bội chứng vành cấp soạn  Viêm tim  Suy tim  Nhưng mà không có tắc đội chứng vành cấp soạnng mạch o Có tình trạng thiếu máu tim cục bội chứng vành cấp soạn  Nhồi máu tim cấp  Có mảng xơ vữa => T1  Mất cân bằng cung cầu Oxy =>T2  Nếu tăng ổn định nghĩa là có tình trạng tổn thương tim mạn tính tình trạng khác chứ không phải tắc đmv chết ồ ạt - Chẩn đoán MI type o Tắc hoàn toàn (STEMI) hoặng c không tắc hoàn toàn (NSTEMI) o Tiêu chuẩn chẩn đoán STEMI  Men tim:  Chỉ xài Troponin, không có Tp thì dùng CKMB  2011: đưa hs Tp (siêu nhạy) vì nó nhạy (gấp 10 – 100 lần)  Là trung tâm của tiêu chuẩn chẩn đoán  Triệt thì dựa vào ECG.u chứng đau ngực ACS  Kéo dài > 20’  Đau nặng ng nề nghỉ ngơi  Kèm triệt thì dựa vào ECG.u chứng nặng ng nề  Ko đáp ứng với Nitrat hoặng c nghỉ  Thay đổi ECG  ST-T chênh lên  Sóng Q bệt thì dựa vào ECG.nh lý  Phải chẩn đoán vùng  Hình ảnh học  Thực tế  Chỉ cần lâm sàng và ECG thôi, không cần men tim Vì gần 99% đau ngực dữ tợn + ECG có ST chênh thì khả cao là STEMI  Việt thì dựa vào ECG.c điều trị STEMI là càng sớm càng tốt Tế bào tim chết ào ạt, nếu cho lấy máu xét nghiệt thì dựa vào ECG.m men tim nhanh lắm 30’ thì 30’ đó có tế bào tim chết ECG Ste thì chẩn đoán STEMI - Công thức chẩn đoán: STEMI + vùng + giờ + biến chứng o Ví dụ: Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên - vùng hoành - giờ thứ 6, biến chứng block AV đội chứng vành cấp soạn III - Điều trị STEMI o điều trị tiến hành đồng thời càng nhanh càng tốt:  Cơ bản chung  Điều trị tại CCU: đơn vị chăm sóc mạch vành  Đường truyền: o Bắt buội chứng vành cấp soạnc o Kim lớn o Xét nghiệt thì dựa vào ECG.m: men tim, công thức máu, ion đồ, lipid o Truyệt thì dựa vào ECG.n dịch + thuốc đường tĩnh mạch  Oxygen o Chỉ cho giảm Oxy máu (SaO2 < 90% hoặc c PaO2 < 60mmHg) Tăng quá mức => co mạch => tăng áp lực hệt thì dựa vào ECG thống => nặng ng nề thêm o Oxy tụt quá, SpO2 < 60, suy hô hấp => thở máy  Giảm đau ngực o Xem xét cho Opioid (nên dùng)  Ống Morphin 40mg, lấy 1/3 ống (IV) mỗi – 10 phút, cho đến giảm đau ngực hoặng c nào có tác dụng phụ xảy  Dùng Naloxone, Atropine nếu có giảm nhịp tim Giảm lo lắng => giảm Catecholamine => giảm nhu cầu Oxy tim  Ko có câu hỏi là Opioid là khuyến cáo mấy =)) o Nitrate  Dãn tĩnh mạch hệt thì dựa vào ECG thống, dãn đội chứng vành cấp soạnng mạch vành => giảm đau ngực Có thể giảm kích thước vùng nhồi máu không thấy giảm tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong  Chống chỉ định:  Mạch < 50 bpm hoặng c > 110 bpm  Huyết áp < 90 mmHg  Nhồi máu tim thất phải  Hẹp buồng tống thất trái  Dùng thuốc điều trị rối loạn cương dương 36h (Viagar dùng kèm Nitrate => tụt huyết áp) Phụ nữ nhậpp việt thì dựa vào ECG.n phải hỏi có dùng Viagar không?  Liều dùng  Nitroglycerin 0,4 mg (NDL) x lần mỗi – 10 phút  (TTM) 10 mcg/phút => tăng 5mcg mỗi phút cho đến kiểm soát được đau  Khuyến cáo (ACC/AHA)  Class I o NMCT + suy tim o NMCT trước rội chứng vành cấp soạnng o NMCT + tăng huyết áp o NMCT + đau ngực kéo dài, tái phát => phải dùng 48h  Class IIB o Nếu không có những chỉ định thì là Class IIB o Beta blocker  Giảm sức co bóp tim => Giảm nhu cầu Oxy, giảm đau ngực => gảm kích thước nhồi máu Không giảm tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong  Dùng sớm 24h nếu không có CCĐ  Meto 5mg (IV) chuyển dạng uống  Chống chỉ định  HR < 60 bpm  Rane ẩm 1/3 dưới hai phế trường  SBP < 90 bpm  PR > 0,25s  Block AV cao đội chứng vành cấp soạn  Co thắt phế quản nặng ng  Bệt thì dựa vào ECG.nh đội chứng vành cấp soạnng mạch ngoại biên nặng ng  Khuyến cáo ACC/AHA 2013  BB dạng uống dùng 24h đầu ở bệt thì dựa vào ECG.nh nhân STEMI mà không có o Triệt thì dựa vào ECG.u chứng suy tim o Cung lượng tim thấp o Tăng khả choáng tim o Chống chỉ định BB o PR dài o Block AV II III o Co thắt đường thở  Được xếp Class I  Nếu 24h đầu mà bệt thì dựa vào ECG.nh nhân không dùng được thì phải đánh giá lại để sử dụng  Sau đó phải đánh giá lại, dùng tiếp tục cho bệt thì dựa vào ECG.nh nhân  ACEi và ARB o ACEI  Ức chế men chuyển => giảm hậpu tải, chống tái cấu trúc tim  Giảm tỉ lện diện của tăng men tim => chứng tỏ tử vong  Lợi ích nhất cho bệt thì dựa vào ECG.nh nhân NMCT có suy tim, NMCT thành trước, tiền sử NMCT  Chống chỉ định  Huyết áp thấp  Suy thậpn  Thực hành  Dùng sớm 24h đầu o Captopril o Lisinopril o Enalapril o Ramipril  Thường dùng liều thấp trừ trường hợp huyết áp cao  Nếu huyết áp khoảng 100 thì giảm liều, < 90 thì ngưng Nếu thông thường huyết áp 180 mà giờ còn huyết áp 110 thì dễ bị tụt  Khuyến cáo  Dùng 24h đầu cho tất cả bệt thì dựa vào ECG.nh nhân STEMI o Thành trước o Có suy tim EF < 40%  Dùng ARB nếu ACEi không dung nạp được  MRA o Dùng cho STEMI nếu không có chống chỉ định mà bện diện của tăng men tim => chứng tỏ nh nhân đã dùng ACEi và BB và EF chứng tỏ u chứng suy tim hoặc c đái tháo đường  Statin o Là thuốc giảm Cholesterone máu o Giảm tỉ lện diện của tăng men tim => chứng tỏ tử vong o Bất kể bn ACS mà nhậpp việt thì dựa vào ECG.n thì phải dùng Statin sớm nhất có thể để đạt được LDL-c < 70 mg% o Dùng loại nào giảm được LDL 50% ban đầu  Ator  Sách vở 80mg  VN dùng 40mg, không được dưới 40mg Dùng 20mg là rớt  Rosu  Sách vở là 40mg  VN dùng 20mg  Tái tưới máu  Biệt thì dựa vào ECG.n pháp chủ đội chứng vành cấp soạnng  Giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồn chức thất trái, giảm tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong  Bao gồm o Can thiệt thì dựa vào ECG.p mạch vành qua da: PCI o Tiêu sợi huyết o Mổ bắc cầu đội chứng vành cấp soạnng mạch vành  Liện diện của tăng men tim => chứng tỏ t kê các điều trị giảm tỉ lện diện của tăng men tim => chứng tỏ tử vong  Khi đã chẩn đoán STEMI o Thời gian để PCI =< 120 phút => tiến hành PCI => báo đội chứng vành cấp soạnng và chuyển đến trung tâm PCI => dây dẫn qua sang thương < 90 phút (thời gian gặc p bện diện của tăng men tim => chứng tỏ nh nhân => can thiện diện của tăng men tim => chứng tỏ p) o Thời gian tái tưới máu:  Thời gian từ lúc đau ngực đến tái tưới máu  Thời gian CỬA (bước vào phòng cấp cứu ) – KIM (kim truyền thuốc tiêu sợi huyết)  Tối đa 10 phút  Thời gian CỬA – WIRE (phòng cấp cứu – PCI)  Tối đa 90 phút  Tối ưu < 60 phút Tử 1%  Thời gian càng thấp => Tử càng ít  Là yếu tố dự hậpu quan trọng (nói lên bệt thì dựa vào ECG.nh việt thì dựa vào ECG.n có tốt hay không)  4D gần lại  Door => Data => Decision => Drug  0h – 3h: PCI hoặng c TSH  3h – 12h: PCI hoặng c TSH vẫn là nhóm I ưu tiên PCI vì hiệt thì dựa vào ECG.u quả không bằng  > 12h:  PCI nhóm IC nếu vẫn còn triệt thì dựa vào ECG.u chứng, huyết đội chứng vành cấp soạnng không ổn định hoặng c loạn nhịp tim  PCI nhóm IIB nếu bệt thì dựa vào ECG.nh nhân không triệt thì dựa vào ECG.u chứng  > 48h:  PCI vẫn là nhóm IC nếu bệt thì dựa vào ECG.nh nhân còn triệt thì dựa vào ECG.u chứng, huyết đội chứng vành cấp soạnng không ổn định hoặng c loạn nhịp tim  Nếu bệt thì dựa vào ECG.nh nhân ổn định thì không PCI  Thuốc kháng kết tậpp tiểu cầu o Có tình trạng hoạt hóa kết tậpp tiểu cầu o Học chế Aspirin thi o Ức chế P2Y12 có loại thị trường  Clopi  Prasugrel  Ticagrelor o Aspirin dùng liều nạp 162mg – 325mg dùng sớm trước PCI Và sau đó cho thuốc vô thời hạn (75-100 mg/ngày) o Phối hợp thêm P2Y12  Ticargelor hoặng c Prasugrel chứ không phối hợp Clopi Chỉ phối hợp không có loại hoặng c có chống chỉ định (tiền sử xuất huyết nội chứng vành cấp soạni sọ, dùng thuốc kháng đông hoặng c dị ứng) o Kháng tiểu cầu là Aspirin + anti P2Y12 (Tica/Prasu) o Bệt thì dựa vào ECG.nh nhân ACS được điều trị nội chứng vành cấp soạni khoa (tới trễ quá) dùng DAPT Aspirin + Ticar/Clopi (ức chết P2Y12 dùng 12 tháng) o Prasugrel không được dùng  Tiền sử nhồi máu não hoặng c thiếu máu não thoáng qua  Bệt thì dựa vào ECG.nh nhân < 60kg  >75 tuổi  Thuốc kháng đông o Heparin không phân loại (UFH) o Dùng cho tất cả bệt thì dựa vào ECG.nh nhân can thiệt thì dựa vào ECG.p mạch vành PCI o Tiền sử giảm tiểu cầu Heparin thì dùng Bivalirubin o Enoxaparin và Bivalirubin là IIa o Don’t forget: công việt thì dựa vào ECG.c phải làm trước can thiệt thì dựa vào ECG.p  Theo dõi ECG  Kích hoạt Cath Lab  Liều tải Aspirin  Liều tải TIcargelor hoặng c Prasugrel  Oxygen nếu Sat < 90%  An thần  Beta Block IV  UFH o Nếu bệt thì dựa vào ECG.nh nhân vô việt thì dựa vào ECG.n mà không thể PCI  Dùng tiêu sợi huyết  – 3h đầu thì tuyệt thì dựa vào ECG.t vời  >6h thì kém  Chiến lược TSH  Dùng TSH và chuyển đến trung tâm có PCI o Đạt kết quả tái tưới máu => PCI thường quy o Còn đau ngực, ECG chưa xuống => PCI cứu vớt  Sau 12h thì đừng dùng TSH  Hỏi thi  Steptokinase  Không chọn lọc  Alteplase  Reteplase  Có chọn lọc  Teneteplase  Tiêm liều nhất => dễ dùng  Nhớ chống chỉ định (Học)  Tuyệt thì dựa vào ECG.t đối o Tiền sử xuất huyết nội chứng vành cấp soạni sọ hoặng c nhồi máu não o Thiếu máu cục bội chứng vành cấp soạn não tháng gần o Thương tổn hệt thì dựa vào ECG thần kinh trung ương hoặng c u tăng sinh hoặng c dị dạng đội chứng vành cấp soạnng tĩnh mạch o Chấn thương đầu, phẫu thuậpt đầu tháng gần o Bệt thì dựa vào ECG.nh chảy máu (ngoại trừ hành kinh) o Bóc tách đội chứng vành cấp soạnng mạch chủ o Không chọc dò 24h trước (sinh thiết gan, chọc dịch não tủy,…)  Tương đối o Thiếu máu não thoáng qua tháng gần o Uống thuốc kháng đông o Đang mang thai hoặng c tuần hậpu sản o Tăng huyết áp kháng trị (SBP > 180 / DBP > 110) o Bệt thì dựa vào ECG.nh gan tiến triển o Viêm nội chứng vành cấp soạni tâm mạc nhiễm trùng o Đang loét dạ dày tá tràng o Hồi sức kéo dài  Sử dụng kháng đông và kháng tiểu cầu  Aspirin + Clopidogrel chứ không dùng TIcar hay Prasu vì chưa có chứng cứ o Aspirin  Tải 162 – 325mg Sau đó o Clopidogrel  Liều tải 300mg => sau đó 75mg/ngày  >75 tuổi: tải 75mg => sau đó 75mg/ngày  Enoxaparin là số (hỏi thi)  UFH xếp sau Enoxaparin  Những việt thì dựa vào ECG.c làm vòng 10 phút: o Theo dõi ECG o Bolus tiêu sợi huyết o Dùng Enoxaparin o Oxygen nếu Sat < 90% o An thần Opioid o Aspirin và Clopidogrel liều tải  Sau 10 phút là chuyển đến trung tâm PC o Mổ bắc cầu đội chứng vành cấp soạnng mạch vành (CABG)  Chỉ định  Nếu không thể PCI được o Đau ngực tái phát o Shock tim o Suy tim nặng ng o Biến chứng học vỡ tâm thất, thủng vách liên thất, đứt dây chằng nhú o biệt thì dựa vào ECG.n pháp: PCI có lợi nhất, TSH và CABG - Biến chứng sau STEMI o Biến chứng về cấu trúc  Đứt hoại tử nhú  Hở vale lá cấp: chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim => phù phổi tụt HA  Vỡ thành tự tâm thất => tràn máu màng tim, chèn ép tim cấp => SAT  Vỡ vách liên thất => thông liên thất => SAT  Chụp mạch vành  Mổ bắc cầu  Điều trị nội chứng vành cấp soạni khoa hỗ trợ: vậpn mạch, IABP,… o Biến chứng suy bơm => Killip (xem phân độ cấp tính ) => thi  Killip 1: không có suy tim  K2: bắt đầu có suy tim  K3: phù phổi Tử 45 – 60%  K4: choáng tim  Tử 85%  IABP  Thở máy  Tăng sức co bóp tim  Can thiệt thì dựa vào ECG.p đmv cấp cứu o Biến chứng rối loạn nhịp tim (hỏi thi)  Tất cả rối loạn nhịp đều có thể xảy  Xuất hiệt thì dựa vào ECG.n lúc nào cũng được  Rung nhĩ thường gặng p nhất (21%) tăng nguy tái phát, đội chứng vành cấp soạnt quỵ, suy tim Không cần xử trí gì tự hết  96% xảy ngày  Truyền BB nếu VT/VF đa hình (nếu ko có BB thì dùng Amiodarone)  Can thiệt thì dựa vào ECG.p mạch vành  Điều chỉnh rối loạn điệt thì dựa vào ECG.n giải  AV Block => ảnh hưởng huyết đội chứng vành cấp soạnng => đặng t máy tạo nhịp tạm thời  Truyền Epi, Atro  Đặng t máy tạo nhịp  Can thiệt thì dựa vào ECG.p mạch vành sớm o Viêm màng ngoài tim sau – ngày đầu Sau tuần là hội chứng vành cấp soạni chứng Dressler (phản ứng kháng viêm kháng thể  Aspirin 3g, Acetaminophen, Colchicine vì giảm đau, kháng viêm  Không tiêm Corticoid hoặng c NSAID vì làm chậpm lành, nguy vỡ tim NSTEMI - Chẩn đoán nhanh o ACS + ECG có ST ko chênh - - -  Men tim tăng => NSTEMI  Men tim ko tăng => làm lại Troponin sau 1h => phát hiệt thì dựa vào ECG.n được thì rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định, chi phí, lo lắng  Phác đồ 1h: Troponin Tiếp tục theo dõi sau 3h, 6h Bệt thì dựa vào ECG.nh cảnh nặng ng Tử vong tháng STEMI (trong bệt thì dựa vào ECG.nh việt thì dựa vào ECG.n thì thấp hơn), tử ch ậpm Cho phép đánh giá và điều trị nội chứng vành cấp soạni khoa tối ưu STEMI là tắc hoàn toàn NSTEMI không tắc hoàn toàn => chết từ từ Tiêu sợi huyết o STEMI: không tiêu được hoặng c tiêu được o NSTEMI: Không có chỉ định  Y cũ  Tái tưới máu tốt  Tắc (xuất huyết mảng xơ vữa)  Không có nghiên cứu TSH NSTEMI Phân tầng nguy o Thang điểm GRACE  >140 điểm: cao  109 – 140: trung bình  < 109: thấp o Thang điểm TIMI: thành tố độ cấp tính c lập Học thuộc lòng p Học thuộ cấp tính c lòng  – – 2: yếu  – 4: trung bình  – – 7: cao o Nguy rất cao: can thiệt thì dựa vào ECG.p sớm 2h => giảm tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong o Nguy cao: can thiệt thì dựa vào ECG.p 24h => giảm tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong o Nguy trung bình: can thiệt thì dựa vào ECG.p 72h => tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong không thay đổi o Nguy thấp: can thiệt thì dựa vào ECG.p chương trình => tỉ lệt thì dựa vào ECG tử vong không thay đổi DAPT bệt thì dựa vào ECG.nh nhân NSTEMI o Nguy xuất huyết thấp: >12 tháng Kết luậpn o Chẩn đoán STEMI: không mới o Chẩn đoán NSTEMI: giờ o Điều trị STEMI  Chung  Tái tưới máu  Biến chứng o Điều trị NSTEMI: phân tầng và không tiêu sợi huyết