LỒNG RUỘT Ở TRẺ NHŨ NHI (Intussusception) ThS BS Trần Việt Hoàng MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có thể 1 Trình bày đặc điểm dịch tễ học lồng ruột ở trẻ còn bú 2 Mô tả các kiểu lồng ruột 3[.]
LỒNG RUỘT Ở TRẺ NHŨ NHI (Intussusception) ThS BS Trần Việt Hoàng MỤC TIÊU Sau học xong sinh viên Trình bày đặc điểm dịch tễ học lồng ruột trẻ cịn bú Mơ tả kiểu lồng ruột Mô tả bệnh cảnh điển hình lồng ruột Trình bày cận lâm sàng sử dụng chẩn đốn lồng ruột Trình bày chống định chẩn bị tháo lồng I ĐẠI CƯƠNG Lồng ruột nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột trẻ em Lồng ruột thuật ngữ tình trạng đoạn ruột chui vào đoạn ruột kế cận Lồng ruột thường bắt đầu đoạn cuối hồi tràng xuống phía vào đại tràng lên, đại tràng ngang, xuống tới đại tràng xuống Rất lồng ruột sa xuống tới trực tràng.Vị trí lồng ruột thường vùng hồi-manh tràng Nguyên nhân lồng ruột chưa biết rõ Ghi nhận có phì đại mơ lymphoid (phì đại mảng Peyer = hypertrophy of Peyer’s patches) vùng hồi manh tràng Nhưng không chắn phì đại mơ lymphoid ngun nhân lồng ruột hậu lồng ruột Nhiều tác giả cho phì đại mơ lymphoid ngun nhân lồng ruột có mối liên hệ rõ bệnh sử gần bị viêm dày-ruột virus, nhiễm trùng hô hấp trên, gần bệnh nhi chủng vaccine rotavirus Nhu động ruột tăng mạnh làm đoạn ruột chui vào đoạn ruột II LỊCH SỬ Lồng ruột biết đến khoảng 300 năm Từ kỷ XVII, Paul Barbette mô tả bệnh lồng ruột gợi ý mổ để tháo lồng Khoảng kỷ XIX, lồng ruột biết đến rộng rãi có nhiều trường hợp thành cơng với phương pháp tháo lồng hay chất cản quang Jonathan Hutchinson người mổ tháo lồng thành công năm 1871 Năm 1876, Hirschsprung báo cáo trường hợp tháo lồng nước thành công Ladd người chụp đại tràng cản quang chẩn đoán lồng ruột năm 1913 Retan, Stephen (Mỹ) Pouliquen (Pháp) bơm thuốc cản quang để chẩn đoán điều trị lồng ruột III THƯƠNG TỔN Khối lồng bao gồm: ống (ruột tiếp nhận), ống (ruột bị lồng), đầu lồng (đoạn thấp đoạn ruột bị lồng) cổ lồng (nơi khởi điểm lồng ruột) (Hình 1) Do tĩnh mạch bị chèn ép nên máu không lưu thông nên xuất phù nề, mạch máu bị chèn ép nặng Niêm mạc đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị tổn thương xuất chảy máu Nếu không điều trị kịp thời khối lồng hoại tử (2,5% trước 48 82% sau 72 giờ) Các kiểu lồng ruột : - Lồng hồi – đại tràng : loại thường gặp nhất, có loại lồng xuyên van Bauhin lồng hồi – manh – đại tràng - Lồng hồi – hồi tràng đơn thường gặp - Lồng ruột thừa vào manh tràng cực - Lồng ruột phức tạp phối hợp kiểu Hình Cấu tạo khối lồng IV NGUYÊN NHÂN VÀ DỊCH TỄ Lồng ruột chưa rõ nguyên nhân thường xảy trẻ có độ tuổi từ đến 24 tháng Ngoài độ tuổi này, lồng ruột thường có nguyên nhân Nguyên nhân lồng ruột cao 12%, thường gặp túi thừa Meckel, nguyên nhân khác polyp, ruột thừa, u ruột (lymphoma), xuất huyết niêm (submucosal hemorrhage thường kèm mảng xuất huyết Henoch-SchÖnlein, dị vật, mô tụy dày lạc chỗ, nang ruột đôi (enteric duplication cysts) Lồng ruột thường xảy bé trai Xuất độ Nam/ nữ : 2/1 – 3/1 Độ tuổi thường gặp – tháng tuổi Đa số trẻ lồng ruột béo khỏe mạnh, gặp trẻ suy dinh dưỡng V LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN A Triệu chứng - Đau bụng: Đau bụng biểu hiện nổi bật nhất, thể điển hình là: Cơn đau bụng đột ngột, dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm đau đánh thức trẻ dậy, ban ngày làm trẻ phải ngừng hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú), đau đột ngột lúc xuất hiện, đau kéo dài 5-15 phút Sau đau trẻ lại tiếp tục bú chơi triệu chứng lại tái diễn sau giây lát - Nôn thức ăn: Xuất từ đau hầu hết trẻ nhỏ, nôn dịch xanh vàng xuất giai đoạn muộn - Tiêu máu: (chiếm 95%) dấu hiệu nhiều muộn, khơng nên chờ đợi để xác nhận chẩn đốn Ỉa máu xuất trung bình từ – sau đau đầu tiên, từ đau (thường lồng chặt, khó tháo) xuất muộn sau 24 Đa số trường hợp máu lẫn chất nhầy, đỏ nâu có vài giọt máu tươi chảy hậu mơn Trong nhiều trường hợp máu phát thăm trực tràng ngón tay - Đại đa số trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắc hồn tồn) Tuy nhiên đơi ruột khơng tắc hồn tồn bệnh nhân tiếp tục đại tiện Đây tình dễ làm cho chẩn đốn nhầm, có đến 7% số bệnh nhân bị ỉa chảy sau lồng ruột xuất B Triệu chứng thực thể: - Sờ thấy khối lồng: Lúc bệnh nhân dịu đau, bụng thường mềm, sờ thấy khối lồng thành khối dài, di động, mặt nhẵn, đau ấn, nằm dọc theo vị trí khung đại tràng Không phải bất cử trường hợp sờ thấy khối lồng: Do khối lồng nằm núp bờ sườn phải, góc gan khối lồng xuống thấp bụng lại căng chướng tắc ruột đến muộn Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ 85-95% trường hợp - Thăm trực tràng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu xuất huyết ruột Như lời Mondor “nếu lồng ruột cố tìm thấy máu phân” Nhiều bệnh nhân đến muộn sờ thấy đầu khối lồng thăm trực tràng, kết hợp sờ nắn bụng thăm trực tràng để xác định khối lồng C Cận lâm sàng Chụp bụng không chuẩn bị - Vài mực nước hố chậu (P) bệnh nhân đến sớm hình ảnh tắc ruột điển hình bệnh nhân đến muộn - Khả có liềm hồnh (khí tự ổ bụng) ruột hoại tử thủng , giúp ích cho chẩn đốn tiên lượng Chụp đại tràng cản quang a Chống định - Đến muộn sau 24 - Toàn trạng có sốc - Có dấu hiệu viêm phúc mạc lâm sàng X quang - Tiêu máu nhiều b Dấu hiệu phim X quang đại tràng cản quang: hình cua, đáy chén hay âm thoa Hình 2: Hình dấu “càng cua” lồng ruột (dấu mũi tên) c Siêu âm Khi cắt ngang khối lồng tạo nên hình ảnh có đường kính cm với vùng trung tâm tăng âm vùng ngoại vi giảm âm Khi cắt dọc, khối lồng có hình ảnh bánh “sandwich” Độ nhạy đặc hiệu siêu âm 100% Hình 3: Dấu hiệu lồng ruột siêu âm V ĐIỀU TRỊ Tháo lồng * Chống định: - Đến muộn sau 48 - Tồn trạng xấu hay có sốc - Có biến chứng: thủng ruột, tắc ruột toàn thể lâm sàng X quang * Thực - Đặt sonde dày - Tiền mê, chống co thắt - Tháo với áp lực 80 – 100 mmHg, lần bơm không phút không tháo lần Phẫu thuật: có chống định tháo hơi, tháo thất bại có nguyên nhân thực thể Xử trí khối lồng: Tháo lồng tay, tùy thuộc vào thương tổn đoạn ruột bị lồng mà đấp ắm hay cắt đoạn ruột Tuyệt đối không dùng tay kéo khối lồng cần tìm nguyên nhân lồng ruột (nếu có) lúc mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Liêm (2006), Lồng ruột, “Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em”, tr:163 – 172 Đào Trung Hiếu (2013), Lồng ruột nhủ nhi, “Phác đồ điều trị nhi khoa”, Nhà xuất Y Học Alexander (2010), “Intusussception”, ABC of pediatric surgical imaging, pp 74 – 76 Paul M Columbani and Stefan Scholz (2012), “Intussusception”, Pediatric surgery, 7thed, pp: 1093 – 1110 Romeo C Ignacio (2010), Intussusception, Ashcraft’s pediatric surgery, 5th Ed, pp: 508 – 516 William W Hay (2010), “Gastrointestinal tract”, Current Pediatric Diagnosis & Treatment, 18th edition ... nhủ nhi, “Phác đồ điều trị nhi khoa”, Nhà xuất Y Học Alexander (2010), “Intusussception”, ABC of pediatric surgical imaging, pp 74 – 76 Paul M Columbani and Stefan Scholz (2012), “Intussusception”,... không th? ?o lần Phẫu thuật: có chống định th? ?o hơi, th? ?o thất bại có ngun nhân thực thể Xử trí khối lồng: Th? ?o lồng tay, tùy thuộc v? ?o thương tổn ? ?o? ??n ruột bị lồng mà đấp ắm hay cắt ? ?o? ??n ruột... 1093 – 1110 Romeo C Ignacio (2010), Intussusception, Ashcraft’s pediatric surgery, 5th Ed, pp: 508 – 516 William W Hay (2010), “Gastrointestinal tract”, Current Pediatric Diagnosis & Treatment,