Tôi đang chia sẻ file 20191030 093403 ngoại tk với bạn

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH I.PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và: LÊ HỒNG CÚC Tuổi: 34 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Ấp 6, xã Hòa Mỹ, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang Ngày vào viện: lúc 8h ngày 27/02/2020 II PHẦN CHUYÊN MÔN 1.Lý đến khám: Đau cột sống thắt lưng 2.Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng khom lưng xách đồ nặng (cỡ khoảng kg), đau ngày nhiều, đau không lan Không tư giảm đau,đau ngày lẫn đêm, nhiều vào ban đêm, kèm theo tê mặt sau đùi xuống đến cổ chân bên, bên phải nhiều bên trái, tê châm chích Bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau (tolperison 150mg 1v x2l, tramadol + paracetmol 1v x 3, pantoprazol 40mg 1v, etoricoxib 60mg 1v, gabapentin +mecobalamin 1v x giảm đau bớt tê hết thuốc đau lại Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau nhiều với tính chất ko làm việc đau lưng tê chân ngày nhiều làm bệnh nhân khó chịu nên bệnh nhân ddến khám BVĐK Trung Ương Cần Thơ *Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh - Than đau nhiều vùng cột sống thắt lưng với tính chất - Tê mặt sau đùi lan xuống cổ chân, lại giới hạn bình thường * Diễn tiến bệnh phòng Qua 06 ngày điều trị, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống mặt sau đùi, không sốt, hạn chế vận động, ăn uống , tiêu tiểu bình thường, *Tình trạng - Bệnh tỉnh - Bệnh nhân đau nhói nhiều vùng thắt lưng, tê mặt sau đùi lan xuống cẳng chân - Không sốt, ăn uống được, đêm khó ngủ - Khơng yếu liệt tứ chi 3.Tiền sử 3.1 Bản thân: - Thối hóa cột sống thắt lưng cách 10 năm điều trị thuốc bệnh viện Võ Trường Toản không liên tục - Không mắc bệnh mạn tính THA, ĐTĐ - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường - Thói quen: làm việc nặng từ 16 tuổi 3.2 Gia đình: Có cha bị bệnh lao phổi, điều trị cách năm Khám lâm sàng: lúc 7h 30 ph, ngày 04/03/2020 4.1 Khám toàn trạng: -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Lơng, tóc, móng khơng gãy rụng - Phù: Không phù - Hạch ngoại không sờ chạm - Tuyến giáp khơng to - Thể trạng: trung bình (BIM 21 kg/m2) - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/ phút Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 120/80mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 155 cm 4.2 Khám đầu mặt cổ - Đầu tròn đều, không dị dạng, không u cục - Mũi, mắt, miệng không di dạng - Cổ: tĩnh mạch không nỗi, không u cục 4.3 Khám ngực A) Phổi -Lồng ngực cân đối - Rung bên - Gõ hai phổi - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường B) Tim mạch - Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập khoảng liên sườn đường trung đòn T - T1, T2 rõ tần số 75 lần/phút, không âm thổi bệnh lý 4.4 Khám bụng: - Bụng phẳng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 4.5 Khám tứ chi, cột sống thắt lưng a) Chi - Chi không lệch trục - Không sưng đỏ phù nề khớp xương, khơng có dấu hiệu cứng khớp - Sức cơ: 5/5, không teo - Trương lực cơ: - Thần kinh: cảm giác nông sâu tốt - - Vận động phản xạ bình thường b) Chi - Chi khơng lệch trục - Không sưng đỏ phù nề khớp xương, khơng có dấu hiệu cứng khớp - Sức cơ: 5/5, không teo - Trương lực cơ: - Thần kinh: cảm giác nông sâu tốt, tê vùng mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân - Vận động phản xạ bình thường c) Cột sống thắt lưng - Bệnh nhân lại bình thường, khơng gù vẹo cột sống, khơng sẹo mổ cũ, khơng sưng nóng đỏ đau, - Tư bệnh nhân: cột sống thắt lưng không biến dạng - Ấn cạnh cột sống thắt lưng bên phải vùng L4 – L5 – S1 - Ấn vùng cột sống thắt lưng L4 - L5 - S1, bệnh nhân đau - Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm - Lasegue 2bên 60 độ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 43 tuổi vào viện đau cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng thắt lưng hông + Đau kiểm học: đau tăng khom lưng, Ngón tay chạm đất: 20 cm -Hội chứng chèn ép rể thần kinh: + Tê mặt sau đùi bên lan xuống cổ chân, phải nhiều trái + Ấn đau cạnh cột sống thắt lưng L4 - L5 - S1 + Lasegue (+) bên 60 độ - Không teo - Tiền sử: + Thối hóa cột sốt thắt lưng 10 năm + Thường xuyên lao động nặng + Cha bị lao phổi cách năm Chẩn đoán sơ bộ: Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 - S1 biến chứng chèn ép rể thần kinh , Thối hóa cột sống thắt lưng Chẩn đoán phân biệt: Lao cột sống Biện luận chẩn đoán: Nghĩ thoát vị đĩa đệm L4 L5 S1 bệnh nhân có đau lưng làm việc nặng, tiền sử có thói quen lao động nặng từ nhỏ, độ tuổi 30-40 tỉ lệ thối hóa đĩa đệm bắt đầu tăng cao Ấn cạnh cột sống thắt lưng bên phải vùng L4 – L5 – S1 - Ấn vùng cột sống thắt lưng L4 - L5 - S1, bệnh nhân đau - Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm - Lasegue 2bên 60 độ Nghĩ chèn ép rễ tk bệnh nhân bị tê mặt sau đùi đến cổ chân Nghĩ bện nhân bị lao cột sống bệnh đau khu trú, tê mặt sau đùi, gia đình có cha bị lao Cận lâm sàng: 9.1 Đề nghị CLS: - X – quang thẳng cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng - MRI cột sống thắt lưng - X quang ngực thẳng - Xét nghiệm thường qui bao gồm: + Công thức máu + Ure, Creatinin máu, glucose máu, AST, ALT, ion đồ (Na, K, Cl, Ca) + ECG 9.2 Kết CLS có - MRI: + Thối hóa cột sống thắt lưng + Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 + Ép rễ thần kinh L4 L5 S1 bên  Phù hợp với lâm sàng -X- quang thẳng cột sống thắt lưng: Thối hóa cột sống thắt lưng  Phù hợp với lâm sàng - X- quang ngực thẳng: Thâm nhiễm phế trường - Công thức máu + BC: 8,1 x 109/L, neu: 69,23% + HC: 3,88x 1012/L; Hct 41,7%; Hb 146g/l + TC: 382 x 109/L  Cơng thức máu giới hạn bình thường -Sinh hóa máu: Ure 3,3 mmol/l; Creatinin 61 micromol/l; Na 137mmol/l; K 2,9 mmol/l; Cl 98mmol/l; AST 22 U/l; ALT 32 U/l; glucose: 5,8 mmol/L  K thấp - ECG: Nhịp xoang đều, TS 75 ck/ph Chẩn đoán cuối cùng: Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 chèn ép rể thần kinh L5 - S1, Thối hóa cột sống thắt lưng 10 Điều trị A) Hướng điều trị nội Nằm nghỉ nghơi gường,tránh võng, ghế bố Tránh động tác mạnh, đột ngột, mang vác vật nặng, ngồi lâu - Giảm đau - Giãn - Kháng viêm - Nâng đỡ - Vật lý trị liệu Hướng điều trị ngoại: phẫu thuật đáp ứng điều trị nội không đáp ứng sau tuần B) Cụ thể: 1/Meloxicam 15mg 1ống TB (8h) 2) paracetamol 500mg 1viên x3 uống (8h) 3) Gabapentin 300 mg viên × lần uống 4) Mephenesin 500 mg viên × lần uống 5) Vitamin 3B viên × lần uống Đề nghị cận lâm sàng:FAB có kết quả: âm tính 11 Tiên lượng Gần: Tốt bệnh nhân đáp ứng điều trị, bệnh nhân trẻ tuổi Xa: trung bình bệnh dễ tái phát, yếu tố thức đẩy nghề nghiệp bệnh nhân 12 Dự phịng: - Khơng nằm võng, không nằm nệm mềm, không ngồi xỏm, không khuân vác nặng - Tái khám định kỳ nhầm tránh để lại di chứng - Tập thể dục rèn luyện lưng tăng mềm mại cột sống ... đệm L4 - L5 + Ép rễ thần kinh L4 L5 S1 bên  Phù hợp với lâm sàng -X- quang thẳng cột sống thắt lưng: Thối hóa cột sống thắt lưng  Phù hợp với lâm sàng - X- quang ngực thẳng: Thâm nhiễm phế trường... -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Lơng, tóc, móng khơng gãy rụng - Phù: Khơng phù - Hạch ngoại không sờ chạm - Tuyến giáp không to - Thể trạng: trung bình (BIM 21 kg/m2) - Dấu hiệu sinh... - S1, bệnh nhân đau - Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm - Lasegue 2bên 60 độ Nghĩ chèn ép rễ tk bệnh nhân bị tê mặt sau đùi đến cổ chân Nghĩ bện nhân bị lao cột sống bệnh đau khu trú, tê mặt