LOVE Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa 9 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN Ở BỆNH NHÂN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN DO STAPHYLOCOCCUS AURE[.]
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN Ở BỆNH NHÂN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS Trần Công Duy1, Phạm Dương Lành1, Hồng Văn Sỹ1 TĨM TẮT Mở đầu: Staphylococcus aureus (S aureus) tác nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Vi khuẩn xác định yếu tố tiên lượng độc lập kết cục nặng bệnh nhân VNTMNK Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm sử dụng, kết điều trị tác dụng phụ vancomycin; (2) Khảo sát mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị; (3) Khảo sát mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với tổn thương thận cấp bệnh nhân VNTMNK S aureus Đối tượng - Phương pháp: Cắt ngang mô tả, hồi cứu tất bệnh nhân VNTMNK S aureus nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2015 đến 12/2019 Kết quả: Trong thời gian năm (2015-2019), 39 bệnh nhân VNTMNK S aureus nhập bệnh viện Chợ Rẫy Tuổi trung bình bệnh nhân 42,9 ± 18,2, tỉ lệ nam/nữ 1,2/1 Tỉ lệ bệnh nhân điều trị vancomycin 87,1% Liều lượng vancomycin khởi trị 88,2% bệnh nhân gram 12 73,5% bệnh nhân xét nghiệm nồng độ đáy vancomycin, 52,0% bệnh nhân có nồng độ ≥ 15 mg/L Các tác dụng phụ vancomycin tổn thương thận cấp (14,7%), giảm bạch cầu (11,8%) dị ứng (2,9%) Kết điều trị thành công đạt 35,3% bệnh nhân sử dụng vancomycin Mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị tổn thương thận cấp chưa có ý nghĩa thống kê Kết luận: Tất vi khuẩn S aureus định danh nghiên cứu nhạy với vancomycin Việc sử dụng vancomycin cần tối ưu hóa để cải thiện kết cục điều trị bệnh nhân VNMTNK S aureus Từ khóa: vancomycin, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Staphylococcus aureus ABSTRACT A SURVEY OF REALITY OF VANCOMYCIN USE IN PATIENTS WITH STAPHYLOCOCCUS AUREUS INDUCED INFECTIVE ENDOCARDITIS Tran Cong Duy, Pham Duong Lanh, Hoang Van Sy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 09 - 14 Introduction: Staphylococcus aureus (S aureus) is one of main pathogens which cause infective endocarditis (IE) This bacterium has been established to be an independent predictor for severe outcomes in patients with IE Objectives: (1) To describe the usage characteristics, treatment result and side effects of vancomycin; (2) To survey the association between the vancomycin trough concentration with the treatment result; (3) To survey the association between the vancomycin trough concentration with acute kidney injury in patients with S aureusinduced IE Methods: A restropective, cross–sectional and descriptive study was conducted in patients with S aureus IE who were admitted to Cho Ray Hospital from January 2015 to December 2019 Bộ môn Nội Tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Văn Sỹ ĐT: 0975979186 Email: hoangvansy@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Results: During five years (2015-2019), there were 39 hospitalized patients with S aureus IE The mean age of patients was 42.9 ± 18.2 years Male-female ratio was 1,2/1 100% of S aureus was sensitive to vancomycin vancomycin therapy occured in 87.1% of cases The initial doses of vancomycin in 88.2% of patients were gram every 12 hours 73.5% of patients were monitored the trough concentrations of vancomycin and 52.0% of patients obtained the concentration target The success rate of therapy was reached in 35.3% of patients using vancomycin The relationship between the trough concentration of vancomycin with the treatment result and acute kidney injury in S aureus IE patients were not statistically significant Conclusion: All S aureus in this study were sensitive to vancomycin Vancomycin therapy should be optimized to improve the treatment result in S aureus IE patients Key words: vancomycin, infective endocarditis, Staphylococcus aureus thực Tuy nhiên, nghiên cứu quốc tế với ĐẶT VẤN ĐỀ mục tiêu chuyên biệt khảo sát thực trạng sử Ngày nay, y khoa đạt dụng vancomycin đối tượng VNTMNK nhiều tiến chẩn đoán điều trị S aureus cịn Việt Nam chưa có số bệnh lý gây nhiều biến nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi tiến chứng có tử suất cao, làm tiêu tốn nhiều chi hành nghiên cứu với mong muốn tìm hiểu phí y tế giảm sức lao động xã hội Viêm rõ tình hình sử dụng vancomycin nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) ví bệnh nhân VNTMNK S aureus, từ dụ cho nhận định Tỉ lệ mắc VNTMNK góp phần quản lý hiệu an tồn việc thay đổi từ 1,6-6 trường hợp/100.000 người-năm sử dụng vancomycin, giảm tử suất bệnh suất tùy quốc gia(1) Qua khảo sát khoa Nội Tim VNTMNK S aureus Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, Trần Công Duy phát tỉ lệ tử vong nặng xin bệnh nhân VNTMNK 10 năm (2000-2009) 25,33%(2) Staphylococcus aureus tác nhân gây trường hợp VNTMNK S.aureus xác định yếu tố tiên lượng độc lập kết cục nặng VNTMNK Vancomycin thuốc điều trị chuẩn bệnh nhân VNTMNK S.aureus van tự nhiên trường hợp dị ứng với penicillin, kháng methicillin phối hợp với thuốc kháng sinh gentamicin rifampicin VNTMNK van nhân tạo(1) Nồng độ đáy vancomycin huyết phương pháp xác thực tế khuyến cáo theo dõi hiệu điều trị vancomycin Ở bệnh nhân VNTMNK, mục tiêu nồng độ đáy vancomycin huyết 15-20 mg/L, nồng độ ≥15 mg/L đảm bảo hiệu diệt khuẩn ≥20 mg/L tăng nguy độc tính thận(3) Trên giới, nhiều cơng trình nghiên cứu việc điều trị vancomycin bệnh lý nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm tủy xương 10 Mục tiêu Mô tả đặc điểm sử dụng, kết điều trị tác dụng phụ vancomycin bệnh nhân VNTMNK S aureus Khảo sát mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị bệnh nhân VNTMNK S aureus Khảo sát mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với tổn thương thận cấp bệnh nhân VNTMNK S aureus ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tất bệnh nhân VNTMNK S aureus nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2015 đến 12/2019 chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Duke cải biên Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân nam nữ, ≥15 tuổi Bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán xác định tiêu chuẩn Duke cải biên: tiêu chuẩn tiêu chuẩn tiêu chuẩn Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Nghiên cứu Y học phụ tiêu chuẩn phụ(4) Kết cấy máu dương tính với S aureus Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ liệu để thu thập Tiêu chuẩn Duke cải biên Tiêu chuẩn Cấy máu dương tính: + Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ mẫu cấy máu riêng biệt (Streptococcus viridans, Streptoccus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus mắc phải ngịai cộng đồng) mà khơng có ổ nhiễm khuẩn ngun phát + Vi khuẩn gây VNTMNK từ ≥2 mẫu cấy máu cách 12 từ hay đa số ≥4 mẫu cấy máu mà lần lần cuối cách + Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetti nồng độ kháng thể IgG kháng pha I 1/800 Bằng chứng có tổn thương nội tâm mạc: + Phát siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân van nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi viêm nội tâm mạc có biến chứng áp xe cạnh van); + Khối di động tim, van cấu trúc nâng đỡ đường dòng ngược vật liệu ghép mà khơng thể giải thích biến thể giải phẫu, hoặc; + Áp xe hoặc; + Sút phần xuất van nhân tạo hoặc; + Hở van tim xuất Tiêu chuẩn phụ Bệnh tim có nguy người chích ma túy tĩnh mạch Sốt ≥380C Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi sùi, phình mạch nhiễm Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 khuẩn, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, đốm Roth, yếu tố thấp Cấy máu dương tính khơng đủ để tiêu chuẩn có chứng huyết học nhiễm khuẩn diễn tiến vi sinh vật gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp hồi cứu, mô tả Phương pháp tiến hành Tất hồ sơ bệnh án chẩn đoán VNTMNK theo mã chẩn đoán bệnh tật quốc tế ICD bao gồm I33, I38, I39 tra cứu loại bỏ hồ sơ không thỏa tiêu chuẩn chọn vào Các bệnh nhân VNTMNK S aureus đủ tiêu chuẩn chọn vào ghi nhận liệu: đặc điểm dân số, yếu tố thuận lợi VNTMNK, bệnh đồng mắc, đặc điểm vi sinh, kết siêu âm tim, đặc điểm sử dụng vancomycin, kết điều trị tác dụng phụ vancomycin Kết điều trị thành công định nghĩa bệnh nhân khơng có tất yếu tố sau: không cải thiện lâm sàng dấu ấn nhiễm khuẩn (CRP procalcitonin), cấy máu dương tính Staphylococcus aureus, chuyển đổi sang kháng sinh khác, tử vong nội viện Tổn thương thận cấp xác định có tăng nồng độ creatinin huyết ≥0,5 mg/dL ≥ 50% so với nồng độ ban đầu đo đến lần liên tiếp sau sử dụng vancomycin mà không giải thích nguyên nhân khác(3) Phương pháp phân tích xử lý số liệu Nhập liệu phần mềm Microsoft Excel 2016, phân tích phần mềm SPSS 22.0 Biến số định tính trình bày dạng tần số tỉ lệ phần trăm Biến số định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn Mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị tổn thương thận cấp 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 kiểm định phân tích hồi quy logistic đơn biến Kết phép kiểm khác biệt có ý nghĩa thống kê p 90 Xét nghiệm nồng độ đáy vancomycin Có Khơng Nồng độ đáy vancomycin (mg/L) < 15 ≥ 15 Tần số Tỉ lệ (%) 30 88,2 8,8 3,0 34 100 34 100 32 5,9 94,1 30 11,8 88,2 25 73,5 26,5 12 13 48,0 52,0 Tỉ lệ bệnh nhân điều trị thất bại với vancomycin cao (64,7%), tử vong nội viện xảy 38,2% Tác dụng phụ thường gặp ghi nhận điều trị vancomycin tổn thương thận cấp (14,7%) (Bảng 3) Bảng 3: Kết điều trị tác dụng phụ vancomycin (n = 34) Kết Kết điều trị Thành công Thất bại Không cải thiện lâm sàng dấu ấn nhiễm khuẩn Tần số Tỉ lệ (%) 12 22 35,3 64,7 18 52,9 Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Kết Cấy máu cịn dương tính Staphylococcus aureus Chuyển đổi sang kháng sinh khác Tử vong nội viện Tác dụng phụ Tổn thương thận cấp Giảm bạch cầu < 4000/mm Dị ứng Tần số Tỉ lệ (%) 17,6 13 23,5 38,2 14,7 11,8 2,9 Nghiên cứu không phát mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị (p=0,088) (Bảng 4) tổn thương thận cấp (p=0,322) (Bảng 5) Bảng 4: Mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị Nồng độ Thành công Thất bại đáy (mg/L) < 15 (12,5%) (87,5%) ≥ 15 (52,9%) (47,1%) Mối liên quan OR=2,4; KTC 95% 0,3–19,9; p=0,088 Bảng 5: Mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với tổn thương thận cấp < 20 Tổn Không tổn thương thương thận cấp thận cấp (8,3%) 11 (81,7%) ≥ 20 (30,8%) Nồng độ đáy (mg/L) (69,2%) Mối liên quan OR=4,9; KTC 95% 0,4-262,2; p=0,322 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình bệnh nhân VNTMNK S aureus nghiên cứu 42,9 khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê nam nữ Tuổi trung bình mắc bệnh VNTMNK có xu hướng tăng so với nghiên cứu trước thực bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ bệnh van tim bệnh động mạch vành thối hóa van ngày tăng(2,5) Số bệnh nhân nam mắc VNTMNK nhiều nữ với tỉ lệ nam/nữ 1,2/1 Điều phù hợp với nghiên cứu khác Trần Cơng Duy Trần Minh Hồng(2,6) Trong số nghiên cứu giới ghi nhận tình trạng kháng vancomycin, tất bệnh nhân VNTMNK S aureus nghiên cứu chưa đề kháng với vancomycin theo kết kháng sinh đồ Điều phù hợp với kết nghiên cứu Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa nước Trần Thị Thúy Tường bệnh nhân nhiễm MRSA quan nhiễm khuẩn khác bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2012 đến 3/2013(7) Lê Vân Anh bệnh viện Bạch Mai(8) Đặc điểm sử dụng vancomycin Đa số bệnh nhân sử dụng liều lượng vancomycin gram 12 (88,2%), truyền tĩnh mạch ngắt quãng (100%) với dung môi natri clorua 0,9% Nồng độ thuốc pha truyền không 10 mg/L (100%) thời gian truyền tĩnh mạch >90 phút (88,2%) Kết tương tự đặc điểm sử dụng vancomycin bệnh viện Bạch Mai theo nghiên cứu Lê Vân Anh(8) 73,5% bệnh nhân theo dõi nồng độ đáy vancomycin tỉ lệ bệnh nhân đạt nồng độ đáy ≥15 mg/L chưa cao (52,0%) Nghiên cứu Lê Vân Anh ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân sử dụng vancomycin đạt nồng độ đáy 20 mg/L 22,4%; 55,2% 22,4%(8) Kết điều trị tác dụng phụ vancomycin Tỉ lệ bệnh nhân điều trị thành cơng với vancomycin cịn thấp (35,3%) Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, VNTMNK bệnh lý gây tử suất cao Staphylococcus aureus vi khuẩn với độc lực cao tác nhân gây bệnh khác, xác định yếu tố tiên lượng độc lập kết cục nặng tử vong bệnh nhân VNTMNK(1) Ngồi ra, nồng độ đáy, thơng số theo dõi hiệu diệt khuẩn vancomycin, chưa xét nghiệm thường quy tất bệnh nhân nghiên cứu để tối ưu hóa điều trị thực tế 52,0% bệnh nhân đạt nồng độ đáy ≥15 mg/L Tỉ lệ điều trị vancomycin thành công đối tượng VNTMNK thấp nhiễm khuẩn quan khác Trần Thị Thúy Tường ghi nhận 64,5% bệnh nhân viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn da MRSA điều trị thành công với vancomycin(7) Kullar R cs báo cáo 52,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết MRSA thất bại điều trị với vancomycin(9) 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tác dụng phụ thường gặp nghiên cứu ghi nhận điều trị vancomycin tổn thương thận cấp (14,7%) Lê Vân Anh phát tác dụng không mong muốn vancomycin gồm 5,1% bệnh nhân có độc tính thận 2,3% trường hợp phản ứng giả dị ứng(8) Mối liên quan nồng độ đáy vancomycin với kết điều trị Kết điều trị bệnh nhân VNTMNK S aureus khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm có nồng độ đáy