Casepreview suy van tĩnh mạch

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Nội dung

Module Tim Mạch Case Report Suy Van Tĩnh Mạch Forum Khoa Y 1 | P a g e SUY VAN TĨNH MẠCH ĐỊNH NGHĨA Suy van tĩnh mạch là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh.

Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch SUY VAN TĨNH MẠCH ĐỊNH NGHĨA Suy van tĩnh mạch tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không lâu ngày không dược điều trị dẫn đến tình trạng giãn tĩnh mạch, 1) Theo lâm sàng (C) Giãn tĩnh mạch (Varice,varicose): Là biến đổi bất thường giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông, thường gặp ở chi dưới Giãn tĩnh mạch chi dưới các tĩnh mạch chi dưới giãn có đường kính ≥3 mm được đo ở tư thẳng đứng Thường bắt gặp tình trạng trên ở tĩnh mạch hiển lớn hay tĩnh mạch hiển bé hoặc bất kì hệ thống tĩnh mạch khác ở chi dưới DỊCH TỄ VÀ PHÂN LOẠI DỊCH TỄ Theo báo cáo nghiên cứu Vein Consult Program Vietnam 2011 (VCP).Tần suất giãn tĩnh mạch ở người trưởng thành: – 30%, nữ nhiều hơn nam (3 nữ/1 nam) Pháp: 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, đó 10 triệu người giãn tĩnh mạch (INSEE) Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới nguyên nhân TM PHÂN LOẠI: HỆ THỐNG CEAP (1995) 2) Theo nguyên nhân (E) C : Lâm sàng (Clinique) E : Nguyên nhân: bẩm sinh, tiên phát hay thứ phát (Etiologie) A : Vị trí giải phẫu: 18 khả năng (Anatomique) P : Bệnh sinh: trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược + tắc nghẽn (Pathogénie) Forum Khoa Y 1|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch 3) Theo giải phẩu (A) GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU CHI DƯỚI: Các động mạch nhỏ ở chi dưới cũng có tĩnh mạch kèm bên, chỉ có động mạch khoeo động mạch đùi có tĩnh mạch kèm Gồm hai hệ thống hệ thống tĩnh mạch nơng hệ thống tĩnh mạch sâu, còn có các hệ thống tĩnh mạch xuyên 1) Hệ thống TM sâu: 1.1) TM khoeo Chạy qua hố khoeo lên trên , nằm phía ngồi sau của động mạch khoeo ( bậc thang Hiersfield) Đánh số từ 1-18 theo các tĩnh mạch tương ứng 4) Theo bệnh sinh: (P) Nhận tĩnh mạch hiển bé các tĩnh mạch tương ứng với các nhánh của động mạch khoeo 1.2) TM đùi Là sự tiếp tục của tĩnh mạch khoeo , chạy kèm với động mạch đùi qua 2/3 trên của đùi Gồm tĩnh mạch đùi nông tĩnh mạch đùi sâu Tĩnh mạch đùi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch đùi sâu một mặt đổ vào tĩnh mạch đùi, mặt khác có nhiều nhánh lớn nối thẳng vỡi tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chậu Tất cả tĩnh mạch sâu có van 2) Hệ thống TM nông: 2.1) Tĩnh mạch hiển lớn: NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân của suy van tĩnh mạch gồm hai nhóm chính: Suy tĩnh mạch nguyên phát suy tĩnh mạch thứ phát 1) Suy tĩnh mạch nguyên phát: Nhìn chung không có nguyên nhân rõ ràng, có thể những bất thường mặt di truyền và/hoặc huyết động của hệ tĩnh mạch nông gây Hoặc bất thường giải phẫu : bờ tự của van quá dài, gây sa van; hoặc giãn vòng van 2) Suy tĩnh mạch thứ phát Có thể một bệnh lý tĩnh mạch hậu huyết khối, hay bị chèn ép có khối u, hội chứng Cockett, hay bị chèn ép mang thai Forum Khoa Y TM hiển lớn bắt nguồn từ các tĩnh mạch ở mu bàn chân, qua phía trước mắt cá theo dọc mặt cẳng chân đùi tới tam giác Scarpar, chui qua cân sang đổ thẳng vào tĩnh mạch đùi 2.2) Tĩnh mạch hiển bé: Cũng bắt nguồn từ các TM ở mu bàn chân qua phía sau mắt cá qua cạnh của gân Achille, dọc theo mặt cẳng chân đến hố khoe thì chọc qua cân để vào tĩnh mạch khoeo Cả TM hiển bé hiển lớn có van 3) Hệ thống TM xuyên: Là những nhánh nối giữa TM nông TM sâu Tất cả TM xuyên có van Giúp thông nối các TM có trường hợp tắt nghẽn 2|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Nhìn chung bệnh cảnh lâm sàng rất nghèo nàn, bệnh tiến triển mang tính chất liên tục, triệu chứng xuất hiện một vài ngày sau thấy tĩnh mạch giãn, rất xuất hiện đồng thời Thường gặp giãn tĩnh mạch chi dưới trái nhiều hơn bên phải, khoảng 3543% gặp ở cả hai bên Tuỳ theo mức độ tiến triển của bệnh, lâm sàng chia thành giai đoạn: Giai đoạn bù Bệnh nhân cảm thấy tức nặng mỏi ở chi dưới tư đứng lâu Đôi xuất hiện nề ở cẳng chân, bàn chân sau một ngày làm việc, mất nằm nghỉ Tĩnh mạch nông giãn chưa nhiều còn biến đổi Giai đoạn gần bù Các triệu chứng của giai đoạn trước phát triển mạnh hơn, đau xuất hiện đi, cẳng chân to hơn, tím nề mu bàn chân tăng lên, ngứa da Nề không mất nằm nghỉ Nhiễm sắc tố da xuất hiện, tĩnh mạch giãn rõ Đôi có những đợt viêm đau, nóng, sưng, đỏ dọc đường của tĩnh mạch, đau có rất dữ dội Forum Khoa Y Giai đoạn bù Bệnh nhân đau rất nhiều bộ, cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương Chân to, tím, nề rõ không hồi phục, không mất nằm nghỉ Rối loạn dinh dưỡng xuất hiện biến chứng như viêm da, xơ cứng da, loét viêm nghẽn tĩnh mạch KHÁM THỰC THỂ QUAN SÁT – Xác định vị trí tĩnh mạch giãn: bệnh nhân bộc lộ từ thắt lưng trở xuống, đứng thẳng ở nơi sáng, người khám quan sát vị trí tĩnh mạch giãn loại giãn tĩnh mạch: giãn phần hay toàn bộ, hay thành búi ngoằn nghoèo Vẽ thành sơ đồ vị trí các tĩnh mạch – Quan sát tình trạng dinh dưỡng: xem tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ, các tổn thương phối hợp, các biến chứng Tình trạng tổ chức liên kết dưới da teo làm da khô cứng hay phù nề ấn lõm, tình trạng lông, móng… 3|Page Module: Tim Mạch SỜ NẮN – Dọc tĩnh mạch: xem tĩnh mạch giãn mềm hay cứng vôi hóa Có thể tĩnh mạch cứng đau trên một đoạn dài – Sờ nắn xác định viêm tắc tĩnh mạch sâu chi: bệnh nhân nằm ngửa, gối hơi gấp để chùng cơ Tiến hành rung lắc hai bắp chân để so sánh, bên rung lắc hơn có phù nề (có thể đo chu vi vòng chi để so sánh) Bóp ép các cơ bắp chân bằng đầu các ngón tay bệnh nhân thấy đau viêm tắc sâu Dấu hiệu Korman: gấp mạnh mu chân đau tăng CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM MẤT CƠ NĂNG VAN TĨNH MẠCH SÂU – Nghiệm pháp Schwartz: Bệnh nhân đứng thẳng, người khám một tay sờ vào tĩnh mạch ở dưới thấp, tay gõ nhẹ nhịp vào phần tĩnh mạch ở phía trên Nghiệm pháp (+) tay phía dưới có cảm giác sóng vỗ nhịp Chứng tỏ van tổ chim tĩnh mạch mất cơ năng làm dòng máu dội ngược xuống dưới – Nghiệm pháp Trendelenbourg: Bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch hiển to Đặt garo ở gốc chi sát bẹn hoặc ấn tĩnh mạch bằng ngón tay Sau đó bảo bệnh nhân đứng dậy bỏ garo để quan sát, nghiệm pháp (+) khi: tĩnh mạch bị giãn trở lại từ trên xuống vòng 30 giây, chứng tỏ các van tĩnh mạch hiển to mất cơ năng Nghiệm pháp (-) tĩnh mạch giãn trở lại từ dưới lên trên thời gian 30 giây CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM MẤT CƠ NĂNG VAN TĨNH MẠCH XUYÊN – Nghiệm pháp đặt garo nấc: Giống như nghiệm pháp Trendelenbourg nhưng làm garo đoạn một từ thấp lên cao Nghiệm pháp đánh giá được cơ năng van tĩnh mạch xuyên Nghiệm pháp (+) bỏ garo đoạn tĩnh mạch giãn trở lại từ trên xuống dưới vòng 30 giây Nghiệm pháp (-) bỏ garo mà đoạn tĩnh mạch giãn trở lại từ dưới lên – Nghiệm pháp Prat: Bệnh nhân nằm đặt một dây garo ở gốc đùi sau quấn hai băng Esmac, một băng từ dưới bàn chân lên đùi, một băng quấn tiếp lên đến bẹn, băng để thừa một đoạn dài Sau đó Forum Khoa Y Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch bỏ bỏ dần dần cuộn băng thứ nhất, quan sát sự giãn đầy của đoạn tĩnh mạch giữa hai cuộn băng Bình thường không thấy đoạn tĩnh mạch giãn Nghiệm pháp (+) đoạn tĩnh mạch bị giãn máu tĩnh mạch trào ngược từ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nông vì van tĩnh mạch xuyên ở đoạn đó mất cơ năng CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM MẤT CƠ NĂNG VAN TĨNH MẠCH NÔNG – Nghiệm pháp Perther: Bệnh nhân giơ cao chân để dồn hết máu tĩnh mạch nông Buộc garo vừa phải ở gốc đùi, sau đó cho bệnh nhân đứng dậy lại Bình thường tĩnh mạch nông xẹp không tạo được áp lực hút máu bị garo) Nghiệm pháp (+) tĩnh mạch nông giãn to, tuần hoàn sâu không tốt nên dồn máu tĩnh mạch nông – Nghiệm pháp Delber: Làm như nghiệm pháp Perther, nhưng đặt garo theo đoạn chi từ thấp lên cao nhằm đánh giá đoạn tĩnh mạch sâu lưu thông không tốt – Nghiệm pháp Takat: Sau dồn hết máu tĩnh mạch nông, buộc garo vừa phải dưới đầu gối hạ chân xuống Quan sát tĩnh mạch cẳng chân bình thường không nổi Nếu tĩnh mạch giãn căng viêm tắc tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch xẹp nhưng phồng lên mất cơ năng van tĩnh mạch sâu CẬN LÂM SÀNG ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH CHI DƯỚI KHI VẬN ĐỘNG Về nguyên tắc, 90% lượng máu nhờ tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch làm việc phần lớn nhờ sự co bóp mạnh của các cơ nhất vận động Kỹ thuật: bệnh nhân nằm ngửa cân bằng, chọc kim của áp lực kế tĩnh mạch vào tĩnh mạch sâu ở cẳng chân, để xác có thể để máu chảy qua đốc kim sau đó mới lắp vào áp lực kế Bình thường áp lực tĩnh mạch ở cổ chân khoảng 100cm H2O ở tư đứng nghỉ Khi tắc mạch thì áp lực máu tăng cao CHỤP X QUANG TĨNH MẠCH CHI DƯỚI 4|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch Được chỉ định ngẽn tĩnh mạch để xác định chỗ tắc, các trường hợp nghi một bệnh ở hệ thống tĩnh mạch chụp để tìm nguyên nhân Kỹ thuật: – Chụp xuôi dòng: bơm thuốc cản quang vào đầu dưới tĩnh mạch hiển ở trước mắt cá để chụp riêng tĩnh mạch hiển Bơm thuốc vào tĩnh mạch hiển để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo đùi Bơm thuốc vào xương gót hoặc vào một tĩnh mạch mu chân đồng thời garo cổ chân để chụp tĩnh mạch sâu – Chụp ngược dòng: bệnh nhân đứng thẳng hay hơi gấp người 60° Bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch đùi ở nếp gấp bẹn theo hường từ trên xuống dưới Chú ý nên chụp hai giai đoạn, giai đoạn nhiều tư thế: giai đoạn 1, chụp sau tiêm cản quang bệnh nhân đứng yên; giai đoạn 2, cho bệnh nhân lại vài bước chụp để đánh giá lưu thông Kết quả: nhìn chung hình ảnh các tĩnh mạch ở cẳng chân, đùi, khoeo khá rõ, các tĩnh mạch nông không rõ lắm Nếu có tắc tĩnh mạch thì đoạn trên chỗ tắc xuất hiện hình gián đoạn (dấu hiệu ngắt đoạn), đôi chỗ tắc có hình cua, xuất hiện nhiều nhánh tĩnh mạch phụ PHƯƠNG PHÁP ĐO SỰ THAY ĐỔI THỂ TÍCH (PLETHYSMOGRAPHY) Có nhiều phương pháp đo sự thay đổi thể tích được áp dụng chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới: – Phương pháp đo thay đổi thể tích tĩnh mạch: vì lưu lượng của dòng máu tĩnh mạch tỉ lệ nghịch với sức cản của tĩnh mạch,do đó có thể đánh giá được mức độ tắc tĩnh mạch bằng việc đo mức độ thay đổi thể tích của tĩnh mạch cẳng chân ở các thời điểm trước sau bỏ ép tĩnh mạch ở gốc đùi – Phương pháp đo thay đổi thể tích cẳng chân: vận động,các cơ co bóp có tác dụng như một bơm hút làm tăng lưu lượng máu tĩnh mạch tim đó làm giảm thể tích cẳng chân.Khi ngừng vận động,nếu van tĩnh mạch bị suy thì dòng máu tĩnh mạch trào ngược nhanh chóng làm tăng thể tích chung của cẳng chân.Do đó,việc đo tốc độ thay Forum Khoa Y đởi thể tích cẳng chân trước sau vận động đánh giá được mức độ suy của van tĩnh mạch PHƯƠNG PHÁP CHỤP SIÊU ÂM DOPPLER KÉP -Đây phương pháp kết hợp chụp siêu âm Doppler chụp siêu âm kiểu B (B-mode):hình chụp siêu âm kiểu B cho phép thấy được các mạch máu nằm ở dưới,nhờ đó có thể định vị xác các tĩnh mạch để dùng xung siêu âm Doppler đánh giá dòng máu của các tĩnh mạch đó – Hiện đây phương pháp có giá trị xác nhất để đánh giá tình trạng suy chức năng tĩnh mạch (thông qua tốc độ dòng máu tĩnh mạch trào ngược) TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG TIÊN LƯỢNG Nếu được phát hiện điều trị kịp thời giai đoạn còn bù gần mất bù thì kết quả tốt, điều trị giai đoạn mất bù có biến chứng thì kết quả BIẾN CHỨNG Nếu không được điều trị tốt,bệnh có thể gây các biến chứng sau: + Thiểu dưỡng chân bị giãn tĩnh mạch nông: dẫn tới viêm da, loét, nhiễm trùng, chảy máu ổ loét…làm mất khả năng lao động của bệnh nhân, chí có phải cắt cụt chân + Viêm nghẽn các Tĩnh mạch sâu (do hậu quả của loét thiểu dưỡng nhiễm trùng ổ loét ở chân): làm cho bệnh diễn biến nặng hơn, có trường hợp tạo nên cục tắc di chuyển lên gây tắc động mạch phôỉ dẫn tới tử vong đột ngột PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG Suy giãn tĩnh mạch chi dưới bệnh lý mang tính xã hội, liên quan nhiều đến chế độ ăn uống, học tập làm việc Vì để phòng tránh hoặc ngưng diễn tiến xấu của bệnh, ta phải thay đổi thói quen sinh hoạt, làm việc ăn uống Có thể thay đổi dựa vào 5|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch các nguyên tắc sau để phòng chống suy giãn tĩnh mạch: TĂNG CƯỜNG SỬ DỤNG CHỨC NĂNG BƠM CỦA CƠ Vì khuyến cáo chung nên tránh đứng lâu, ngồi nhiều, tư bắt chéo chân, tĩnh lâu, nhất nhân viên văn phòng Trong lúc ngồi làm việc, có thể phối hợp các tập vận động chân để máu lưu thông tốt Đi bộ phương pháp tập luyện quan trọng Tuy nhiên bệnh suy tĩnh mạch chi dưới, bộ không phải giải pháp tối ưu, bộ không cách cũng có thể làm bệnh nặng thêm Nên bộ hơn, không quá xa, phải bộ với vận tốc nhanh, tránh liên tục mà nên vừa vừa nghỉ, ngồi gác chân cao Nếu suy tĩnh mạch nhiều, phải mang vớ bộ Nếu có điều kiện, bơi lội môn thể thao thích hợp nhất cho bệnh lý TẠO ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI CHO HỒI LƯU TĨNH MẠCH Nâng cao phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm hoặc tập vận động chân giống như đạp xe không khí trước ngủ Nếu bệnh ở giai đoạn nhẹ, có thể điều trị làm giảm triệu chứng bằng các thuốc tăng trương lực tĩnh mạch, phối hợp với mang vớ thun (vớ tĩnh mạch) tạo áp lực ngăn máu chảy ngược (bas contention) TRÁNH TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI NHIỆT ĐỘ CAO Việc tắm nước nóng hay tiếp xúc với thời tiết nóng khiến cơ thể phản ứng lại bằng cách giãn mạch máu để đưa thêm nhiều máu dịch cơ thể đến kích thích đở mồ hôi để làm giảm nhiệt độ xuống Việc không làm cho ta bị suy van tĩnh mạch nhưng khiến tình trạng mắc từ trước nặng hơn CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG PHÙ HỢP Giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón Forum Khoa Y CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Trong trường hợp bệnh nhân bị suy giãn tĩnh mạch chi dưới tùy theo mức độ, ta có thể áp dụng các phương pháp sau: Các phương pháp điều trị Thuốc tăng cường trương lực tim Tất áp lực, băng áp lực Tiêm xơ Điều trị ngoại khoa ✓ Phẫu thuật stripping ✓ Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire) ✓ Phẫu thuật Muller (phlebectomy) Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch Điều trị tĩnh mạch xuyên Điều trị laser trên da (topical laser therapy) Điều trị suy tĩnh mạch sâu Theo Guidelines of the American venous forum (2007), các phương pháp điều trị trên được áp dụng nhu sau: THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TIM Điều trị thuốc tăng cường trương lực tim cho: BN STM mạn tính có thể được chỉ định thuốc trợ tĩnh mạch để cải thiện triệu chứng giảm phù Bệnh nhân loét tĩnh mạch lớn, kéo dài được chỉ định flavonoid dạng siêu mịn hoặc pentoxifilline phối hợp với điều trị áp lực Diosmin hoặc hesperidin có thể được chỉ định để điều trị chuột rút phù nguyên nhân tĩnh mạch Rutosides được chỉ định điều trị phù TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC Chỉ định: • Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều • Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính thời gian mang thai • Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính • Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch • Điều trị hỗ trợ các trường hợp loạn dưỡng nguyên nhân tĩnh mạch, phù bạch mạch 6|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch Độ Áp lực tương đương Chỉ định STM nhẹ Dự phòng STM trung bình Độ 15-20 mmHg Điều trị HKTM sâu, nông STM nặng Độ 20-36 mmHg Điều trị loạn dưỡng HKTM Loạn dưỡng trầm trọng Độ >36 mmHg Phù bạch mạch Điều trị tất áp lực, băng áp lực khi: Độ 10-15 mmHg • Tất áp lực/băng chun áp lực chỉ định hàng đầu để điều trị loét nguyên nhân tĩnh mạch • Điều trị áp lực không phải chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can thiệp điều trị • Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông đề phòng loét tái phát TIÊM XƠ Nguyên lý Tiêm một chất gây xơ vào tĩnh mạch nông Chất gây tổn thương nội mạc thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy Chỉ định • Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá cm • Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát không điều trị • Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện điều trị tình trạng giãn suy của hệ tĩnh mạch hiển đó Chống định • Dị ứng với thuốc gây xơ • Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp • Rối loạn đông máu hoặc điều trị chống đông • Bệnh ĐM chi dưới • Có thai Biến chứng • Tiêm vào động mạch, gây tắc động mạch cấp, có nguy cơ phải cắt cụt chi Forum Khoa Y • Máu tụ vị trí tiêm xơ • Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây xơ) • Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da Điều trị tiêm xơ cho: • Bệnh nhân có giãn TM mạng nhện hoặc dạng lưới được chỉ định điều trị tiêm xơ dưới dạng dung dịch, hoặc bọt • Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định cho BN có dòng trào ngược TM hiển gây triệu chứng, giãn TM từ C2 – C6, giãn TM tái phát • Tiêm xơ bằng bọt có thể được chỉ định điều trị suy TM hiển, TM bàng hệ, TM xuyên ở các BN có loét, viêm da sắc tố, dị dạng tĩnh mạch NGOẠI KHOA Phẫu thuật stripping: Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy Phẫu thuật CHIVA ambulatoire): (chirurgie vasculaire Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch nguyên nhân gây sự trào ngược, bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển Phẫu thuật Muller (phlebectomy): Được chỉ định những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển Điều trị ngoại khoa cho: • BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn phẫu thuật stripping • BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn phẫu thuật stripping 7|Page Module: Tim Mạch • Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH Nguyên lý: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược Phương pháp: • Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần • Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm Chống định • • • • Dị dạng động tĩnh mạch Tắc nghẽn tĩnh mạch sâu Bệnh nhân không thể vận động Rối loạn đông máu hoặc điều trị chống đông • Máy tạo nhịp tim (với RF) Ưu điểm • Can thiệp tối thiểu: BN không cần nằm viện • Gây tê chỗ, không để lại sẹo • Thời gian phục hồi nhanh Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch khi: • Điều trị nhiệt nội TM chỉ định an toàn hiệu quả để điều trị suy tĩnh mạch hiển • Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội tĩnh mạch hơn phẫu thuật đau hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH XUYÊN Hiệu quả của phẫu thuật điều trị suy tĩnh mạch xuyên nguyên nhân tiên phát còn tranh cãi Không có chỉ định điều trị TM xuyên ở BN chỉ có giãn TM nông đơn thuần (C2) BN có TM xuyên bệnh lý (trào ngược trên 0,5 s, giãn trên 3,5 mm, C5-C6) có thể điều trị bằng Phẫu thuật nội soi loại bỏ các tĩnh mạch xuyên dưới cân Forum Khoa Y Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch cơ (SEPS : subfascial endoscopic perforator vein surgery), tiêm xơ, điều trị nhiệt ĐIỀU TRỊ LASER TRÊN DA Nguyên lý: sử dụng hiệu ứng nhiệt để làm mờ các tĩnh mạch nông trên da Chỉ định: giãn tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới trên da ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định nguyên nhân có phải hậu quả của HKTM hay không Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch suy TM sâu không huyết khối sau các phương pháp khác thất bại Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM suy TM sâu hậu HKTM sau những kỹ thuật điều trị khác thất bại HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU ĐỊNH NGHĨA VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH: Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu ( DVT ) thuyên tắc phổi ( PE ) DVT được tạo nên bởi sự hình thành cục máu đông tĩnh mạch lớn , thường ở chi dưới PE hậu quả của DVT tự phá vỡ di chuyển tới t̀n hồn động mạch phởi Khoảng một nửa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch ở gốc chi tiến triển thành PE thường không có triệu chứng Huyết khối tĩnh mạch đơn độc ở bắp chân có nguy cơ bị PE thấp hơn nhiều Mặc dù DVT có liên quan tới ự hình thành cục máu đông ở chi dưới / hoặc khung chậu , việc đặt catheter tĩnh mạch làm tăng sự xuất hiện DVT ở chị trên Khi không có PE , biến chứng chủ yêu của DVT hội chứng hậu viêm tĩnh mạch gây sưng phồng chi dưới mạn tính gây khó chịu phá hủy van tĩnh mạch ở chi bị bệnh Đối với thể nặng nhất của bệnh , hội chứng hậu viêm tĩnh mạch gây loét da PE thường gây tử vong , thường suy tim phải tiến triển Tăng áp động mạch phổi có nguồn gốc thuyên tắc phổi một biến chứng khác của PE 8|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch Một số yếu tố nguy cơ gen , bao gồm yếu tố V Leiden đột biến prothrombin G20210A được xác định , nhưng chỉ hiện diện một số nhỏ bệnh huyết khối tĩnh mạch Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm bất động thời gian dài , ung thư , béo phì , hút thuốc , chấn thương , phẫu thuật , mang thai , uống thuốc tránh thai thay homon sau mãn kinh Các bệnh làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch bao gồm ung thư hội chứng kháng thể kháng phospholipid CẬN LÂM SÀNG VÀ CHUẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: Nồng độ d - dimer bình thường ( ELISA < 500 mg / mL ) giúp loại trừ PE những bệnh nhân có những đặc điểm giống với PE , mặc dù bệnh nhân nhập viện thường tăng nồng độ d - dimer các quá trình bệnh lý khác Mặc dù hạ oxy máu tăng gradient oxy phế nang - động mạch có thể có ở PE , khí máu động mạch tỏ hữu ích chẩn đoán PE , Tăng troponin huyết , tăng các protein thuốc tim gắn với acid béo tăng BNP có liên quan tới việc tăng nguy cơ biến chứng tỉ lệ tử vong ở PE , điện tâm đồ có thể cho thấy dấu hiệu SiQ3T3 ở PE , những dấu hiệu không hay gặp Siêu âm tĩnh mạch có thể phát hiện DVT mất tính nén của tĩnh mạch thông thường Khi phối hợp với siêu âm Doppler tĩnh mạch , phát hiện DVT qua siêu âm rất tốt Đối với bệnh nhân không đượ chẩn đoán qua siêu âm tĩnh mạch , CT hoặc MRI có thể được dùng để đánh giá DVT Chụp tĩnh mạch cản quang rất được chỉ định Khoảng một nửa số bệnh nhân PE không có bằng chứng hình ảnh Forum Khoa Y DVT Đối với PE , chụp X-quang ngực thường quy hay được chỉ định Mặc dù không hay gặp những giảm thể tích cục bộ hình ảnh tăng đậm độ hình chêm ở ngoại vi dấu hiệu nhận biết PE , Chụp CT có tiêm cản quang tĩnh mạch chẩn đoán định với PE , Xạ đồ thông khí / tưới máu được sử dụng với những bệnh nhân không có khả năng dung nạp với chất - quang đường tĩnh mạch Siêu âm tim xuyên thành có giá trị đánh giảm vận động thất phải PE mức độ vừa đến nặng , nhưng không tác dụng chẩn đoán sự hiện diện của PE Siêu âm tim xuyên phế quản có thể được dung để xác định PE trung tâm lan rộng chụp CT có cản quang tĩnh mạch tỏ không thích hợp Cùng với sự tiến bộ của CT ngực chẩn đoán PE, chụp mạch phổi được chỉ định ĐIỀU TRỊ Sử dụng thuốc chống đông thuốc sử dụng đầu tay Mặc dù không giúp giải các cục máu đông DVT hoặc PE một cách trực tiếp nhưng chúng hạn chế sự hình thành cục máu đông tương lai làm tan sợi fibrin Để cung cấp chống đông có hiệu quả một cách nhanh nhất, dùng chống đống song song đối với điều trị ban đầu huyết khối tĩnh mạch, sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) với mục tiêu hạ aPTT gấp 2-3 lần giá trị giới hạn trên mức bình thường Sau những điều trị ban đầu bằng thuốc đường ruột, warfarin chất chống đông đường uống được sử dụng thời gian dài, để đạt được mục tiêu điều trị INR từ 2.0-3.0 Sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân bị DVT hay PE nhìn chung phải sử dụng suốt đời 9|Page Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch Module: Tim Mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(11)00327-2/fulltext Varicose veins in the legs The diagnosis and management of varicose veins - July 2013 – Clinical Guideline Commissioned by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.nice.org.uk/guidance/cg168/evidence/varicose-veins-in-the-legs-full-guideline-pdf-191485261 Diagnosis and management of varicose veins in the legs: NICE guideline Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4032011/ Pierre Desouter cộng sự Bệnh lý mạch máu NXB Giáo Dục Việt Nam, 2011, trang 84-116 173-202 Nguyễn Văn Trí Bệnh Thuyên Tắc Huyết khối tĩnh mạch NXB Y học Tp HCM, 2011, trang 10-49 114-125 100 Questions & Answers About Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism CHEST 2016 Antithrombotic Therapy for VTE Disease Korean Practice Guidelines 2016 Diagnosis and Treatment of Lower Extremity DVT NEJM 2004 clinical practice Treatment of Deep-Vein Thrombosis Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: Korean Practice Guidelines Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5045251/ Doppler ultrasound venous mapping of the lower limbs Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3282606/ Duplex ultrasound in the assessment of lower extremity venous insufficiency Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5024873/ Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Đọc tài liệu theo đường link đây: Forum Khoa Y 10 | P a g e Module: Tim Mạch Case Report: Suy Van Tĩnh Mạch https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278048/ Chronic Venous Insufficiency: prevalence and effect of compression stockings Đọc tài liệu theo đường link đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4257358/ Forum Khoa Y 11 | P a g e ... (+) đoạn tĩnh mạch bị giãn máu tĩnh mạch trào ngược từ tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nông vì van tĩnh mạch xuyên ở đoạn đó mất cơ năng CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM MẤT CƠ NĂNG VAN TĨNH MẠCH NÔNG... mạch hiển lớn: NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân của suy van tĩnh mạch gồm hai nhóm chính: Suy tĩnh mạch nguyên phát suy tĩnh mạch thứ phát 1) Suy tĩnh mạch nguyên phát: Nhìn chung không có nguyên... tục của tĩnh mạch khoeo , chạy kèm với động mạch đùi qua 2/3 trên của đùi Gồm tĩnh mạch đùi nông tĩnh mạch đùi sâu Tĩnh mạch đùi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch đùi

Ngày đăng: 01/03/2023, 19:35