CƠ QUAN QUẢN LÝ HỘI ĐỒNG NGHIỆM THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số /NTQL Đ a danh, ngày tháng năm ị PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH* Tên, ký hiệu công trình Đề án , năm A Th[.]
CƠ QUAN QUẢN LÝ HỘI ĐỒNG NGHIỆM THU Số:………………/NTQL CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa danh, ngày … tháng … năm … PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH* Tên, ký hiệu cơng trình:………………….Đề án…………………………., năm……… A Thành phần tham gia nghiệm thu UVHĐ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách UVHĐ tham gia nghiệm thu (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác, chức danh Hội đồng) Chủ nhiệm đề án: Đại diện đơn vị chủ trì: Đơn vị thi công: - Đại diện đơn vị thi công: - Kỹ thuật địa chất: B Kết nghiệm thu Thông tin chung: - Khởi công: ngày tháng… năm…….; kết thúc: ngày tháng…….năm……… - Độ sâu kết thúc: - Lý kết thúc: - Tài liệu kèm theo (ghi cụ thể loại tài liệu thành lập, số lượng) Ví dụ: vẽ hào, mơ tả hào: bản; ảnh chụp vị trí hào, vị trí lấy mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có): , Đánh giá chất lượng: (đạt, chưa đạt, không đạt) mục đây: - Thi công: đánh giá chất lượng thi công phù hợp theo thiết kế, có đạt mục tiêu đề khơng, tn thủ kích thước theo quy định, an tồn lao động, chất lượng lấy mẫu, ………… - Thu thập thành lập tài liệu: đánh giá trung thực, khách quan việc lấy mẫu, thành lập tài liệu kèm theo (bản vẽ hào, mô tả hào, vị trí kích thước lấy mẫu, loại mẫu lấy,…) Khối lượng nghiệm thu: Khối lượng Khối lượng Chiều sâu thực Số hiệu công (m m) nghiệm Cấp đất đá mức độ TT trình thu (m3 phức tạp cơng trình m) Từ Đến Khối lượng không toán, tổng số Nguyên nhân: Kết luận chung mức độ hồn thành cơng trình đề nghị tốn: Những đề nghị cần giải tiếp: Chủ nhiệm Đại diện Đại diện Ủy viên đề án đơn vị thi cơng đơn vị chủ trì Hội đồng (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) *Biên sử dụng cho nghiệm thu cấp quản lý để nghiệm thu xác suất cơng trình hào, lị, giếng, hố, dọn sạch, hố vạt, khoan tay ... viên đề án đơn vị thi công đơn vị chủ trì Hội đồng (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) *Biên sử dụng cho nghiệm thu cấp quản lý để nghiệm thu xác suất cơng trình hào, lị, giếng,