63 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 157 (9) 2022 Tác giả liên hệ Hồ Thị Kim Thanh Trường Đại học Y Hà Nội Email hokimthanh@hmu edu vn Ngày nhận 25/07/2022 Ngày được chấp nhận 15/08/2022 I ĐẶT VẤN ĐỀ TH[.]
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG MÁU VÀ LIPID MÁU Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU ĐẶT STENT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HĨA Hồng Thị Thu Hương1, Trịnh Quốc Đạt1 Hồ Thị Kim Thanh2, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Trường Đại học Y Hà Nội Mô tả thực trạng quản lý đa yếu tố nguy tim mạch bao gồm huyết áp, đường máu Lipid máu bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành Nghiên cứu mô tả cắt ngang 128 người có bệnh động mạch vành sau đặt stent Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Kết nghiên cứu cho thấy 10,2% trường hợp kiểm soát đạt mục tiêu đồng thời ba yếu tố, 48,4% đạt yếu tố 12,5% không đạt mục tiêu Tỷ lệ người bệnh kiểm soát tốt huyết áp yếu tố nguy có xu hướng tăng dần theo tuổi (p < 0,05) Người bệnh thừa cân béo phì có tỷ lệ kiểm sốt đường máu đạt mục tiêu thấp so với nhóm BMI bình thường (p < 0,05) Nữ giới có xu hướng quản lý yếu tố nguy tim mạch so với nam giới, đặc biệt kiểm soát Glucose Lipid máu Như vậy, tỷ lệ quản lý đa yếu tố nguy tim mạch người bệnh có bệnh động mạch vành sau đặt stent cịn thấp có liên quan đến tuổi giới tính Từ khóa: Stent động mạch vành, quản lý đa yếu tố nguy tim mạch I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, ước tính có 41 triệu ca tử vong bệnh khơng lây nhiễm nguyên nhân hàng đầu bệnh tim mạch (17,9 triệu) Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch chiếm 31% tổng số nguyên nhân tử vong chung đứng hàng đầu nguyên nhân bệnh mạch vành (BMV).1 Theo hướng dẫn Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2019 phòng ngừa bệnh tim mạch, yếu tố nguy tăng huyết áp, tăng LDL-C, đái tháo đường coi yếu tố nguy độc lập bệnh động mạch vành (BMV).2 Đánh giá nguy tổng thể, kiểm sốt sớm tích cực đạt mục tiêu yếu tố nguy đem lại hiệu tích cực phịng ngừa biến cố Tác giả liên hệ: Hồ Thị Kim Thanh Trường Đại học Y Hà Nội Email: hokimthanh@hmu.edu.vn Ngày nhận: 25/07/2022 Ngày chấp nhận: 15/08/2022 TCNCYH 157 (9) - 2022 tim mạch Một nghiên cứu năm từ năm 2007 đến 2010 thực trạng kiểm soát đạt mục tiêu yếu tố nguy bao gồm rối loạn Lipid, đái tháo đường (ĐTĐ) tăng huyết áp (THA) cho thấy tỷ lệ người bệnh đạt mục tiêu yếu tố thấp 18,8%.3 Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Ngọc Thanh Vân cho thấy tỷ lệ người bệnh kiểm soát đồng thời ba yếu tố nguy gồm THA, ĐTĐ Lipid đạt 12,5%, kiểm soát đạt mục tiêu 2/3 yếu tố đạt 51,3%.4 Đặc biệt nhóm người bệnh có bệnh mạch vành can thiệp stent nhóm thuộc phân tầng nguy tim mạch cao, nghiên cứu quản lý đa yếu tố nguy hạn chế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đơn vị đầu tỉnh can thiệp mạch vành Người bệnh sau đặt stent mạch vành theo dõi tái khám định kỳ phòng khám ngoại trú Việc theo dõi kiểm soát yếu tố nguy tim mạch mục tiêu quan trọng nhằm giảm biến cố tim mạch nguy tái hẹp chương trình 63 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC quản lý nhóm người bệnh Chúng thực người bệnh Trong thời gian nghiên cứu chúng nghiên cứu nhằm mục tiêu mô tả thực thu thập 128 người bệnh đủ tiêu chuẩn trạng quản lý đa yếu tố nguy tim mạch gồm tham gia nghiên cứu huyết áp, đường máu Lipid máu người có bệnh động mạch vành sau đặt stent Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Các biến số số nghiên cứu + Thông tin tuổi, giới, địa chỉ, tiền sử bệnh lý người bệnh, số lượng stent II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu động mạch vành; số khối thể BMI (chỉ số Quetelet) = cân nặng/(chiều cao)2 (kg/m2) Thừa cân định nghĩa BMI từ 23 - 24,9 kg/m2, béo phì BMI ≥ 25 kg/m2.5 Tiêu chuẩn lựa chọn Người có bệnh động mạch vành đặt + Quản lý huyết áp: Đo huyết áp phòng stent, tái khám sau tháng, tiếp tục theo khám máy đo huyết áp lần dõi tái khám định kỳ Bệnh viện Đa khoa cách phút đo lần người tỉnh Thanh Hóa bệnh có tiền sử THA sử dụng thuốc Đồng ý tham gia nghiên cứu Có bệnh án theo dõi người bệnh ngoại trú đầy đủ Theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp người lớn Hội Tim mạch Việt Nam 2018, huyết áp mục tiêu người bệnh có Tiêu chuẩn loại trừ Người bệnh có bệnh cấp bệnh mạch vành 120 - 129/ 70 - 79 mmHg (130 - 140/ 70 - 79 mmHg tuổi ≥ 65).6 đợt cấp Thời gian địa điểm nghiên cứu: Từ + Quản lý đường máu: Xét nghiệm máu lấy tháng 8/2021 đến tháng 5/2022 phòng khám thời điểm đến tái khám cách bữa ăn trước ngoại trú Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Theo hướng dẫn chẩn đốn điều tỉnh Thanh Hóa trị đái tháo đường típ Bộ Y tế năm 2020 Phương pháp nghiên cứu Đat mục tiêu kiểm soát đường máu nồng độ Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho tỷ lệ kiểm soát đa yếu tố: n= Trong đó: + Quản lý Lipid máu: Xét nghiệm máu lấy Theo khuyến cáo hướng dẫn d chẩn đoán điều trị đái tháo đường típ p: tỷ lệ ước tính, p = 0,188 (Sử dụng kết nghiên cứu Stark năm 2013 với tỷ lệ người bệnh kiểm soát đồng thời ba yếu tố nguy d: khoảng sai lệch mong muốn mẫu quần thể = 0,1 (10%) Z: mức ý nghĩa thống kê mong muốn với 95%CI, Z = 1,96 Như cỡ mẫu tối thiểu cần đạt 59 64 mmol/l).7 thời điểm đến tái khám cách bữa ăn trước p(1-p) Z2(1-α⁄2) gồm THA, ĐTĐ Lipid 18,8%) Glucose máu lúc đói < 80 - 130 mg/dl (4,4 - 7,2 Bộ Y tế năm 2020: Mục tiêu kiểm soát Cholesterol máu < 5,2 mmol/l Mục tiêu kiểm soát Triglycerid < 1,7 mmol/l.7 + Đánh giá số thời điểm tháng sau can thiệp đặt stent + Nếu người bệnh không đạt mục tiêu huyết áp, đường máu Lipid máu điều chỉnh thuốc đưa vào chương trình theo dõi quản lý lần tái khám tiếp TCNCYH 157 (9) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mềm Epidata 3.1 Dữ liệu phân tích theo Phương pháp thu thập số liệu phần mềm Stata 14.0 với test thống kê y Phiếu thu thập thông tin người bệnh theo học mẫu bệnh án nghiên cứu cách vấn người bệnh, hỏi bệnh, khám lượng giá bác sỹ điều dưỡng Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, tham khảo hồ sơ bệnh án người bệnh Số liệu thu thập thời điểm 01 tháng, 02 tháng 03 tháng tái khám sau can thiệp stent động mạch vành Xử lý số liệu Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu khơng gây khó khăn cho người bệnh, tất thơng tin phục vụ mục đích nghiên cứu Số liệu thu thập đầy đủ, khách quan, trung thực Kết đảm bảo tính khoa học, tin cậy xác Đề tài phê duyệt Hội đồng thông qua Đề cương nghiên cứu luận văn chuyên khoa Trường Đại học Y Số liệu mã hóa nhập phần Hà Nội III KẾT QUẢ Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 68,2 ± 9,7, 72,7% trường hợp nam giới 75,8% độ tuổi 61 đến 80 Ngoài 24,2% trường hợp người bệnh có thừa cân/béo phì đa số trường hợp đặt stent động mạch vành (71,1%) Bảng Đặc điểm tuổi, giới, BMI, số lượng stent đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Giới Tuổi Số lượng Tỷ lệ % Nam 93 72,7 Nữ 35 27,3 ≤ 60 20 15,6 61 - 70 55 43,0 71 - 80 42 32,8 > 80 11 8,6 Tuổi trung bình BMI (kg/m2) Số lượng stent Tổng TCNCYH 157 (9) - 2022 68,2 ± 9,7 Bình thường 97 75,8 Thừa cân 23 18,0 Béo phì 6,2 91 71,1 33 25,8 ≥3 3,1 128 100 65 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Tỷ lệ kiểm soát đơn yếu tố nguy huyết áp, đường máu Lipid máu Đạt mục tiêu Yếu tố nguy Chưa đạt mục tiêu Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Huyết áp 89 69,5 39 30,5 Đường máu 71 55,5 57 44,5 Triglycerid 42 32,8 86 67,2 Cholesterol 62 48,4 66 51,6 Cả yếu tố Triglycerid Cholesterol 27 21,1 101 78,9 Lipid máu Tổng số 128 Kết cho thấy 69,5% trường hợp người bệnh đạt mục tiêu huyết áp; 55,5% đạt mục tiêu kiểm sốt đường máu có 21,1% người bệnh đạt mục tiêu kiểm soát Triglycerid Cholesterol 50 45 40 35 30 25 20 15 10 48,4 Tỷ lệ % 38,3 10,2 13,3 17,2 12,5 Hình Tỷ lệ kiểm soát đa yếu tố nguy tim mạch bao gồm huyết áp, đường máu, Lipid máu (Cholesterol Triglycerid) Chỉ có 10,2% trường hợp kiểm sốt đa yếu so với nhóm BMI bình thường, khác tố nguy đạt mục tiêu, 48,4% đạt 2/3 biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nữ giới yếu tố 12,5% không đạt mục tiêu có xu hướng kiểm sốt đa yếu tố nguy thấp Tỷ lệ người bệnh kiểm soát tốt huyết áp nam giới, tỷ lệ đạt mục tiêu ba yếu tố yếu tố nguy có xu hướng tăng dần theo nguy 2/3 yếu tố thấp nhiều so tuổi (p < 0,05) Người bệnh thừa cân béo phì với nam giới, 5,7% 34,4% nữ so có tỷ lệ kiểm sốt đường máu đạt mục tiêu thấp với 11,8% 53,8% nam 66 TCNCYH 157 (9) - 2022 TCNCYH 157 (9) - 2022 Tổng (n) Số lượng stent BMI Tuổi Giới 42 11 97 31 91 71 - 80 > 80 Bình thường Thừa cân/ béo phì 128 55 61 - 70 ≥3 20 ≤ 60 33 35 Nữ 93 Số lượng Nam Đặc điểm 89 50,0 66,7 71,4 74,2 68,0 72,7 85,7 58,2 65,0 71,4 68,8 % 0,604 0,517 0,026 0,477 p Huyết áp 71 100,0 69,7 48,4 35,4 61,9 54,6 57,1 56,4 50,0 48,6 58,1 % 0,015 0,01 0,958 0,222 p Đường máu 27 0,0 21,2 6,6 29,0 18,6 45,5 26,2 16,4 10,0 11,4 27,7 % 0,088 0,213 0,085 0,144 p Lipid máu 62 50,0 51,5 47,3 29,0 18,6 63,6 54,7 41,8 45,0 34,4 53,8 % 0,882 0,213 0,432 0,049 p 13 12,1 9,9 9,7 10,3 27,3 16,7 3.6 5,0 5,7 11,8 % 0,834 0,612 0,029 0,512 p Đạt ≥ mục tiêu Đạt yếu tố Bảng Một số yếu tố liên quan đến quản lý đa yếu tố nguy bệnh mạch vành TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC VI BÀN LUẬN Nghiên cứu thực 128 trường hợp người bệnh có bệnh động mạch vành đặt stent tái khám sau tháng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Chúng tơi theo dõi đánh giá nguy tổng thể, kiểm soát sớm tích cực đạt mục tiêu yếu tố nguy tim mạch bao gồm huyết áp, đường máu lúc đói nồng độ Lipid máu bao gồm hai số Cholesterol Triglycerid Kết đánh giá tỷ lệ kiểm soát đơn yếu tố nguy cho thấy 69,5% trường hợp người bệnh đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp từ 120 - 129/ 70 - 79 mmHg (130 - 140/ 70 - 79 mmHg tuổi ≥ 65); 55,5% đạt mục tiêu kiểm soát đường máu lúc đói 7,2 mmol/l có 21,1% người bệnh đạt mục tiêu kiểm soát đồng thời Cholesterol máu < 5,2 mmol/l Triglycerid < 1,7 mmol/l Huyết áp đường máu coi hai yếu tố nguy hàng đầu bệnh lý động mạch vành, thường quan tâm theo dõi kiểm soát đến tái khám Tuy nhiên, rối loạn chuyển hóa Lipid lại có xu hướng theo dõi Kết hình cho thấy tỷ lệ kiểm sốt đồng thời ba yếu tố thấp đạt 10,2%, tỷ lệ đạt yếu tố trở lên 48,4% Trong đó, 38,3% quản lý tốt huyết áp Glucose máu, 17,2% quản lý tốt huyết áp Lipid máu có 13,3% quản lý tốt đồng thời Glucose Lipid máu Ngoài có đến 12,5% trường hợp người bệnh khơng quản lý tốt yếu tố nguy Kết thấp báo cáo Nguyễn Ngọc Thanh Vân Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Đại học Y dược TP.HCM lần thứ 35 cho thấy tỷ lệ người bệnh kiểm soát đồng thời ba yếu tố nguy gồm THA, ĐTĐ Lipid máu đạt 12,5%, kiểm soát tốt 2/3 yếu tố đạt 51,3% hay báo cáo Stark tỷ lệ người bệnh kiểm soát đồng thời ba yếu tố nguy gồm THA, ĐTĐ Lipid 18,8%.3,4 Sự khác biệt đặc điểm bệnh nhân mơ 68 hình quản lý bệnh nhân khác nước CLARIFY phân tích theo dõi quản lý đa yếu tố nguy tim mạch người bệnh có bệnh mạch vành điều trị ngoại trú bảy khu vực địa lý toàn giới với gần 33.000 bệnh nhân theo dõi năm, nhận thấy: tỷ lệ tăng huyết áp dao động từ 28% (Trung/ Nam Mỹ Đông Á) đến 48% (Đông Âu), tăng Cholesterol LDL từ 24% (Canada/ Nam Châu Phi/ Úc/ Anh) đến 65% (Đông Âu), tiểu đường từ 17% (Đông Âu) đến 60% (Trung Đơng); tỷ lệ béo phì dao động từ 20% (Đông Á) đến 42% (Trung Đông) Tỷ lệ kiểm soát yếu tố rủi ro thay đổi theo vùng địa lý (p < 0,0001) Mặc dù vậy, theo CLARIFY cịn nhiều bệnh nhân ngoại trú có bệnh mạch vành điều trị mức tối ưu.8 Nghiên cứu thực đối tượng bệnh nhân có bệnh mạch vành đặt stent nhóm bệnh nhân thuộc phân tầng nguy tim mạch cao, với nhiều yếu tố rối loạn chuyển hóa phối hợp mục tiêu kiểm soát yếu tố theo hướng dẫn đòi hỏi chặt chẽ Thực tế nhận thấy tỷ lệ lớn người bệnh có bệnh mạch vành khơng quản lý đầy đủ, bỏ sót rối loạn chuyển hóa đặc biệt đường máu Lipid máu, bệnh nhân đặt stent động mạch vành có nguyên nhân chủ yếu mảng xơ vữa Vì khơng có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết hay rối loạn Lipid máu, việc tầm soát theo dõi số quan trọng cần thiết chiến lược quản lý nhóm người bệnh có bệnh động mạch vành nguy cao, giúp phát sớm, điều trị kiểm soát số huyết áp, Glucose máu Lipid máu, từ giảm tỷ lệ tái phát biến cố tim mạch tái hẹp sau đặt stent Một nghiên cứu tổng quan năm 2018 châu Âu đa số người bệnh có bệnh lý tim mạch khơng đạt mục tiêu kiểm soát yếu tố nguy phòng ngừa sơ cấp TCNCYH 157 (9) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thứ cấp Nguyên nhân chủ yếu theo báo cáo ROSPIRE III nhận thấy 36 - 57% bác sĩ châu Âu tuân thủ hướng dẫn phòng ngừa bệnh lý tim mạch 50% số họ đánh giá thường xuyên yếu tố nguy bệnh nhân.9 Một số lý khác dẫn đến hạn chế quản lý đa yếu tố nguy tim mạch sách phủ địa phương, thiếu thời gian làm việc với bệnh nhân (bác sĩ tải, không đủ số lượng bác sĩ tim mạch), bảng lượng giá không thực thông qua việc theo dõi thơng số nguy chuyển hóa người bệnh, khơng có tiền sử rối loạn chuyển hóa trẻ tuổi Đánh giá khác biệt giới, chúng tơi nhận thấy nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành thấp nam giới (tỷ lệ nam/nữ 2,66/1), nhiên nữ giới lại có xu hướng kiểm sốt đa yếu tố nguy thấp nam giới, tỷ lệ đạt mục tiêu ba yếu tố nguy 5,7% nữ (so với 11,8% nam) tỷ lệ đạt mục tiêu 2/3 yếu tố nữ 11,8% thấp công nghệ thông tin 10 Tại Việt Nam bên cạnh tuân thủ khám điều trị bệnh nhân, nguyên nhân xem rào cản khiến bác sĩ khơng thể theo dõi quản lý tối ưu người bệnh có bệnh động mạnh nguy cao Vì vậy, bác sĩ tim mạch phòng khám ngoại trú có vai trị quan trọng phát quản lý toàn diện đa yếu tố nguy tim mạch, đặc biệt nguy chuyển hóa thay đổi huyết áp, đường máu Lipid máu Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến quản lý đa yếu tố nguy tim mạch, nhận thấy tuổi tác yếu tố quan trọng quản lý bệnh nhân bệnh mạch vành Nhìn chung nghiên cứu giới cho thấy, yếu tố nguy tim mạch có tác động mạnh lứa tuổi từ 50 - 75 tuổi, ảnh hưởng yếu tố nguy khác đến tử vong bệnh động mạch vành có xu hướng mạnh người cao tuổi (từ 70 tuổi trở lên).11 Chính khuyến cáo nhấn mạnh đến nguy tim mạch tăng dần theo tuổi, người bệnh cao tuổi lại có xu hướng quan tâm quản lý yếu tố nguy tốt hơn, kết bảng cho thấy tỷ lệ kiểm soát đạt mục tiêu yếu tố huyết áp, đường máu, Lipid máu nhóm bệnh nhân 70 tuổi cao nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm người bệnh trẻ (p < 0,05) Điều cho thấy tầm quan trọng có ý nghĩa thống kê so với 53,8% nam (p < 0,05) Nhóm bệnh tim mạch coi bệnh nam giới nhiều thập kỷ Các nghiên cứu gần chứng minh tác động yếu tố nguy tim mạch lên kết cục giống hai giới Tuy nhiên số yếu tố nguy rối loạn thai kỳ, tăng huyết áp, đái tháo đường rối loạn nội tiết thường xảy nữ có liên quan đến phát triển nhanh bệnh lý tim mạch.12 Ở phụ nữ, tính nhạy cảm với bệnh lý tim mạch biết tăng lên giai đoạn sau mãn kinh, chức hormone buồng trứng suy giảm.13 Một số giả thiết khác biệt dựa giới tính giải phẫu sinh lý học, có cấu trúc giống nhau, phụ nữ nam giới có cách khác để đảm bảo cân nội môi hệ tim mạch Phụ nữ phát triển bệnh tim mạch muộn nam giới phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có tỷ lệ tử vong cao đáng kể so với nam giới tuổi Cuối cùng, tồn số khác biệt đáng kể mặt lâm sàng nam nữ tỷ lệ mắc, biểu hiện, quản lý kết bệnh mạch vành.13 Tuy vậy, cần nghiên cứu sâu tìm hiểu nguyên nhân khác biệt giới quản lý đa yếu tố nguy tim mạch để xây dựng chương trình can thiệp phù hợp Ngồi ra, lối sống vận động thói quen dinh dưỡng khơng tốt ngun nhân dẫn đến béo phì Tỷ lệ béo phì TCNCYH 157 (9) - 2022 69 ... cứu huyết áp, đường máu Lipid máu người có bệnh động mạch vành sau đặt stent Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa Các biến số số nghiên cứu + Thông tin tuổi, giới, địa chỉ, tiền sử bệnh lý người bệnh, ... chuẩn lựa chọn Người có bệnh động mạch vành đặt + Quản lý huyết áp: Đo huyết áp phòng stent, tái khám sau tháng, tiếp tục theo khám máy đo huyết áp lần dõi tái khám định kỳ Bệnh viện Đa khoa cách... tin người bệnh theo học mẫu bệnh án nghiên cứu cách vấn người bệnh, hỏi bệnh, khám lượng giá bác sỹ điều dưỡng Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, tham khảo hồ sơ bệnh án người bệnh