Danh s¸ch ký nhËn lµm thªm ngoµi giê vietnam medical journal n01&2 FEBRUARY 2021 84 tại Viện Y học Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường đại học Y Hà Nội 7 Bruc[.]
vietnam medical journal n01&2 - FEBRUARY - 2021 Viện Y học Lâm sàng bệnh Nhiệt đới Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường đại học Y Hà Nội Bruce, K E & Walker, L J (2001), "College students’ attitudes about AIDS 1986 to 2000", AIDS Education and Prevention, 13(5), pp 428 - 437 Duffy, L (2005), "Suffering, shame, and silence: The stigma of HIV/AIDS", Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 16(1), pp 13-20 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở BỆNH NHÂN TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH THIẾU 21-α HYDROXYLASE Vũ Chí Dũng1, Hồng Xn Đại2 TĨM TẮT 21 Hội chứng chuyển hóa (HCCH) nhóm yếu tố nguy gây biến cố tim mạch tăng tỷ lệ tử vong người trưởng thành trẻ em Nhiều chứng cho thấy bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-α hydroxylase (TSTTBS thiếu 21-OH) có nhiều yếu tố dẫn đến mắc hội chứng chuyển hóa tăng nguy mắc biến cố tim mạch Mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa mơ tả đặc điểm hội chứng chuyển hóa bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH Đối tượng nghiên cứu: 52 bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH từ 10 tuổi trở lên chẩn đoán điều trị bệnh viện Nhi Trung ương Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2019 đến tháng 8/2020 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang loạt ca bệnh Kết quả: Tỷ lệ mắc HCCH bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH 15,4% (8/52), tất bệnh nhân có tình trạng tăng vịng bụng tăng triglycerid, 7/8 (87,5%) bệnh nhân có tình trạng kháng insulin thừa cân, béo phì, 50% bệnh nhân có rối loạn glucose máu, hai bệnh nhân tăng huyết áp 5/8 (62,5%) bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có kiểm sốt bệnh Kết luận: Hội chứng chuyển hóa vấn đề cần quan tâm bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-α hydroxylase Từ khóa: Hội chứng chuyển hóa, tăng sản thượng thận bẩm sinh SUMMARY METABOLIC SYNDROME IN PATIENTS WITH CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA DUE TO 21-α HYDROXYLASE DEFICIENCY A metabolic syndrome (MetS) is a group of risk factors for cardiovascular risks and increased mortality in adults and children Evidence shows that patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-α hydroxylase deficiency (CAH) have many factors leading to metabolic syndrome and an increased risk of cardiovascular risks Objectives: to determine the incidence and characterize the metabolic syndrome in 1Bệnh viện Nhi Trung ương Đại học Y Hà Nội 2Trường Chịu trách nhiệm chính: Vũ Chí Dũng Email: dungvu@nch.org.vn Ngày nhận bài: 18.12.2020 Ngày phản biện khoa học: 26.01.2021 Ngày duyệt bài: 2.2.2021 84 the population of congenital adrenal hyperplasia with 21- α hydroxylase deficiency Subjects: 52 patients with CAH aged 10 years and older were diagnosed, managed and followed up at Viet Nam National Children’s Hospital From July 2019 to August 2020 Methods: A cross-sectional description Results: The incidence of metabolic syndrome in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-α hydroxylase deficiency was 15.4% (8/52), all patients with increased waist circumference and hypertriglyceridemia, 7/8 (87.5%) patients with insulin resistance and overweight, obesity, half of the patients have impaired blood glucose, only two patients with hypertension 5/8 (62.5%) of patients with metabolic syndrome have poor control Conclusions: Metabolic syndrome is a new problem in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-α hydroxylase deficiency Keywords: metabolic syndrome, congenital adrenal hyperplasia I ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) nhóm bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, đặc trưng thiếu hụt tổng hợp cortisol vỏ thượng thận khiếm khuyết enzyme tham gia trình tổng hợp steroid thượng thận TSTTBS thiếu 21-α hydroxylase (21-OH) đột biến gen CYP21A2 phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 90-95% [1] Thiếu 21-OH dẫn đến giảm sản xuất cortisol, aldosterone gia tăng tiền chất steroid trước vị trí enzyme bị thiếu Giảm cortisol kích thích thùy trước tuyến yên tăng tiết hormone hướng vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormome –ACTH) dẫn đến tăng kích thước tuyến thượng thận tăng sản xuất androgen Hậu thiếu hụt 21-OH suy thượng thận, bất thường sinh dục gây nam hoá trẻ gái, vô kinh, vô sinh nữ, dậy sớm giả nam Sự đời liệu pháp hormone thay (hydrocortisone fludrocortisone) giúp cải thiện tỷ lệ tử vong tình trạng bệnh Tuy nhiên, bổ sung hormone phù hợp nhịp sinh học nhu cầu cá thách thức lớn Sự kết hợp thừa thiếu cortisol, thừa thiếu androgen, suy giảm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 499 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2021 chức tủy thượng thận bệnh q trình điều trị làm xuất yếu tố nguy tim mạch béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid, kháng insulin hội chứng chuyển hóa Điều vài nghiên cứu gần giới báo cáo [2] [3] [4] Ở Việt Nam, TSTTBS thiếu 21-OH nghiên cứu nhiều khía cạnh chẩn đốn, kết điều trị, di truyền phân tử, chất lượng sống bệnh nhân, chưa có nghiên cứu báo cáo hội chứng chuyển hóa bệnh nhân Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân thiếu 21-OH, nghiên cứu thực với mục tiêu: mô tả đặc điểm hội chứng chuyển hóa bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH chẩn đoán điều trị Khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương, từ 10 tuổi trở lên (7/2019 đến hết tháng 8/2020), đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa (HCCH) xác định theo tiêu chuẩn IDF (International Diabetes Federation - Liên đoàn đái tháo đường giới) cho trẻ em từ 10-15 tuổi từ 16 tuổi trở lên bao gồm tiêu chuẩn béo trung tâm (1) 2/4 tiêu chuẩn từ (2)- (5) (1) Tăng vòng eo: 10 -15 tuổi: ≥ 90th bách phân vị ≥ 16 tuổi: Nam ≥ 90 cm, Nữ ≥80 cm (2) Tăng Triglycerid: ≥ 1,7 mmol/l (3) Giảm HDL: 10- 15 tuổi: < 1,03 mmol/l ≥ 16 tuổi: Nam 3,16 theo tác giả Keskin (2005) Phân tích xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm phân tích SPSS 20.0 để phân tích thống kê Thuật tốn thống kê mơ tả: tần số, tỷ lệ, trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, tứ phân vị So sánh hai tỷ lệ test Fisher, Chi quare, so sánh trung bình T –test, p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu cho phép Hội đồng Đạo đức bệnh viện Nhi Trung ương chấp thuận theo chứng nhận chấp thuận số 202/BVNTW-VNCSKTE ngày 26/02/2020 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 7/2019 đến tháng 8/2020, có 52 bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, 27 (51,9%) bênh nhân nam 25 (48,1%) bệnh nhân nữ, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Thể muối (MM) chiếm phổ biến 35/52 (67,3%);17/52 bệnh nhân mắc thể nam hoá đơn (NHĐT) Tuổi trung bình 13,29 ± 2,5 tuổi Tuổi chẩn đốn bệnh thể MM có trung vị 30 ngày tuổi, thể NHĐT tuổi Liều hydrocortisol trung bình nhóm nghiên cứu 20,1 ± 5,4 mg/m2/ngày, BMI Zscore trung bình 0,56 ± 1,17 cao so với quần thể chung với p < 0,05 3.2 Tỷ lệ mắc HCCH bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH 85 vietnam medical journal n01&2 - FEBRUARY - 2021 (15,4 %) Có 44 (84,6 %) Biểu đồ Tỷ lệ mắc HCCH bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH Nhận xét: 8/52 (15,4%) bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa 3.3 Đặc điểm HCCH bệnh nhân TSTTBS thiếu 21- OH Đặc điểm chung bệnh nhân TSTTBS thiếu 21- OH mắc HCCH: Trong số bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa, 5/8 bệnh nhân nữ 5/8 bệnh nhân mắc thể MM, liều hydrocortisol trung bình 22,8 ± 6,8 mg/m2/ngày, BMI Zscore trung bình 1,40 ± 0,72 Kiểm soát gặp 5/8 (62,5%) bệnh nhân với biểu cường androgen bỏ thuốc, điều trị khơng Khơng có bệnh nhân có biểu hội chứng Cushing (bảng 1) Đặc điểm hội chứng chuyển hóa: 8/8 bệnh nhân có tình trạng tăng vịng bụng tăng triglyceride máu, 7/8 bệnh nhân có tình trạng thừa cân béo phì kháng insulin Tăng glucose máu 4/8 bệnh nhân Chỉ có 2/8 bệnh nhân tăng huyết áp (biểu đồ 2) Biểu đồ Phân bố bệnh nhân có HCCH theo tiêu chíBảng Đặc điểm chung bệnh nhân TSTTBS mắc HCCH Liều Tuổi Liều Tiền Bệnh Tuổi Thể BMI Florinef Cường Cushi chẩn Giới WHR hydrocortisol sử bỏ nhân (năm) bệnh Zscore (mg/m2/ androgen ng đoán (mg/m2/ngày) thuốc ngày) BN1 18 Nữ MM 1,17 0,91 15,72 0,02 ngày BN2 15 Nữ MM 2,07 0,95 34,87 0,03 + + ngày 1,5 BN3 13 Nữ MM -0,24 0,93 16,44 0,03 + + tháng BN4 12 Nữ MM 1,88 0,94 26,04 0,02 + + tháng BN5 12 Nam NHĐT 1,65 0,87 29,68 + + tuổi BN6 11 Nam MM 1,78 0,94 18,83 0,02 tháng BN7 10 Nữ NHĐT 1,37 0,89 21,14 + + tuổi BN8 10 Nam NHĐT 1,55 0,90 19,94 tuổi 86 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 499 - THÁNG - SỐ 1&2 - 2021 IV BÀN LUẬN Hội chứng chuyển hóa rối loạn bao gồm nhóm yếu tố nguy làm tăng mắc biến cố tim mạch bao gồm: béo phì trung tâm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, kháng insulin hay rối loạn dung nạp glucose máu Tình trạng thường đề cập đến người trưởng thành vấn đề quan trọng cần quan tâm hàng đầu Ở trẻ em, chưa có số liệu thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc HCCH trẻ em, nhiên nghiên cứu tỷ lệ chủ yếu trẻ béo phì Trẻ em mắc hội chứng chuyển hóa có nguy mắc hội chứng chuyển hóa người trường thành tăng nguy mắc bệnh đái tháo đường, bệnh mạch vành tăng tỷ lệ tử vong Đây vấn đề nghiên cứu mạnh mẽ nhiều năm gần Cơ chế bệnh sinh hội chứng chuyển hóa đến chưa hiểu biết đầy đủ, nhiên liệu cho thấy tương tác béo phì, kháng insulin yếu tố viêm đóng vai trị quan trọng trọng phát triển [5] Giả thuyết xuất hội chứng chuyển hóa bệnh nhân TSTTBS thơng qua tình trạng béo phì, tăng khối lượng mỡ, kháng insulin viêm Charmandari (2006) đề cập đến [6] Nguồn gốc cho tình trạng từ cường androgen, suy giảm chức tuyến thượng thận, sinh dục thừa cortisol [6] Improda (2019) tổng hợp nhiều chứng chứng minh bệnh nhân TSTTBS có tình trạng thừa cân béo phì, tăng khối lượng mỡ, kháng insulin yếu tố viêm cao so với quần thể chung, cho thấy bệnh nhân mắc TSTTBS có nhiều yếu tố khởi phát hội chứng chuyển hóa biến cố tim mạch [4] Trên giới, vài nghiên cứu đưa tỷ lệ mắc hội chức chuyển hóa bệnh nhân TSTTBS với số gặp Morera (2013) nghiên cứu 33 bệnh nhân TSTTBS tuổi trung bình 11,9±3,6 tuổi, liều hydrocortisol điều trị 14,6±3,9 mg/m2/ngày, 30,3% bệnh nhân có béo phì thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa 12,1%, tất mắc thể muối nửa nữ [2] Ariyawatkul (2017) nghiên cứu 21 bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH có tuổi trung bình 15,2±5,8 tuổi, liều hydrocortisol trung bình 21,4±5,8 mg/m2/ ngày, 33% bệnh nhân có béo phì thấy tỷ lệ 2,1% [3] Nghiên cứu tiến hành 52 bệnh nhân TSTTBS có tuổi trung bình liều hydrocortisol tương tự 13,29±2,5 tuổi 20,1±5,4mg/m2/ngày, 17,3% bệnh nhân có béo phì, nhận thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao 15,4%, 5/8 trường hợp nữ 5/8 mắc thể MM Tất bệnh nhân mắc HCCH nghiên cứu chúng tơi có số WHR – đánh giá nguy mắc HCCH bệnh lý mạch vành thuộc ngưỡng cao >0,85 Hầu hết trường hợp có tình trạng kháng insulin thừa cân béo phì Chỉ có bệnh nhân (BN3) khơng thừa cân béo phì có tình trạng kháng insulin bệnh nhân (BN5) có tình trạng béo phì khơng có kháng insulin mắc hội chứng chuyển hóa Một điều đáng lưu ý, trẻ em giai đoạn dậy xuất kháng insulin thống qua hội chứng chuyển hóa xuất người gầy bình thường [5] Thêm vào đó, liều hydrocortison thay phụ thuộc vào nhu cầu đáp ứng cá thể, tất trường hợp điều trị với liều tương đối cao (15,72 -34,87 mg/m2/ngày) khơng có bệnh nhân có biểu hội chứng Cushing điều trị liều, 5/8 trường hợp có biểu cường androgen bệnh nhân có tiền sử bỏ thuốc, điều trị khơng Việc kiểm sốt điều trị liên quan đến xuất hội chứng chuyển hóa bệnh nhân TSTTBS Như vậy, xuất HCCH bệnh nhân nghiên cứu có phối hợp nhiều yếu tố khác Moreira (2013) so sánh hai nhóm bệnh nhân TSTTBS có béo phì khơng béo phì quan sát thấy tỷ lệ mắc thành phần hội chứng chuyển cao nhóm bệnh nhân béo phì Thêm vào đó, bệnh nhân TSTTBS béo phì có xu hướng tăng cholesterone giảm HDL tăng triglycerid cao so với nhóm khơng béo phì Nghiên cứu cịn liều glucocorticoid, thời gian điều trị lại khơng có liên quan đến tình trạng [2] Một nghiên cứu gần Paizoni cộng (2019) ảnh hưởng cường androgen phơi nhiễm glucocorticoid đến nguy tim mạch bệnh nhân TSTTBS lại đưa kết luận bệnh nhân kiểm sốt androgen có liên quan đến tình trạng kháng insulin (HOMA IR) với với p=0,046 tăng BMI với p= 0,007, dù vậy, nghiên cứu lại định nghĩa việc kiểm soát bệnh dựa vào xét nghiệm hóa sinh androstenedione [7] Đánh giá việc kiểm sốt bệnh xét nghiệm hóa sinh thời điểm hạn chế phụ thuộc vào thời gian bán thải chất dược động học, thời gian bán thải thuốc điều trị Về đặc điểm chuyển hóa, tất bệnh nhân HCCH chúng tơi có tình trạng tăng 87 vietnam medical journal n01&2 - FEBRUARY - 2021 vòng bụng tăng triglycerid Một nửa bệnh nhân có tình trạng giảm HDL-C tăng glucose máu, có hai bệnh nhân có tăng huyết áp Tình trạng béo trung tâm, tăng khối lượng mỡ bệnh nhân TSTTBS thiếu 21–OH kết suy giảm chức tuyến thượng thận kéo dài, điều chứng minh catecholamines (adrenalin noradrenaline) kích thích ly giải mô mỡ thấy giảm bệnh nhân TSTTBS nhóm bình thường [6] Mặt khác, xuất tình trạng cường insulin, kháng insulin phán ánh tình trạng suy giảm chức tuyến thượng thận kéo dài catecholamines ức chế bải tiết insulin qua receptor β adrenergic Insulin lại có tác dụng làm tăng tổng hợp glycogen từ glucose, giảm sản xuất glucose từ glycogen, tăng tổng hợp lipid tích trữ mỡ Do kháng insulin gan làm tăng glucose máu, tăng ly giải mỡ dẫn đến tăng sản xuất triglyceride, acid béo tự Tăng huyết áp cho thứ phát sau tăng insulin máu thơng qua chế điều hịa ngược tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, giữ natri thận phát triển trơn, tác dụng insulin lớp nội mạc để sản xuất nitrit oxit – chất có tác dụng giãn mạch [6] Do đó, bệnh nhân TSTTBS không điều trị, điều trị muộn kiểm sốt khơng tốt làm tăng thời gian phơi nhiễm với steroid sản phẩm trung gian trình tổng hợp, đồng thời giảm chức tủy thượng thận dẫn đến xuất loại yếu tố khởi phát hội chứng chuyển hóa V KẾT LUẬN Hội chứng chuyển hóa vấn đề cần quan tâm bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-α hydroxylase Nghiên cứu hội chứng chuyển hoá bệnh nhân TSTTBS giúp hiểu rõ tình trạng bệnh bật kèm theo bệnh nhân TSTTBS, giúp dự phòng, điều trị sớm để phòng biến chứng HCCH bệnh nhân TSTTBS TÀI LIỆU THAM KHẢO Speiser P.W., White P.C 2003 Congenital Adrenal Hyperplasia The New England Journal of Medicine, 349, 88 Moreira R.P.P., Villares S.M., Madureira G., et al (2013) Obesity and familial predisposition are significant determining factors of an adverse metabolic profile in young patients with congenital adrenal hyperplasia Horm Res Paediatr, 80(2), 111–118 Ariyawatkul K., Tepmongkol S., Aroonparkmongkol S., et al (2017) Cardio-metabolic risk factors in youth with classical 21-hydroxylase deficiency Eur J Pediatr, 176(4), 537–545 Improda N., Barbieri F., Ciccarelli G.P., et al (2019) Cardiovascular Health in Children and Adolescents With Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxilase Deficiency Front Endocrinol (Lausanne), 10, 212 Weiss R., Bremer A.A., and Lustig R.H (2013) What is metabolic syndrome, and why are children getting it? Ann N Y Acad Sci, 1281(1), 123–40 Charmandari E., Chrousos G.P (2006) Metabolic syndrome manifestations in classic congenital adrenal hyperplasia: Do they predispose to atherosclerotic cardiovascular disease and secondary polycystic ovary syndrome? Ann N Y Acad Sci, 1083, 37–53 Paizoni L., Auer M.K., Schmidt H., et al (2020) Effect of androgen excess and glucocorticoid exposure on metabolic risk profiles in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency J Steroid Biochem Mol Biol, 197, 105540 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ÁP XE TRUNG THẤT NGUYÊN NHÂN DO THỦNG THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Phạm Vũ Hùng*, Nguyễn Đức Chính*, Trần Tuấn Anh*, Nguyễn Minh Ky*, Đào Văn Hiếu*, Trần Tiễn Anh Phát* TÓM TẮT 22 Đặt vấn đề: Áp xe trung thất (AXTT) thủng thực quản (TQ) biết đến từ lâu nhiễm *Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm chính: Phạm Vũ Hùng Email: hungpv5271@yahoo.com Ngày nhận bài: 21.12.2020 Ngày phản biện khoa học: 25.01.2021 Ngày duyệt bài: 5.2.2021 88 khuẩn nặng, nguy tử vong cao Mục đích nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật AXTT bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu trường hợp chẩn đoán AXTT thủng TQ điều trị bệnh viện Việt Đức từ 1/2016 đến 3/2019, bao gồm trường hợp tử vong Chẩn đoán AXTT theo tiêu chuẩn Estrera (1983), Số liệu xử lý phần mềm SPSS 20.0 Nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học bệnh viện Kêt quả: Tổng số 40 ca, tỷ lệ nam: nữ 4,7: 1; Tuổi từ 36 đến 60 tuổi chiếm 60% Chấn thương 70%, bệnh lý 30% ... tố khởi phát hội chứng chuyển hóa V KẾT LUẬN Hội chứng chuyển hóa vấn đề cần quan tâm bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21- α hydroxylase Nghiên cứu hội chứng chuyển hoá bệnh nhân. .. hội chứng chuyển hóa 3.3 Đặc điểm HCCH bệnh nhân TSTTBS thiếu 21- OH Đặc điểm chung bệnh nhân TSTTBS thiếu 21- OH mắc HCCH: Trong số bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa, 5/8 bệnh nhân nữ 5/8 bệnh. .. điều trị không Khơng có bệnh nhân có biểu hội chứng Cushing (bảng 1) Đặc điểm hội chứng chuyển hóa: 8/8 bệnh nhân có tình trạng tăng vịng bụng tăng triglyceride máu, 7/8 bệnh nhân có tình trạng thừa