Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lần xuất khái niệm phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) đến nay, y văn ghi nhận nhiều thông báo ca lâm sàng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên thực động vật thực nghiệm người [1], [2] Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên loại phẫu thuật can thiệp điều trị tạng ổ bụng, lồng ngực thông qua đường vào từ đường tiêu hóa xuyên qua thành thực quản, xuyên qua thành dày từ đường tiêu hóa xuyên qua thành trực tràng, từ đường âm đạo xuyên qua thành âm đạo Ca phẫu thuật cắt túi mật với đường vào xuyên qua thành dày Anony Kalloo thực năm 2004 trường hợp phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên công bố [3] Tiếp đó, năm 2007, Marescaux cộng công bố trường hợp cắt túi mật nội soi người với đường vào qua đường âm đạo [4] Mặc dù có nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích khả áp dụng thực tế kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên hướng tập trung nghiên cứu nhiều bác sỹ ngoại khoa chuyên khoa tiêu hóa giới [1], [2], [5], [6] Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu tiến hành từ năm 1992-1993 phát triển nhanh chóng Nhiều phẫu thuật lớn, kỹ thuật khó thực có kết ngang tầm với nước khu vực giới Tuy nhiên, việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên gặp nhiều khó khăn trang thiết bị, chi phí, tâm lý người bệnh chưa có nghiên cứu lĩnh vực thực 2 Santos cộng (2011) tổng kết cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên công bố từ 1/1/2004 đến 1/9/2010 thấy số đường vào sử dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đường vào qua âm đạo sử dụng nhiều [5] Đường vào mô tả từ lâu với báo cáo Bueno (1949) với trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa dụng cụ phẫu thuật kinh điển Kể từ đó, đường vào ổ phúc mạc qua đường âm đạo chấp nhận kỹ thuật an toàn thường bác sỹ chuyên khoa sản phụ sử dụng [6] Xuất phát từ thực tế nói để làm sở cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên điều trị cho việc đào tạo hệ thống bác sỹ chuyên khoa sau này, lựa chọn đề tài nghiên cứu kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo với mục tiêu sau: Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo lợn giai đoạn 2011- 2014 Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo người giai đoạn 2011- 2014 Đánh giá kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ ÂM ĐẠO 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 1.1.1.1 Hình thể ngồi ruột thừa Ruột thừa (RT) có dạng hình ống hay hình giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm Đường kính RT từ 5-6 mm, dung tích lịng RT từ 0,1-0,6 ml Khi bị viêm đường kính RT từ 8-12 mm lớn Ruột thừa có phần: gốc, thân đầu, đầu thường lớn thân gốc Gốc RT dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ dải dọc Mạc treo RT hình liềm, từ gốc hồi manh tràng đến đầu RT Trong mạc treo RT có động mạch RT, nhánh động mạch hồi manh đại tràng, động mạch sát bờ tự mạc treo (hình 1.1) [7], [8], [9], [10] Hình 1.1 Hình thể ngồi ruột thừa (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) 4 1.1.1.2 Vị trí manh tràng ruột thừa - Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm hố chậu phải, khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) vị trí bình thường Ở thời kỳ phôi thai quai ruột xoay 270o RT vị trí Trong trường hợp VRTC vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng BN đau khu trú điển hình hố chậu phải Điểm đau Mc Burney giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải đến rốn đau rõ thường chẩn đốn khơng khó khăn (hình 1.2) [7], [8], [9] - Ruột thừa tiểu khung: Do quai ruột thời kỳ phôi thai xoay 270o nên manh tràng RT nằm tiểu khung, khoảng 5-7% số BN VRTC nằm vị trí Triệu chứng lâm sàng giống VRTC vị trí bình thường, đồng thời RT nằm thấp sát niệu quản bàng quang nên xuất triệu chứng rối loạn tiểu (hình 1.2) [7], [8], [9] Hình 1.2 Các vị trí manh tràng ruột thừa ổ phúc mạc (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) 5 - Ruột thừa gan: khoảng 10- 15% số BN VRTC nằm cao gan Ruột thừa manh tràng nằm gan thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột xoay chưa đủ 270o Trong trường hợp RT gan, triệu chứng lâm sàng triệu chứng viêm túi mật cấp, giống loét dày sỏi đường mật chưa có vàng da (hình 1.2) [7], [8], [9], [10] - Ruột thừa hố chậu trái: Do quai ruột thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp gặp (hình 1.2) [7], [8], [9] 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh ruột thừa - Động mạch: nhánh động mạch hồi manh đại tràng Động mạch hồi manh đại tràng nhánh động mạch mạc treo tràng Sau xuất phát từ bờ phải động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tách nhánh động mạch RT sau hồi tràng vào mạc treo RT cách đoạn ngắn (hình 1.3) [7], [8], [9] Hình 1.3 Động mạch ruột thừa (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Tĩnh mạch: tĩnh mạch RT động mạch tên đổ vào tĩnh mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng đổ vào tĩnh mạch cửa [7], [8], [9], [10] - Thần kinh: RT thần kinh tự động, không phân bố trực tiếp từ cảm giác đau khó xác định triệu chứng RT bị viêm gây kích thích phúc mạc (PM) Trong thành RT có nhiều dây thần kinh nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach Meisnere [7], [8], [9], [10] 1.1.1.4 Mô học ruột thừa Manh tràng RT đoạn khác kết tràng, gồm có lớp cấu tạo chung ống tiêu hố, đáng ý [7], [8], [9] (hình 1.4): - Niêm mạc RT có nhiều nang bạch huyết Lịng RT hẹp giới hạn nếp niêm mạc dọc bên chứa nhiều tế bào hình trụ tiết chất nhờn Ở đáy có tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) gây u carcinoid Hình 1.4 Cấu tạo ruột thừa (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Thanh mạc mạc RT dính vào lớp cơ, tách RT bị viêm - Thành RT lúc bình thường dày có nhiều mủ có sỏi phân phồng to 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu âm đạo Âm đạo (vagina) ống từ cổ tử cung tới âm hộ, dài cm, nằm sau bàng quang niệu đạo, nằm trước trực tràng Hướng chạy chếch xuống trước hợp với cổ tử cung góc 1500 tạo với mặt phẳng ngang góc 700 Thành trước, thành sau âm đạo nằm áp lên (trừ đầu) dẹt theo chiều trước sau, đặc biệt âm đạo co giãn, nong to dễ dàng [7], [8], [9], [10] 1.1.2.1 Hình thể ngồi liên quan âm đạo Âm đạo gồm có mặt, đầu: * Mặt trước: - Nửa liên quan với bàng quang đoạn cuối niệu quản - Nửa liên quan với niệu đạo * Mặt sau: Có đoạn liên quan - Ở 1/4 liên quan với túi Douglase - Ở âm đạo chạy qua hồnh chậu hơng qua vách trực tràng, sau âm đạo dính vào trực tràng - Ở âm đạo phía trước, ống trực tràng phía sau * Bờ bên: - Trên: liên quan với đáy dây chằng rộng - Giữa: âm đạo qua hồnh nâng hậu mơn - Dưới: âm đạo vào vùng đáy chậu, liên quan với khít âm hộ, với hành âm đạo với tuyến Bartholine * Đầu trên: Giống đài úp lấy cổ tử cung, tạo thành túi trước - sau - bên, đường ống chạy chếch trước, nên túi sau sâu * Đầu dưới: Thông với tiền đình âm mơn, khe dọc người chưa đẻ có màng trinh đậy 1.1.2.2 Hình thể Mặt âm đạo có nếp ngang niêm mạc dày lên gọi gờ âm đạo (rugae vaginales) Mặt trước mặt sau lại có lồi dọc gọi cột âm đạo (columnae rugarum) Cột trước (columna rugarum anterior) thường phát triển cột sau (columna rugarum posterior) [7], [8], [9], [10] 8 Âm đạo gồm hai lớp: - Lớp (tunica muscularis) có hai tầng: tầng dọc ngồi, tầng vịng Hình 1.5 Âm đạo liên quan (Nguồn: Netter F H., 2007 [10]) - Lớp niêm mạc (tunica mucosa): thường khơng có tuyến Các chất nhày âm đạo tuyến cổ tử cung tiết Tấm niêm mạc có nhiều mạch máu giống tạng cương 1.1.2.3 Mạch máu thần kinh - Động mạch âm đạo (a vaginalis) tách từ động mạch tử cung từ động mạch trực tràng trực tiếp từ động mạch chậu (hình 1.5) [7], [8], [9], [10] 9 - Tĩnh mạch tạo thành đám rối nối với tĩnh mạch tử cung trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang trước sau đổ vào tĩnh mạch chậu - Bạch huyết đổ vào chuỗi động mạch tử cung động mạch âm đạo vào hạch chậu - Thần kinh tách từ đám rối hạ vị [7], [8], [9], [10] 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP Trong trường hợp viêm ruột thừa (VRT) cấp điển hình việc chẩn đốn khơng gặp khó khăn triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường rõ ràng Ngược lại, trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng chậm trễ chẩn đoán điều trị dẫn đến hậu vơ nghiêm trọng, đơi tính mạng bệnh nhân 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp 1.2.1.1 Triệu chứng - Đau bụng: triệu chứng thường gặp Đau bắt đầu vùng quanh rốn sau khu trú vùng hố chậu phải sau vài Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ âm ỉ, số trường hợp xuất đột ngột đau thành cơn, đau nhói Trước trường hợp đau bụng đặc biệt hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15] - Nôn buồn nôn: hay gặp trẻ em - Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy… - Triệu chứng tồn thân: thường sốt nhẹ khoảng 38oC, sốt cao Người già khơng sốt, trẻ em trẻ nhỏ sốt cao Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn 1.2.1.2 Triệu chứng thực thể Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng bụng đau, đối chiếu hai bên, phải thăm khám lại nhiều lần để phát triệu chứng sau [11], [12], [13], [14], [15]: 10 - Phản ứng thành bụng hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy thành bụng vùng hố chậu phải căng vùng khác, ấn sâu cảm giác co tăng, bệnh nhân biểu đau rõ Đây dấu hiệu thực thể quan trọng để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp - Có điểm đau hố chậu phải: ấn sâu vào điểm bệnh nhân có cảm giác đau chói Triệu chứng quan trọng, có tính chất định cho chẩn đốn Các điểm đau cần tìm: điểm Mc Burney (ở đường nối gai chậu trước với rốn; điểm Lanz (điểm nối 1/3 1/3 đường liên gai chậu trước trên); điểm Clado (điểm gặp đường liên gai chậu trước bờ thẳng to) - Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân đau chạm vào da vùng hố chậu phải, dấu hiệu gặp - Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường biểu giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn - Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau thầy thuốc đột ngột bỏ day đè vùng hố chậu phải - Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau hố chậu phải đẩy dồn đại tràng từ bên trái sang cách ép vào vùng hố chậu trái - Thăm trực tràng hay thăm âm đạo phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi âm đạo đau 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Công thức máu: thường bạch cầu tăng 10 G/l, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 75% Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân viêm ruột thừa có số lượng bạch cầu thấp G/l bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 75% Ở người già, người suy giảm miễn dịch bạch cầu khơng tăng [11], [12], [13], [14], [15] 11 - Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị: không cho thấy dấu hiệu đặc biệt Ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn phát qua phim chụp bụng khơng chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước quai ruột non tập trung hố chậu phải [11], [12], [13], [14], [15] - Siêu âm ổ bụng: thăm dị khơng xâm lấn, giá thành rẻ, sử dụng chẩn đốn viêm ruột thừa Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm 90% Tuy nhiên, thăm dị khơng khách quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sĩ siêu âm, lớp mỡ thành bụng dày vướng khó quan sát ruột thừa Các dấu hiệu trực tiếp viêm ruột thừa cấp siêu âm: đường kính ruột thừa lớn 6mm Có hình giảm âm đồng lịng ruột thừa Có hình giảm âm quanh ruột thừa Sỏi phân lòng ruột thừa ổ áp xe thành ruột thừa… Các dấu hiệu gián tiếp: phản ứng điểm Mc Burney ấn đầu dị; ruột thừa khơng xẹp ấn đầu dị; Có dịch hố chậu phải; Có dịch túi Douglas hạch mạc treo ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15] - Cắt lớp vi tính: dấu hiệu để chẩn đốn VRT cấp cắt lớp vi tính (sau tiêm ngấm thuốc) ruột thừa to (đường kính lớn 6mm), thành dày (lớn 2mm), lịng có chứa dịch Ngồi cịn cần dấu hiệu khác để tránh dương tính giả: Hình ảnh viêm quanh ruột thừa (mức độ thâm nhiễm mỡ) Tụ dịch quanh ruột thừa Dấu hiệu viêm quanh manh tràng Sỏi ruột thừa Hạch mạc treo Dấu hiệu tăng đậm độ ruột thừa bị viêm so với thành manh tràng kế cận cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang ính chất ngấm thuốc cản quang thành ruột thừa (cho phép đánh giá lưu thông động mạch, phát ổ áp xe hoại tử khu trú thành ruột thừa) [11], [12], [13], [14], [15] 12 1.2.3 Tiến triển biến chứng viêm ruột thừa VRT cấp cần chẩn đoán sớm phẫu thuật sớm, không bệnh tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên biến chứng nặng viêm phúc mạc (VPM), áp-xe ruột thừa Trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt, quai ruột mạc nối đến bám chặt ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa [11], [12], [13], [14], [15] - VPM toàn thể VRT; - VPM khu trú VRT; - Áp xe ruột thừa; - Đám quánh ruột thừa; - VPMRT theo vị trí; - VPMRT theo địa; 1.3 PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA CÁC LỖ TỰ NHIÊN Phẫu thuật nội soi (PTNS) qua lỗ tự nhiên (NOTES) phương pháp nội soi (NS) mà can thiệp phẫu thuật (PT) thực thông qua lỗ tự nhiên (miệng, âm đạo, niệu đạo hậu mơn) sau đến lỗ mở qua thành dày, âm đạo, bàng quang đại tràng PTNS qua lỗ tự nhiên có ưu điểm không để lại sẹo, giảm đau giúp BN hồi phục nhanh so với phương pháp PTNS mổ mở (MM) thông thường [2], [16], [17] 1.3.1 Sơ lược phát triển phẫu thuật nội soi Những mô tả NS thuộc Hippocrates (460-375 BC) mô tả dụng cụ soi trực tràng Một phễu soi âm đạo lưỡi tìm thấy đống đổ nát Pompeii cho thấy y học Roman cổ xưa có cơng cụ NS sơ khai Ở thời điểm này, có ánh sáng tự nhiên xung quanh thiết bị cứng Những phát triển công nghệ lớn dẫn đến đời NS NS lỗ tự nhiên đại vào kỷ 19 20 [18], [19] 13 Năm 1902 Georg Kelling (Dresden, Saxony) báo cáo quy trình PTNS động vật Hans Christian Jacobaeus (Sweden) thực ca PTNS người vào năm 1910 Trong suốt thập kỷ này, kỹ thuật NS cải thiện nhiều Tuy nhiên, ứng dụng để chẩn đoán thủ thuật phụ khoa đơn giản [18] Điểm đáng ý giai đoạn đầu NS ca NS chẩn đoán Palmer vào năm 1950 [20] Vào năm 1960, bác sỹ phụ khoa có nghiên cứu bước đầu NS can thiệp Ca NS buồng tử cung can thiệp có bơm CO2 thực Frangenheim Semm vào khoảng năm 1970 [18], [19] Tarasconi (Ob-Gyn, Passo Fundo, Brazil) thực ca NS giải phẫu nội tạng (cắt bỏ ống dẫn trứng) vào năm 1976 Kurt Semm (Kiel, Đức) thực ca nội soi RT vào 198 Mặc dù ngày Semm coi người khai sinh NS đại, ông gặp phải nhiều định kiến khinh miệt bắt đầu [20], [21] Đến cuối năm 1980, NS chấp nhận rộng rãi sản phụ khoa Ca NS cắt bỏ túi mật thực Erich Muhe (Erlangen, Đức) vào năm 1986 Muhe bị đồng nghiệp hiểu nhầm nhiều vào thời gian phải bị đối mặt với tịa án “thực PT khơng an tồn” [22] Việc sử dụng hệ thống camera với cảm biến số vào năm 1986 dẫn đến kỷ nguyên NS đại: bác sĩ PT khơng nhìn vào vùng PT phóng đại hình mà đứng thẳng thao tác hai tay tự Các quy trình NS phức tạp từ phát triển Philippe Mouret (Lyon, Pháp) thực NS cắt bỏ túi mật có hỗ trợ video vào năm 1987 [23] Ca PTNS cắt bỏ túi mật Mỹ thực vào 1988 Vào đầu năm 1990, NS cắt bỏ túi mật chấp nhận kỹ thuật thường quy Việc ứng dụng NS bùng nổ vào năm 1990 14 Trong đó, mốc quan trọng lịch sử NS mô tả PTNS cắt thân dây thần kinh X, cắt thận, cắt dày cắt lách [24], [25] PTNS (xâm hại tối thiểu) coi thành tựu vĩ đại lịch sử y học đại 1.3.2 Cách tiếp cận ổ phúc mạc phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên 1.3.2.1 Cách tiếp cận ổ phúc mạc qua đường nội soi ống tiêu hóa Từ năm 1980 đến 2000, kỹ thuật NS ống tiêu hóa (soi dày, soi đại tràng) phát triển mạnh Bên cạnh vai trị chẩn đốn, nhiều kỹ thuật can thiệp điều trị thực Các kỹ thuật NS mở thông dày để nuôi dưỡng giảm áp đường tiêu hóa với việc tạo đường thơng nhân tạo qua thành dày coi tiền đề cho PTNS qua lỗ tự nhiên PTNS dày qua da (PEG-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) với hỗ trợ NS ống mềm lần báo cáo vào năm 1980 Gauderer cộng [26], sau có hàng loạt ca tương tự mở thông hỗng tràng mở thông đại tràng thông báo [17], [27], [28] Siêu âm qua NS (EUS-Endoscopic ultrasound) bắt đầu phát triển vào giai đoạn năm 80 [29] Quy trình chẩn đốn siêu âm dựa hình ảnh siêu âm thường Doppler Sau đó, nhờ có hướng dẫn NS siêu âm, kỹ thuật chọc hút kim nhỏ phát triển cho phép sinh thiết mẫu thương tổn qua thành tiêu hóa [30] EUS-FNA ngày thường sử dụng để xác định tổn thương trung thất, đường mật, tuyến tụy mạc treo trực tràng Sự phát triển công nghệ EUS cho phép thông qua đường kim chọc đưa thiết bị đến vị trí cần xử lý (stent, chất làm tắc mạch, hạt phóng xạ ) Các kỹ thuật EUS trị liệu mạch máu, đường mật tuyến tụy cân nhắc 15 1.3.2.2 Cách tiếp cận ổ phúc mạc qua nội soi đường âm đạo Nội soi vùng tiểu khung qua đường âm đạo (transvagina hydrolaparoscopy) kỹ thuật PT phát triển vào năm 1990 với mục đích chẩn đốn điều trị vơ sinh phụ nữ Kỹ thuật sử dụng thiết bị NS dụng cụ NS thẳng thơng thường Nó kết hợp NS tiểu khung đường âm đạo xuyên qua túi Douglas với NS buồng tử cung soi vịi trứng có bơm xanh methylene Người tiên phong lĩnh vực Antoine Watrelot (Lyon, Pháp) Sau phát triển kỹ thuật này, ông chứng tỏ NS âm đạo có ích việc chẩn đốn bất thường PM gây dính (ngun nhân gây vơ sinh), cho phép lựa chọn hợp lý phương pháp trị liệu điều trị vô sinh, cải thiện tỷ lệ mang thai giảm chi phí [31] Kỹ thuật khơng địi hỏi thiết bị phức tạp khơng cần phải thăm dị tồn khoang PM Đây bước tiến gần đến PTNS qua lỗ tự nhiên [17] 1.3.3 Tình hình phát triển phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên 1.3.3.1 Sự đời phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (2000) Những kỹ thuật NS phức tạp ngày phát triển mạnh mẽ thập kỷ gần Vào cuối kỷ 20, ranh giới PT kinh điển PTNS bị phá bỏ Nội soi chẩn đốn áp dụng tồn đường tiêu hóa (bao gồm đường ruột non) ống dẫn tuyến (NS chụp mật tụy) [32] Các hình ảnh tạng ngồi đường tiêu hóa ổ bụng quan sát, sinh thiết, can thiệp nhờ có siêu âm NS NS can thiệp (EUS-FNA) Bước phát triển gần khả chủ động gây lỗ rò thành tiêu hóa để tiếp cận điều trị tình trạng hoại tử khoang sau PM [33] Tiếp cận khoang sau PM qua NS đường tiêu hóa kỹ thuật soi dày khác theo sau đời NOTES Nó mơ tả lần đầu Hans Seifert (Oldenburg, Đức) vào năm 2000 [34] 16 Sau NS, việc dẫn lưu dịch tổ chức tụy hoại tử thực nhờ siêu âm NS can thiệp chọc dẫn lưu qua NS (EUS-FNA) cách tạo lối thông qua thành dày vào khoang sau PM Việc loại bỏ tổ chức tụy hoại tử thực kiểm soát trực quan trực tiếp Trong nghiên cứu đa trung tâm, tỷ lệ thành công lâm sàng ban đầu đạt 80% 93 BN Tuy nhiên theo dõi sau 30 ngày tỷ lệ biến chứng 26% tỷ lệ tử vong 7.5% [35] Các kết tương tự tìm thấy nghiên cứu Mỹ với 104 BN [36] Mặc dù không so sánh với PT nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên, kỹ thuật NS trở thành phương pháp trị liệu hợp lệ Định nghĩa NS dẫn lưu ổ hoại tử mở rộng vùng khác nữa, không tuyến tụy ngày thực trung tâm PT chuyên sâu để xử lý biến chứng rị sau PT [33] Mặc dù kỹ thuật hồn tồn thực NS qua lỗ tự nhiên, chúng không coi PTNS qua lỗ tự nhiên thực (NOTES) dụng cụ NS không đặt khoang ngực khoang PM Có thể thấy, trái ngược với khái niệm “PT viên lớn, đường mổ lớn” trước đây, xu hướng PT ngày trở nên xâm hại Người đề cập đến xu hướng Hunter năm 1762, việc đưa khái niệm coi trước thời đại nhiều: “Phẫu thuật sau tiếp thu kiến thức y học đại phát triển thành PT không dao kéo không đau” [37] Đến cuối kỷ 20, NS coi kỹ thuật an tồn có hiệu kinh tế cao PTNS không giới hạn NS ổ bụng mà mở rộng sang NS khung chậu, lồng ngực Điều trước hết chấp nhận rộng rãi cộng đồng y học PT Phẫu thuật xâm hại tối thiểu sau dành ủng hộ hài lòng BN trở thành tiêu chuẩn chăm sóc BN Trong số hướng phát triển theo xu hướng việc thực 17 PT chẩn đoán điều trị qua lỗ tự nhiên (phần lớn qua đường âm đạo) và/hoặc qua vết rạch nhỏ [2] PTNS qua lỗ tự nhiên đời từ hợp lưu hai xu hướng Kalloo A cs từ Bệnh viện Johns Hopkins (Baltimore, Mỹ) báo cáo quy trình PTNS qua lỗ tự nhiên [3] Trong bước tiếp cận khởi đầu (2004), tiếp cận với khoang PM với phạm vi linh động thông qua đường NS dày Kỹ thuật thực để quan sát khoang PM kết hợp với sinh thiết gan động vật thực nghiệm Đường thông vào khoang PM qua thành dày đóng lại Hemoclips Hai năm sau, Rao Reddy [38] Ấn Độ báo cáo ca PT người đoạn video mô tả kỹ thuật (kỹ thuật cắt RT viêm PTNS qua lỗ tự nhiên) 1.3.3.2 Giai đoạn khởi động phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (trước năm 2004) Sau báo cáo đơn lẻ ban đầu PTNS qua lỗ tự nhiên (NOTES), nhiều nhóm nghiên cứu quan tâm nhiều đến kỹ thuật Thời gian đầu, nhiều nghiên cứu tiến hành không công bố Các nghiên cứu phát triển có mục đích làm cho NS ống mềm thiết bị hỗ trợ PT trở nên an toàn, phù hợp thuật tiện với PT Ống NS kênh để đưa dụng cụ can thiệp thiết kế với kênh phụ lớn hơn, lực hỗ trợ tăng cường, thao tác dễ dàng phải chuyển đổi từ dùng cụ cứng truyền thồng (rigid) sang dạng mềm linh hoạt xoay trở hướng thuận tiện (flexible) [17], [39] Các công cụ hỗ trợ việc khâu, đóng phát triển Cùng với tiến thiết kế thiết bị, kỹ thuật PT thử nghiệm khâu, cắt, cầm máu khác động vật bắt đầu thông báo Đây sở đưa đến mô tả kỹ thuật PTNS lỗ tự nhiên mở thông hỗng tràng, thắt ống dẫn trứng, cắt bỏ tử cung cắt bỏ túi mật người tiếp 18 1.3.3.3 Sự bùng nổ phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên Trong giai đoạn này, hàng loạt quan, hội nghiên cứu thành lập để nghiên cứu phát triển kỹ thuật Tháng năm 2005, hội nghị Hội NS tiêu hóa Mỹ (ASGE-American Society for Gastrointestinal Endoscopy) Hội phẫu thuật NS tiêu hóa Mỹ (SAGES-Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), Hiệp hội nghiên cứu thử nghiệm PTNS qua lỗ tự nhiên (NOSCAR-Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research) thành lập New York NOSCAR xuất nhiều nghiên cứu chuyên sâu vào năm 2006, hướng dẫn nghiên cứu PTNS qua lỗ tự nhiên Những tổ chức quốc tế khác toàn giới có chung mục đích phương pháp theo bước chuyển đổi tiên tiến Vào năm 2007, hội nghị liên kết Hiệp hội PTNS Châu Âu (EAES-European Association for Endoscopic Surgery) Hiệp hội NS đường tiêu hóa Châu Âu (ESGE-European Society of Gastrointestinal Endoscopy) tổ chức Thụy Điển, tiêu điểm hội nghị PTNS qua lỗ tự nhiên (EuroNOTES) [1], [17] Mặc dù phần lớn thử nghiệm động vật thành công mặt kỹ thuật, nhiên hầu hết không chuyển sang thực tế lâm sàng Kể từ Rao Reddy đưa báo cáo ban đầu ca PTNS qua lỗ tự nhiên điều trị viêm RT vào năm 2002, có số báo cáo lâm sàng xuất Trong hầu hết trường hợp, việc NS qua ống mềm coi hỗ trợ Việc tạo đường thông nhân tạo vào khoang PM qua thành dày, trực tràng, thực quản gây nhiều e ngại cho PT viên xét đến khía cạnh đạo đức y học [40], [41], [42] Có lẽ đường vào PM qua đường âm đạo xem điểm đột phá PTNS qua lỗ tự nhiên Đường âm đạo đáp ứng hầu hết yêu cầu để tiếp cận cách an toàn tin cậy vào khoang PM Mặc dù hạn chế 19 không thực BN nam, hầu hết bác sĩ PT tham gia vào phát triển PTNS qua lỗ tự nhiên đề xuất bắt đầu hàng loạt thử nghiệm lâm sàng qua đường âm đạo Cắt bỏ túi mật coi quy trình PT tiêu chuẩn dễ dàng chuyển từ NS thơng thường sang phương pháp tiếp cận PTNS qua lỗ tự nhiên [43], [44], [45], [46] Nghiên cứu công bố vào năm 2007 Zoron R cộng [44] NS qua lỗ tự nhiên cắt bỏ túi mật qua ngả âm đạo, tác giả kết hợp NS thông thường với đường vào qua đường âm đạo (hybrid NOTES) Khi công nghệ cải tiến hơn, thiết bị NS phức tạp đường vào dần giảm số lượng kích cỡ Marescaux J cs báo cáo ca cắt bỏ túi mật PTNS qua lỗ tự nhiên mà khơng có hỗ trợ thiết bị NS thông thường (pure NOTES) Những thành tựu gây tiếng vang lớn PTNS qua lỗ tự nhiên đánh giá cao, ngày quan tâm phát triển Hàng loạt nghiên cứu PT cắt túi mật NS qua lỗ tự nhiên đường vào qua đường âm đạo công bố vào năm 2008 Các nghiên cứu khẳng định cách tiếp cận PT an toàn, thay cho NS thông thường [45], [46],[47], [48] Lehmann K.S cs (2010) [45] đánh giá 551 BN PTNS qua lỗ tự nhiên, bao gồm 470 ca cắt bỏ túi mật thấy tỷ lệ tai biến 3,1% tỷ lệ chuyển đổi sang NS hay MM 4,9%[45] Clark M P cs (2012) [47] phân tích 48 nghiên cứu với 916 BN PTNS qua lỗ tự nhiên từ năm 2007 đến 2011 thấy chủ yếu cắt túi mật (682 BN, 75%) Đường tiếp cận phổ biến qua đường âm đạo (721 BN; 79%) 424 quy trình PTNS qua lỗ tự nhiên đơn (46%) 491 quy trình PTNS qua lỗ tự nhiên có hỗ trợ (54%) 127 trường hợp (14%) thực Hoa Kỳ 789 trường hợp (86%) thực nước khác 20 Arezzo A cs (2013) [48] phân tích 533 BN PTNS qua lỗ tự nhiên liệu lâm sàng EURO- NOTES thấy có bốn kỹ thuật PTNS qua lỗ tự nhiên có hỗ trợ khác cho 435 trường hợp cắt bỏ túi mật, tỷ lệ biến chứng sau PT 2,8%; tỷ lệ bổ sung thêm trocar 5,3% tỷ lệ chuyển sang PTNS thông thường 0,5% Cả hai kỹ thuật PTNS qua lỗ tự nhiên cắt túi mật với ống NS mềm cứng an toàn hiệu quả, thời gian PTNS ống cứng ngắn Lehmann K S cs (2015) [48] phân tích 2992/3150 hồ sơ (95%) PTNS qua lỗ tự nhiên (3/2008- 11/2013) Hiệp hội Phẫu thuật Ngoại khoa Đức (German Society for General and Visceral Surgery) thấy PTNS cắt túi mật qua đường âm đạo có hỗ trợ phương pháp sử dụng thường xuyên (88,7%), sau PTNS cắt RT qua đường âm đạo xuyên qua thành dày có hỗ trợ (6,1%) cắt đại tràng qua đường âm đạo, qua hậu môn có hỗ trợ (5,1%) Tỷ lệ tai biến PT 1,6%, biến chứng sau PT 3,7% chuyển PTNS thông thường 1,5% Tổn thương bàng quang PT nhiễm khuẩn tiết niệu sau PT xác định tai biến, biến chứng đặc hiệu PTNS qua đường âm đạo Tổn thương đại tràng gặp: 01 trường hợp (0,2%) tai biến nghiêm trọng PTNS qua đường âm đạo 1.4 TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ TỰ NHIÊN PTNS qua lỗ tự nhiên lợi dụng lỗ tự nhiên thể để tạo đường vào khoang PM, khoang lồng ngực với mục đích làm giảm tối đa xâm hại gây PT So với MM PTNS ổ bụng, PTNS qua lỗ tự nhiên có hy vọng mang lại ưu điểm vượt trội giảm bớt đau sau mổ, giảm biến chứng liên quan đến vết mổ, gây dính, có khả hồi phục nhanh phản ứng viêm nhiễm đặc biệt thẩm mỹ [49]  ... sau: Ứng dụng thực nghiệm phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo lợn giai đoạn 2011- 2014 Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường âm đạo người giai đoạn 2011- 2014 Đánh giá kết phẫu thuật. .. cho việc ứng dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên điều trị cho việc đào tạo hệ thống bác sỹ chuyên khoa sau này, lựa chọn đề tài nghiên cứu kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi qua đường âm đạo với... trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên công bố từ 1/1/2004 đến 1/9/2010 thấy số đường vào sử dụng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên đường vào qua âm đạo sử dụng nhiều [5] Đường