BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG LASER HOL YAG LUẬN N TI N S Y HỌC[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG LASER HOL: YAG LUẬN N TI N S Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG LASER HOL: YAG Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN N TI N S Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : GS.TS Trần Quán Anh PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn r n Vi t u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n r Vi t n n - Tr nh vi n kho Tâm nh ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n c ã dìu dắt, bảo tận tình, cung cấp cho tơi kiến th c kinh nghi m quý suốt qu trình thực hi n luận n nà Tơi xin trân trọng cảm ơn: n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng i học Y Hà N i n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p, T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t n Gi m ốc- Trung tâm N m học c nh vi n hữu ngh Vi t c ã t o iều ki n thuận l i, giúp ỡ tơi qu trình thực hi n ề tài Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ tơi qu trình học tập, nghi n c u Cuối tơi dành tất tình cảm gi u quý tới ng i thân ình ã hết lịng tơi cu c sống học tập Hà N i, ngày tháng năm 2021 Trịnh Ho ng Gi ng LỜI CAM ĐOAN T i Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan: Đ y luận án ản th n t i tr c tiếp th c dƣới s hƣớng dẫn Thầy GS.TS Trần Quán Anh Thầy PGS.TS Đỗ Trƣờng Thành C ng trình kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu khác ã ƣợc c ng ố Việt Nam Các số liệu th ng tin nghi n cứu hồn tồn xác, trung th c khách quan, ã ƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghi n cứu T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết này./ Hà N i, ngày tháng năm 2021 Ngƣời viết c m đo n Trịnh Ho ng Gi ng DANH MỤC VI T TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân ĐM Động mạch EHL Electrohydraulic lithotripsy S ng thủy l c EKL Electrokinetic lithotripsy Điện ộng l c NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NQ Niệu quản NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống vi m kh ng steroid Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock SWL/ESWL Wave Lithotripsy Tán sỏi thể TK Thần kinh 10 TM Tĩnh mạch 11 TSNCT Tán sỏi thể 12 TSNS Tán sỏi nội soi 13 TSNSND Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng 14 LSQD Lấy sỏi qua da 15 UIV Urographie intra veineuse Chụp X-Quang niệu tĩnh mạch 16 VCUG Voiding cystourethrography Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo tiểu 17 VK Vi khuẩn 18 WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG 1.1.1 Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc 1.1.2 Liên quan 1.1.3 Mạch máu cung cấp cho niệu quản 10 1.1.4 Tĩnh mạch 12 1.1.5 Bạch mạch 12 1.1.6 Cấu tạo niệu quản 12 1.2 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN 14 1.2.1 Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 14 1.2.2 Quy trình kỹ thuật chụp 17 1.2.3 Những kết chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 18 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 21 1.3.1 Phƣơng pháp tán sỏi thể 21 1.3.2 Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 22 1.3.3 Lấy sỏi qua da 23 1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG 24 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG 37 1.4.1 Tr n giới 37 1.4.2 Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser Việt Nam 39 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 40 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 40 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 40 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Cỡ mẫu 40 2.3.2 Đối tƣợng nghi n cứu 40 2.4 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.4.1 Đặc iểm chung nh m nghi n cứu 41 2.4.2 Đặc iểm l m sàng cận l m sàng 42 2.4.3 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng lƣợng laser Holmium: 45 2.4.4 Đánh giá kết ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser Hol: YAG 50 2.4.5 Đánh giá số yếu tố li n quan 55 2.5 THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ 57 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57 Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 58 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 65 3.2.1 Kết kỹ thuật mổ 65 3.2.2 Kết sau mổ 67 3.2.3 Kết sau theo dõi tháng 72 3.2.4 Kết sau theo dõi xa 76 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 80 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 93 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 93 4.1.1 Tuổi giới 93 4.1.2 Yếu tố nghề nghiệp 95 4.1.3 Tình trạng éo phì với số BMI 96 4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp ệnh nh n sỏi niệu quản 96 4.1.5 Vai tr chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu chẩn ốn sỏi niệu quản 97 4.2 KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM: 99 4.2.1 Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản 99 4.2.2 Kỹ thuật 103 4.2.3 Kết 111 4.2.4 Kết sau theo dõi 125 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 139 4.3.1 Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật 139 4.3.2 Các yếu tố li n quan ến kết theo dõi sau tháng 145 4.3.3 Các yếu tố li n quan ến kết theo dõi xa 146 K T LUẬN 147 DANH MỤC C C CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LI U THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Ph n ố tuổi giới ệnh nh n theo nh m 58 Bảng 3.2 Tiền sử ệnh tiết niệu ệnh nh n 60 Bảng 3.3 Đặc iểm BMI ệnh nh n nghi n cứu 60 Bảng 3.4 Triệu chứng l m sàng vào viện 61 Bảng 3.5 Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 61 Bảng 3.6 Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62 Bảng 3.7 Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính 62 Bảng 3.8 Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT 62 Bảng 3.9 Mức ộ giãn thận tr n phim CLVT 63 Bảng 3.10 Độ dày nhu m thận tr n phim CLVT 63 Bảng 3.11 Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim CLVT 63 Bảng 3.12 Kết chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị 64 Bảng 3.13 Kết si u m phát sỏi 64 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm c ng thức máu 64 Bảng 3.15 Tình trạng lỗ niệu quản 65 Bảng 3.16 Hẹp niểu quản 66 Bảng 3.17 Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi 66 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 66 Bảng 3.19 Tai iến mổ 67 Bảng 3.20 Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi 67 Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 67 Bảng 3.22 Tỷ lệ sỏi với vị trí sỏi 68 Bảng 3.23 Tỷ lệ sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ 69 Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi với kích thƣớc sỏi 69 Bảng 3.25 Tỷ lệ sỏi với số lƣợng sỏi 70 Bảng 3.26 Thời gian nằm viện 71 Bảng 3.27 Kết sau mổ 72 Bảng 3.28 Kết khám lại tr n l m sàng 72 Bảng 3.29 Kết c n mảnh sỏi sau tháng 73 Bảng 3.30 Tỷ lệ sỏi sau tháng với vị trí sỏi 74 Bảng 3.31 Tỷ lệ sỏi sau tháng với kích thƣớc sỏi 74 Bảng 3.32 Tỷ lệ sỏi sau tháng với số lƣợng sỏi 75 Bảng 3.33 Mức ộ giãn thận tr n si u m sau tháng 75 Bảng 3.34 Vị trí ống th ng JJ tỷ lệ th c rút dẫn lƣu sau khám lại 76 Bảng 3.35 Kết tháng sau phẫu thuật 76 Bảng 3.36 Mức ộ giãn thận tr n phim CLVT sau tháng 77 Bảng 3.37 Diễn tiến ứ nƣớc thận sau thángsau TSNSND 78 Bảng 3.38 Độ dày nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng 78 Bảng 3.39 Biến chứng xa 79 Bảng 3.40 Kết iều trị xa 79 Bảng 3.41 Chỉ số Creatinin Ure thời iểm nghi n cứu 79 Bảng 3.42 Li n quan tỷ lệ sỏi sau mổ kích thƣớc chiều dọc sỏi, vị trí sỏi 80 Bảng 3.43 Li n quan tỷ lệ sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị trí sỏi 81 Bảng 3.44 Li n quan kết iều trị gần với số BMI 81 Bảng 3.45 Li n quan BMI với khả ặt máy soi niệu quản 82 Bảng 3.46 Li n quan BMI với thời gian phẫu thuật 82 Bảng 3.47 Li n quan BMI với tai iến xảy mổ 82 Bảng 3.48 Li n quan BMI với iến chứng sau mổ 83 Bảng 3.49 Li n quan BMI với khả ặt ống th ng JJ 83 Bảng 3.50 Li n quan BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại phẫu thuật 83 Bảng 3.51 Li n quan khả ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi 84 Bảng 3.52 Li n quan mức ộ giãn với kết sau mổ 84 Bảng 3.53 Li n quan tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết sau mổ 85 Bảng 3.54 Li n quan vị trí sỏi với khả ặt máy soi niệu quản 85 Bảng 3.55 Li n quan vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật 85 Bảng 3.56 Li n quan vị trí sỏi với tai iến xảy mổ 86 Bảng 3.57 Li n quan vị trí sỏi với iến chứng sau mổ 86 Bảng 3.58 Li n quan vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng phẫu thuật 86 Bảng 3.59 Li n quan kết iều trị sau tháng với vị trí sỏi 87 Bảng 3.60 Li n quan kết iều trị sau tháng với số lƣợng sỏi 87 Bảng 3.61 Liên quan kết iều trị sau tháng với mức ộ giãn thận 88 Bảng 3.62 Li n quan kết iều trị sau tháng với kích thƣớc sỏi 88 Bảng 3.63 Li n quan iến chứng sau tháng với kích thƣớc, vị trí số lƣợng sỏi 89 Bảng 3.64 Li n quan kết iều trị xa với vị trí sỏi 89 Bảng 3.65 Li n quan kết iều trị xa với số lƣợng sỏi 90 Bảng 3.66 Liên quan kết iều trị xa với mức ộ giãn thận 90 Bảng 3.67 Li n quan kết iều trị xa với kích thƣớc sỏi 91 Bảng 3.68 Li n quan iến chứng xa với kích thƣớc, vị trí số lƣợng sỏi 91 Bảng 3.69 Li n quan iến chứng thời gian phẫu thuật 92 Bảng 3.70 Li n quan iến chứng tiền sử tán sỏi thể 92 Bảng 4.1 Kết iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ 112 Bảng 4.2 Kết iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngƣợc dịng có sử dụng C-Arm hỗ trợ 114 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1 Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới 59 Biểu 3.2 Ph n ố nghề nghiệp ối tƣợng nghi n cứu 59 Biểu 3.3 Khả ặt máy soi niệu quản phẫu thuật 65 Biểu 3.4 Tỷ lệ sỏi sau mổ 68 Biểu 3.5 Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật 70 Biểu 3.6 Kết chung sau mổ 71 Biểu 3.7 Tỷ lệ sỏi sau tháng 73 Biểu 3.8 Tỷ lệ sỏi sau tháng 77 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đƣờng i niệu quản nhìn từ phía trƣớc Hình 1.2 Ph n chia oạn niệu quản Hình 1.3 Li n quan niệu quản mặt trƣớc Hình 1.4 Li n quan oạn chậu niệu quản nam giới Hình 1.5 Li n quan oạn chậu niệu quản nữ giới Hình 1.6 Niệu quản oạn chạy thành àng quang Hình 1.7 Nguồn mạch máu nu i niệu quản 10 Hình 1.8 Nguồn mạch máu nu i niệu quản oạn thấp 11 Hình 1.9 Hình ảnh cắt ngang niệu quản 13 Hình 1.10 Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT 19 Hình 1.11 Sỏi niệu quản 1/3 dƣới oạn thành bàng quang phim CLVT 19 Hình 1.12 Cấu tạo máy phát laser 27 Hình 1.13 Đặt máy tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng 35 Hình 2.1 Hình ảnh thận ứ nƣớc theo mức ộ 44 Hình 2.2 Máy soi niệu quản 45 Hình 2.3 Hệ thống nguồn sáng, hình hãng Karl Storz 45 Hình 2.4 Máy phát laser dây tán 46 Hình 2.5 Dụng cụ tán sỏi nội soi 46 Hình 2.6 Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n d y dẫn ƣờng 48 Hình 2.7 Động tác xoay máy soi 180 49 Hình 4.1 Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser 106 Hình 4.2 Thiết ị Stone Cone 110 ĐẶT VẤN ĐỀ S gia tăng sỏi niệu quản ang trở thành vấn ề toàn cầu ởi gánh nặng ệnh tật tài mà ệnh mang lại cho ngƣời d n nhƣ hệ thống y tế [1] Sỏi niệu quản dễ ám dính tổ chức xung quanh, kh ng ƣợc iều trị sớm g y nhiều iến chứng chí nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2] Tr n giới, sỏi niệu quản ang ngày gia tăng với ƣớc tính 7-13% Bắc Âu, 5-9% Ch u Âu 15% Ch u Á [3] Trong , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản cộng ồng ch u Á l n ến 60-80% [4] Việt Nam nƣớc nằm khu v c vành sỏi giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4] Nhiều nghi n cứu ã iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu kh ng cao, phƣơng pháp mổ mở thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn nhƣ iến chứng [5] Cùng với s phát triển c ng nghệ, nhiều phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản hiệu g y tổn thƣơng ã ƣợc ứng dụng nhƣ: Tán sỏi thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy) [6]… Trong hai thập kỷ trở lại y, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser ngày trở n n phổ iến ởi s an toàn hiệu iều trị sỏi niệu quản Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ƣợc sử dụng nhƣ ti u chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng ối với thành phần sỏi , i hỏi nh n l c, chi phí phù hợp với ất nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9] Hiện nghi n cứu tr n giới ánh giá kết iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10] 2 Trong 10 năm (1982-1991) khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám tiết niệu Trong , khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG [13] Trong iều kiện nhiều sở tuyến dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng mổ, sỏi niệu quản ƣợc phẫu thuật ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG ang s l a chọn hiệu iều trị [14],[15],[16] Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho ồng nghiệp phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết điều trị tán sỏi niệu quản phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u: Nghi n c u kết quả, dòng sử dụng l n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c iều c gi i o n 2013-2014 nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết iều tr sỏi ni u quản ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng l Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t ng l ser c gi i o n 2013-2014 3 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG 1.1.1 Vị trí, đƣờng đi, kích thƣớc Niệu quản cấu trúc kép, gồm ống dẫn nƣớc tiểu từ thận ến àng quang, giới hạn phía tr n ể thận phía dƣới lỗ niệu quản ổ vào àng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ƣờng kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, li n tiếp với ể thận tr n ởi chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ , niệu quản chạy xuống dƣới vào trƣớc thắt lƣng lớn, qua lỗ chậu tr n (eo tr n), chéo ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, chếch trƣớc ổ vào áy àng quang Vậy tr n ƣờng i, niệu quản ã qua oạn lớn: sau ổ ụng hay c n gọi oạn ụng chậu nhỏ hay c n gọi oạn chậu ( oạn tiểu khung) Về mặt giải phẫu, niệu quản ƣợc chia làm oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) oạn niệu quản chạy thành bàng quang [19] Hìn 1 n niệu quản n ìn từ p ía tr ớc (Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom ) [20] Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm oạn tƣơng ứng: niệu quản 1/3 trên- giữa- dƣới Hìn ân c ia đoạn niệu quản [21], [22] (Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n iều tr b nh sỏi tiết ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản) Vị trí ối chiếu l n ề mặt ƣờng i từ iểm mặt phẳng qua m n vị cách mặt phẳng 5cm, hƣớng dẫn thẳng ứng xuống dƣới, chếch vào nhẹ, tới củ mu Đƣờng kính n i chung khoảng 3mm, song thắt hẹp nơi: chỗ nối với ể thận; chỗ chắt chéo trƣớc mạch chậu qua eo tr n; oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối phần hẹp 1.1.2 Liên quan Niệu quản gồm c oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn ụng oạn chậu ( oạn tiểu khung) oạn niệu quản chạy thành bàng quang 5 1121 oạn bụn Niệu quản oạn ụng nằm sau phúc mạc ầu từ ể thận, phía sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17] Hìn Liên quan niệu quản mặt tr ớc (Ngu n: Fröber R Surgic l n tom of the ureter BJU International) Tá tràng Ni u quản Cơ thắt l ng chậu M m c treo tràng d ới M sinh dục Thần kinh sinh dục- ùi M M trực tràng tr n i tràng sigm - Liên quan sau: niệu quản chạy trƣớc thắt lƣng to, qua trƣớc ỉnh mỏm ngang ốt sống thắt lƣng khoảng từ L2-L5 Tr n ƣờng i, tr n niệu quản chéo trƣớc d y thần kinh sinh dục ùi; dƣới niệu quản chéo phần tận ộng mạch chậu chung (ở ầu ộng mạch chậu (ở n trái) hay phần n phải) ể vào chậu h ng - Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc, ƣợc phúc mạc che phủ, ị chéo trƣớc ởi ộng mạch sinh dục Niệu quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; i xuống tĩnh mạch chủ dƣới, lại ị chéo trƣớc ởi mạch ại tràng phải, hồi ại tràng; tới gần lỗ chậu tr n i qua phía sau phần dƣới mạc treo tiểu tràng oạn tận hồi tràng C n niệu quản trái ị chéo trƣớc ởi mạch ại tràng trái, nhánh mạch mạc treo tràng dƣới, hỗng tràng tới gần lỗ chậu trái qua phía sau ại tràng sigma mạc treo n , nằm sau ngách gian sigma Tính từ ƣờng sang thành n trái vị trí cấu trúc lần lƣợt nhận thấy là: ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái ĐM-TM sinh dục [23] Do s khác li n quan, mổ oạn ụng niệu quản trái dễ ộc lộ niệu quản phải Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi phúc mạc tạo thành nếp niệu quản Ngay gần nếp niệu quản nếp kế cận mạch sinh dục tạo n n nhƣ nữ giới phần phễu v i trứng d y chằng treo uồng trứng Niệu quản oạn ụng thƣờng gặp chấn thƣơng phần gần lỗ chậu tr n mạch sinh dục niệu quản ị ao phủ phúc mạc [23] 1122 oạn c ậu Phần chậu niệu quản dài khoảng 15cm [23] Đi từ lỗ chậu tr n tới àng quang, m li n kết dƣới phúc mạc ổ chậu Ở giới, lúc ầu oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy chéo phía trƣớc ộng mạch chậu, n phải chéo phần ầu ộng mạch chậu n trái chéo phần tận ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành chậu n i xuống phía sau ngồi thành n chậu h ng, dọc theo trƣớc khuyết ngồi lớn; tới ối diện gai ngồi quặt trƣớc vào trong, chạy m xơ mỡ tr n n ng hậu m n ể tới áy àng quang [23] 7 - Ở n m: oạn thành sau chậu h ng, niệu quản nằm trƣớc ộng mạch chậu trong; sau tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lƣng khớp chậu N chạy tr n mạc ịt trong, lần lƣợt chéo ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng quang dƣới ộng mạch tr c tràng dƣới Hìn Liên quan đoạn c ậu niệu quản nam iới (Ngu n: Fröber R Surgic l n tom of the ureter BJU International)[23] Niệu quản ĐM chậu chung Đám rối hạ vị tr n ĐM chậu ĐM chậu ĐM & TM tinh hoàn ĐM & TM ại tràng Sigma ĐM & TM tr c tràng tr n TK hạ vị 10 ĐM ại tràng 11 TK sinh dục- ùi 12 ĐM ống dẫn tinh 13 Đám rối chậu hạ vị 14 ĐM & TM àng quang dƣới 15 ĐM & TM àng quang tr n Đoạn i trƣớc vào ể tới mặt sau àng quang, niệu quản ị ống dẫn tinh chéo tr n trƣớc, từ vào Sau ,n i xuống trƣớc ầu tr n túi tinh, xuy n chếch vào thành àng quang góc ngồi tam giác bàng quang (trigonum vesicae) Khi ổ vào àng quang, ... phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ? ?Nghiên cứu kết điều trị tán sỏi niệu quản phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG? ??... BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DòNG Sử DụNG LASER HOL: YAG Chuyên ngành : Ngoại thận tiết niệu. .. mạc l? ?y sỏi niệu quản 22 1.3.3 L? ?y sỏi qua da 23 1.3.4 Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG 24 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI