đặc điểm lâm sàng và giải phẩu bệnh hạt xơ dây thanh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƢỢC *** NGUYỄN HỮU SƠN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HẠT XƠ DÂY THANH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƢỢC *** Ngƣời thực hiện: NGUYỄN HỮU SƠN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HẠT XƠ DÂY THANH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH2016.Y Ngƣời hƣớng dẫn: 1.TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI 2.TS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận đƣợc nhiều giúp đỡ thầy anh chị Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Tai mũi họng, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ƣơng tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới Nhà khoa học hội đồng Đề cƣơng thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chun ngành y đa khoa Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán nhân viên khoa Nội soi, Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ƣơng tạo điều kiện cho em trình học tập nghiên cứu khóa luận Em xin trân trọng bày tỏ lịng cảm ơn đến bệnh nhân – ngƣời đóng góp khơng nhỏ cho thành cơng luận văn Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: TS.BS Đào Đình Thi, ngƣời thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hƣớng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu TS.BS Nguyễn Tuấn Sơn, thầy ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh chị em, ngƣời thân gia đình ngƣời bạn khóa ln bên cạnh giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Hà Nội, ngày 03 tháng năm 2022 Sinh viên Nguyễn Hữu Sơn LỜI CAM ĐOAN Em Nguyễn Hữu Sơn, sinh viên khoá QH2016.Y, ngành y đa khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: - Đây luận văn thân em trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn TS.BS Đào Đình Thi TS.BS Nguyễn Tuấn Sơn Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng - Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam - Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Hà Nội, ngày 03 tháng năm 2022 Sinh viên Nguyễn Hữu Sơn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ BẢNG BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG .2 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN .2 1.2.1 Giải phẫu quản .3 1.2.2 Giải phẫu dây 1.2.3 Sinh lý quản 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM THANH QUẢN 12 1.3.1 Soi quản gián tiếp qua gƣơng .12 1.3.2 Soi quản trực tiếp ống cứng 12 1.3.3 Nội soi quản 12 1.3.4 Nội soi hoạt nghiệm quản 13 1.4 HẠT XƠ DÂY THANH 13 1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 13 1.4.2 Nguyên nhân 15 1.4.3 Triệu chứng lâm sàng 15 1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học 16 1.4.5 Chẩn đoán xác định .17 1.4.6 Chẩn đoán phân biệt .17 1.4.7 Tiến triển…………………………………………… ……………… 17 CHƢƠNG 18 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………… ………18 2.1.1 Địa điểm cứu 18 thời gian 2.1.2 Đối tƣợng cứu………………………………………………….18 nghiên 2.2 PHƢƠNG PHÁP CỨU……………………………………….18 NGHIÊN 2.2.1 Thiết kế cứu…………………………… …………………… 18 2.2.2 Phƣơng pháp mẫu……………………………………………… 18 2.3.3 Các thông cứu……………………………………………….18 nghiên nghiên chọn số nghiên 2.2.4 Phƣơng tiện cứu…………………………………….………….20 nghiên 2.2.5 Quy trình cứu…………………………………………….…….21 nghiên 2.2.6 Thu thập xử liệu………………………………………… ….21 lý 2.2.7 Đạo đức cứu……………………………………………………21 số nghiên CHƢƠNG 3………………………………………………………………….22 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 22 3.1 Đặc điểm lâm sàng thanh…………………………………… 22 hạt xơ dây 3.1.1 Phân bố giới………………………………………………………22 theo 3.1.2 Phân bố tuổi………………………………………………………22 theo 3.1.3 Phân bố dƣ…………………………………………………………23 địa 3.1.4 Yếu tố cơ……………………………………………………… 23 nguy 3.1.5 Phân bố theo nghiệp…………………………………………… 24 nghề 3.1.6 Thời gian bệnh……………………………………………………25 mắc 3.1.7 Triệu chứng năng………………………………………………… 25 3.1.8 Đặc điểm tiếng………………………………………………… 26 khàn 3.1.9 Mức độ tiếng…………………………………………………… 26 3.2 Đặc điểm mô bệnh thanh……………………………… 27 học 3.2.1 Mức độ tổn thƣơng mô………………………………… 27 3.2.2 Mức độ tổn đệm……………………………………….27 3.2.3 Đặc điểm tổn đệm…………………….28 thƣơng mức độ thƣơng xâm khàn xơ hạt nhập biểu mô màng tiếng với dây lớp viêm 3.2.4 Đặc điểm ……………………………………………….28 3.2.5 Mối liên quan mô……………… 29 khàn mô đáy sản biểu CHƢƠNG 4…………………………………………………………….……30 BÀN LUẬN………………………………………………………………….30 4.1 Đặc điểm lâm sàng thanh…………………………………… 30 xơ hạt dây 4.1.1 Đặc điểm giới………………………………………………………30 4.1.2 Phân bố tuổi………………………………………………………30 theo 4.1.3 Về dƣ………………………………………………………………30 4.1.4 Phân bố theo cơ………………………………………… 31 yếu tố địa nguy 4.1.4.1 Phân bố nghiệp……………………………………………31 theo 4.1.4.2 Phân bố theo khác………………………………………… 31 nghề nguy 4.1.5 Thời gian bệnh……………………………………………………32 mắc 4.1.6 Triệu chứng năng………………………………………………… 32 4.1.7 Đặc điểm tiếng………………………………………………… 33 khàn 4.1.8 Mức độ tiếng…………………………………………………… 33 khàn 4.2 Đặc điểm mô học………………………………………………… 34 bệnh 4.2.1 Đặc điểm học……………………………………………… 34 bệnh 4.2.2 Mối liên quan mô……………… 35 mức độ khàn tiếng mô với sản biểu KẾT LUẬN………………………………………………………………….36 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………….37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ BẢNG Bảng Phân bố theo giới 22 Bảng Phân bố địa dƣ .23 Bảng 3 Yếu tố nguy cơ…………………… .23 Bảng Phân bố nghề nghiệp 24 Bảng Thời gian mắc bệnh 25 khàn tiếng Bảng 3.6 Triệu chứng ……………………………………… …… 25 Bảng 3.7 Đặc điểm ……………………………………… …….26 Bảng 3.8 Mức độ tổn ……………………………….27 thƣơng Bảng 3.9 Mức độ tổn đệm.………………………… ………27 Bảng 3.10 Đặc điểm đệm………….……28 tổn thƣơng lớp thƣơng xâm Bảng 3.11 Đặc điểm đáy…………………………………………28 nhập biểu viêm mô mô mô màng Bảng 3.12 Mối liên quan mức độ khàn tiếng với sản biểu mô………….29 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân tuổi……………………………………… ………22 bố theo Biểu đồ 3.2 Mức tiếng………………………………… ………… 26 độ khàn DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sụn [16]…………………………………………………3 bên Hình 1.2 Phẫu tích mặt [17]……………… …………5 quản Hình 1.3 Thanh [19]…………………………………………….………6 Hình 1.4 Cấu trúc vi [27]……………………….……….….8 Hình 1.5 Chu kỳ di [27]…………………………… … 10 Hình 1.6 Biểu mơ q [42]……………… …….….17 Hình 1.7 Máy nội [8]……………… …20 soi: sản quản quản thể dây động dây vừa, hình, Hình 1.8 Máy nội [8]………………………………….… … 21 mô nguồn soi đệm sáng, ống xơ hoá camera mềm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân HXDT: Hạt xơ dây ULTTQ: U lành tính quản ĐẶT VẤN ĐỀ Hạt xơ dây (HXDT) tổn thƣơng lành tính vị trí tiếp nối 1/3 trƣớc 2/3 sau bờ tự do, hình trịn nhọn, có tính chất đối xứng hai bên [1], [2] HXDT gặp giới, ngƣời lớn trẻ em, nhƣng hay gặp giới nữ ngƣời lạm dụng giọng nói nhiều nhƣ: giáo viên, ca sĩ, kinh doanh, bán hàng [2] Ngoài yếu tố viêm nhiễm mũi họng nhƣ: viêm mũi xoang mạn tính, viêm họng mạn tính [3] hay tiền sử mắc hội chứng trào ngƣợc dày – thực quản, dị ứng [4], [5] đóng góp vai trị việc hình thành HXDT Đây bệnh lý quản hay gặp tỷ lệ mắc cao Theo thống kê Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng năm có khoảng 1000 ca đến khám điều trị [6] Ảnh hƣởng chất lƣợng giọng nói triệu chứng HXDT Bệnh biểu hiện: khàn tiếng, rối loạn âm sắc, dẫn đến tiếng [7], [8] Những triệu chứng khơng gây khó khăn giao tiếp mà ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống ngƣời bệnh Hiện nay, việc chẩn đoán HXDT thƣờng dựa vào lâm sàng phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh nhƣ: nội soi quản ống cứng gắn optic, nội soi hoạt nghiệm quản Các phƣơng pháp giúp bác sĩ đánh giá đƣợc vị trí tổn thƣơng, hình thái đại thể, hoạt động chức dây Tuy nhiên, kết giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định HXDT Nhằm góp phần bổ sung kiến thức HXDT, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh hạt xơ dây CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Hạt xơ dây (HXDT) tổn thƣơng lành tính dây thanh, đƣợc mô tả lần Tuker (1868) sau đƣợc nhiều tác giả nhiều nƣớc nghiên cứu nhƣ: Ch Jackson, Tarneaud, Mayoux, Giraad, Feankel,… Những năm gần đây, số tác giả tiêu biểu nhƣ: Hirano, Bouchayer, Mosallam… sâu vào nghiên cứu HXDT sở hiểu biết cấu trúc mô học dây thanh, sinh lý phát âm, chế bệnh sinh HXDT kết hợp với kỹ thuật chẩn đoán đại Năm 1975, Silverman E.M Zimmer C nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng mạn tính trẻ em lứa tuổi học [9] Năm 1991, Gray nghiên cứu mô bệnh học bệnh nhân bị HXDT kéo dài tháng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn [10] Năm 2010, Martins nghiên cứu hình thái học hố mơ miễn dịch HXDT [11] Năm 2013, Nunes nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng phân tích mơ bệnh học HXDT polyp dây [12] 1.1.2 Việt Nam Năm 2000, Nguyễn Giang Long thấy tổn thƣơng mô bệnh học HXDT sản biểu mô vảy tăng sinh xơ khu vực màng đáy [13] Năm 2003, Nguyễn Duy Dƣơng nghiên cứu ảnh hƣởng số bệnh quản có HXDT thấy bệnh lý làm thay đổi tần số số điệu tiếng Việt [14] Năm 2009, Vũ Tồn Thắng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học số u lành tính dây [15] 1.2 Sơ lƣợc giải phẫu sinh lý quản 1.2.1 Giải phẫu quản Cấu tạo quản gồm mảnh sụn liên kết với khớp, dây chằng màng, đƣợc vận động số quản [16] 1.2.1.1 Các sụn quản Sụn quản tạo nên hình dạng quản điều tiết hoạt động dây Thanh quản gồm năm sụn [6]: - Sụn nhẫn: giống nhƣ hình nhẫn quay mặt sau - Sụn giáp: giống nhƣ hình sách mở dựng đứng, gáy nhìn phía trƣớc - Hai sụn phễu: hình tam giác, giống nhƣ kim tự tháp đặt sụn nhẫn Trên sụn phễu cịn có sụn phụ mang tên sụn sừng sụn chêm Sụn thiệt: sụn đơn hình mà cuống dính vào góc hai màng sụn giáp Hình 1.1 Sụn quản[16] Tất sụn (trừ sụn phễu) đƣợc củng cố thêm lớp xơ đàn hồi, dính chặt vào màng sụn 1.2.1.2 Các quản Các quản bám, bao bọc mặt mặt khung sụn quản Thanh quản gồm có chín đƣợc xếp làm ba loại: căng, mở khép [6] a) Cơ căng Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp phía trƣớc phía dƣới, làm cho dây bị kéo căng phía trƣớc Mỗi bên quản có nhẫn giáp b) Cơ mở Cơ nhẫn phễu sau từ mặt sau cảu sụn nhẫn đến mấu sụn phễu Tác động: quay sụn phễu phía ngồi xung quanh trục đứng thẳng, làm cho hai mấu xa môn mở Mỗi bên quản có nhẫn phễu sau c) Cơ khép - Cơ nhẫn phễu bên: Cơ nhẫn phễu bên bờ trƣớc sụn nhẫn đến mấu sụn phễu Tác động: kéo mấu phía trƣớc, làm cho sụn phễu quay phía xung quanh trục thẳng đứng Mấu hai bên khít lại gần mơn đóng lại Mỗi bên quản có nhẫn phễu hai bên - Cơ giáp phễu: Cơ gồm hai phần, giáp phễu giáp phễu dƣới Tác động: giáp phễu dƣới làm hẹp môn, làm chùng dây Cơ đảm bảo rung động dây thớ phễu giáp Mỗi bên quản có giáp phễu - Cơ liên phễu: Nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần làm cho đoạn sau môn khít lại Hình 1.2 Phẫu tích mặt bên quản [17] 1.2.1.3 Phân bố mạch máu quản Hai mạch máu quản động mạch quản động mạch quản dƣới Ngồi cịn có động mạch quản sau [6] 1.2.1.4 Thần kinh chi phối quản Phân bố thần kinh quản gồm hai nhánh dây thần kinh X hay dây phế vị: dây thần kinh dây thần kinh hồi quy hay dây thần kinh quặt ngƣợc Cả hai dây thần kinh có nhánh vận động cảm giác Dây thần kinh quản trên: xuất phát từ cực dƣới hạch hình đám rối, phân thành hai nhánh ngồi Nhánh gồm sợi chi phối vận động giáp nhẫn, nhanh gồm sợi chi phối cảm giác cho toàn quản Dây thần kinh hồi quy (thần kinh quặt ngƣợc): chi phối vận động cho tất lại quản (trừ giáp nhẫn) chi phối cảm giác cho vùng niêm mạc quản nằm phía dƣới hai dây Ngồi dây thần kinh cịn chi phối cảm giác cho thực quản, khí quản, hạ họng [6] 1.2.1.5 Niêm mạc Lòng quản đƣợc che phủ lớp biểu mô trụ (ở vùng rộng nhƣ tiền đình) biểu mơ lát (ở vùng hẹp nhƣ dây thanh) Trong niêm mạc có tuyến nhày nang lympho Lớp dƣới niêm mạc lỏng lẻo, quản dễ bị phù nề [6] 1.2.2 Giải phẫu dây 1.2.2.1 Đại thể Hình 1.3 Thanh quản [19] Dây Nếp thất Nếp phễu – thiệt Củ chêm Sụn thiệt Thanh môn Thanh thất Khuyết gian phễu Củ sừng Dây cấu trúc hình nẹp nằm tầng môn quản gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi từ trƣớc (góc sụn giáp) sau (sụn phễu) Dây phận di động khép mở rung động Kích thƣớc: - Phụ nữ : 1,6 – 2,0 cm - Nam giới : 2,0 – 2,4 cm Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng Dây nằm tầng môn ống quản bình diện ngang chạy từ trƣớc sau Trên dây băng thất Giữa băng thất dây có buồng Morgani Trên dây thƣợng môn, dƣới hạ môn [1], [20] 1.2.2.2 Vi thể Dây âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.3) Nó cho phép lớp biểu mô mềm mại nông dễ dàng rung động tự dƣới tổ chức niêm mạc cứng Về mô học từ nông đến sâu, cấu trúc dây gồm ba lớp [21], [22]: - Lớp biểu mơ: + Là lớp ngồi dây Mặt mặt dƣới giống biểu mô đƣờng hô hấp + Biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển tế bào hình đài tiết nhầy + Bờ tự dây biểu mơ vảy lát tầng khơng sừng hóa, đƣợc ngăn cách với biểu mô đƣờng hô hấp vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng 1/3 trƣớc, dày 2/3 sau, có vai trị giúp dây rung động dễ dàng [23] + Lớp biểu mơ vảy giúp trì hình dạng dây thanh, bảo vệ mơ nằm phía dƣới đặc biệt điều hoà nƣớc cho dây - Lớp tổ chức niêm mạc hay màng đáy: Gồm: Khoang Reinke, lớp lớp sâu + Lớp mơ đệm nơng cịn gọi khoảng Reinke: Nằm dƣới lớp biểu mơ, mạch, chứa Gelatin (bản chất chất chun) nên lớp có vai trị nhƣ lớp đệm mềm dẻo linh hoạt Nó có vai trò quan trọng chức rung đàn hồi dây [24], [25] Nếu nguyên nhân nhƣ: viêm nhiễm, khối u,… gây xơ cứng lớp nông gây biến đổi giọng nói + Lớp giữa: Nằm dƣới lớp nơng, chủ yếu sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm + Lớp sâu: Là thành phần dây chằng âm Chủ yếu sợi collagen đƣợc xếp sát xoắn vặn thành bó song song với bờ âm Dây chằng âm bao gồm: lớp lớp sâu lamina propria cấu tạo sợi chun collagen [24]