Luận án Tiến sĩ Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật SpectCT trong đánh giá tính sống còn cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THẾ VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - Năm 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THẾ VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM CHUN NGÀNH: NỘI – TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC TP HỒ CHÍ MINH - Năm 2022 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục 1.2 Tính sống cịn tim 1.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn tim mặt tế bào mô học 10 1.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn tim lâm sàng 12 1.5 Các hướng dẫn thực hành lâm sàng 30 1.6 Tình hình nghiên cứu nước giới 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.5 Quy trình nghiên cứu 41 2.6 Thực xạ hình tưới máu tim 42 2.7 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 49 2.8 Phương pháp phân tích liệu 55 2.9 Đạo đức nghiên cứu 56 Chương KẾT QUẢ 57 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 57 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.3 Xác định tính sống cịn tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71 Chương BÀN LUẬN 78 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân tham gia nghiên cứu 78 4.2 Đặc điểm lâm sàng 81 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 83 4.4 Giá trị SPECT-CT xác định tính sống cịn vùng tim thiếu máu cục 96 KẾT LUẬN 107 HẠN CHẾ – KIẾN NGHỊ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU Phụ lục MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Phụ lục ĐIỀU TRỊ SUY TIM i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan Tác giả luận án Trần Hữu Thế ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Việt BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục CMV Chụp mạch vành CTMV Can thiệp mạch vành ĐTNK Điều trị nội khoa XHTMCT Xạ hình tưới máu tim 18 F-FDG Tiếng Anh 18F-fluorodeoxyglucose 111 Indium-111 82 Rubidium-82 In Rb 99m Tc Technetium-99m 201 Tl Thallium-201 ACCF Tổ chức Trường Môn Tim Hoa Kỳ American College of Cardiology Foundation AHA Hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association ASNC Hiệp hội Tim Hạt Nhân Hoa Kỳ American Society of Nuclear Cardiology BMI Chỉ số khối thể Body Mass Index MRI Cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging iii CCS Hội tim mạch Canada Canadian Cardiovascular Society CFR Lưu lượng dự trữ vành Coronary Flow Reserve CT Cắt lớp vi tính Computed Tomography EF Phân suất tống máu Ejection Fraction ESC Hội Tim Châu Âu FDA Cơ quan Quản Lý Thực Phẩm Thuốc Hoa Kỳ European Society of Cardiology Food and Drug Administration FFR Phân suất dự trữ lưu lượng Fractional Flow Reserve LAD Động mạch xuống trước trái Left anterior descending artery LCx Động mạch mũ Left circumflex artery LV EDWT Bề dày thành thất trái cuối tâm trương LVEF MPI Left Ventricle End Diastolic Wall Thickness Left Ventricular Ejection Phân suất tống máu thất trái Fraction Đánh giá tưới máu tim Myocardial Perfusion chẩn đốn hình ảnh Imaging NO Nitric Oxit NYHA Hiệp hội Tim New York New York Heart Association OR Tỉ số số chênh Odds ratio PET Xạ hình cắt lớp positron PET and Recovery following Revascularization Positron Emission Tomography PTP Xác suất tiền nghiệm Pre-test Probability RCA Động mạch vành phải Right coronary artery PARR-2 iv ROC Đường cong ROC Receiver operating characteristic TNF- Yếu tố hoại tử mơ  Tumor Necrosis Factor -  SPECT Xạ hình cắt lớp đơn photon Single-Photon Emission Computerized Tomography SDS SRS SSS Tổng điểm khác biệt số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh gắng sức Tổng số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh Tổng số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức Summed Difference Score Summed Rest Score Summed Stress Score v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh đặc điểm tim cịn sống khơng cịn sống Bảng 1.2 Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống tim 16 Bảng 1.3 Đặc điểm tác dụng gắng sức thể lực nghiệm pháp dùng thuốc 22 Bảng 1.4: Hướng dẫn hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh mạch vành ổn định sử dụng nghiệm pháp gắng sức thể lực thuốc kết hợp với chẩn đốn hình ảnh để chẩn đoán bệnh mạch vành 30 Bảng 1.5: Hướng dẫn ESC 2016 chẩn đoán điều trị suy tim cấp mạn 31 Bảng 1.6: Hướng dẫn ESC 2019 chẩn đốn xử trí hội chứng vành mạn 32 Bảng 1.7: Hướng dẫn ACC/AHA 2012 chẩn đoán điều trị bệnh tim thiếu máu cục ổn định 33 Bảng 1.8: Hướng dẫn ACC/AHA 2013 xử trí suy tim 34 Bảng 1.9: Hướng dẫn ASNC 2009 tiêu chuẩn sử dụng phù hợp biện pháp chẩn đốn hình ảnh hạt nhân tim 34 Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu tim 46 Bảng 3.1: Yếu tố nguy bệnh tim mạch 57 Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS 59 Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS 59 Bảng 3.4: Kết điện tâm đồ 60 Bảng 3.5: Kết siêu âm tim 61 Bảng 3.6: Kết chụp mạch vành 62 Bảng 3.7: Kết tưới máu SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức 64 vi Bảng 3.8: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥50% 64 Bảng 3.9: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥70% 65 Bảng 3.10: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm có sang thương LAD ≥ 50% 65 Bảng 3.11: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm có sang thương LCx ≥ 50% 66 Bảng 3.12: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm có sang thương RCA ≥ 50% 66 Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS 72 Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị nhóm theo %SDS 73 Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau tháng theo phương pháp điều trị 76 Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau tháng theo %SDS 76 Bảng 4.1: Các yếu tố nguy tim mạch qua cơng trình nghiên cứu 81 Bảng 4.2: So sánh khả chẩn đoán bệnh mạch vành SPECT qua nghiên cứu nước 922 Phụ lục PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU Ngày thăm khám: …… / …… / 20…… Phần 1: Thông tin cá nhân  Mã số bệnh nhân:  Họ tên:  Ngày, tháng, năm sinh: ( tuổi)  Số điện thoại:  Địa cư trú:  Cân nặng: kg Chiều cao: m BMI: kg/m2  Giới tính: ữ Phần 2: Đặc điểm lâm sàng Yếu tố nguy cơ:  Tăng huyết áp:  Đái tháo đường: Có  Rối loạn lipid máu:  Hút thuốc lá:  Tiền gia đình có bệnh TM sớm:  NMCT cũ:  Bệnh thận mạn: Triệu chứng lâm sàng:  Đau ngực kiểu mạch vành:  Đau ngực khơng điển hình:  Phân độ NYHA: Phần 3: Kết cận lâm sàng -IV  Nồng độ Creatinine huyết thanh: pg/mL Điện tâm đồ:  Nhịp xoang:  Rung nhĩ:  Dấu hiệu TMCT: Siêu âm tim:  Phân suất tống máu thất trái (LVEF): %  Vị trí giảm động vùng: ảm động vùng ớc ới ất ỏm Phần 4: Kết chụp mạch vành  Mạch vành ưu thế: ải  Hẹp mạch vành  50%:  Hẹp mạch vành  70%:  Hẹp LM:  Hẹp LAD:  Hẹp LCx:  Hẹp RCA: ồng Phần 4: Kết SPECT Nghiệm pháp gắng sức: Thảm lăn  Phân loại nghiệm pháp gắng sức: ốc  Kết nghiệm pháp gắng sức: ủ tiêu chuẩn EDV: mL Điểm số hấp thu phóng xạ theo vùng: Điểm Điểm Phân vùng Phân vùng Nghỉ tĩnh Nghỉ tĩnh Gắng sức 10 11 12 13 14 15 16 Gắng sức 17 Phần 5: Kết theo dõi sau 90 ngày Tử vong: Phân độ NYHA: -IV Phụ lục MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc mẫu thỏa thuận đồng ý Tơi có hội để trao đổi với: Bác sĩ Trần Hữu Thế Tơi:  Tôi biết rủi ro, lợi ích tham gia nghiên cứu Tơi có hội để đặt câu hỏi Tất câu hỏi trả lời rõ ràng theo cách tơi hiểu rõ thỏa đáng  Tôi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu thu thập xử lý thông tin, kể thông tin sức khỏe Tôi đồng ý với …………………… sử dụng thông tin thu thập nghiên cứu này, bao gồm thông tin sức khỏe, cho nghiên cứu y học tương lai  Tôi đồng ý …………………… phân tích thơng tin tơi  Tơi đồng ý để người sau phép truy cập trực tiếp thông tin cá nhân (bảo mật) tôi:  Các nhà chức trách y tế có thẩm quyền  Hội đồng y đức kiểm tra phê chuẩn tiến hành nghiên cứu  Tơi hiểu rút khỏi nghiên cứu lúc Việc rút khỏi nghiên cứu không ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau tơi Nếu tơi định khỏ nghiên cứu, đồng ý thông tin thu thập thời điểm tơi rút khỏi, tiếp tục sử dụng  Tôi không từ chối quyền trách nhiệm ký vào đơn  Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Bằng việc ký tên đây, khẳng định tơi giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan nghiên cứu …………… tơi giao mẫu Tôi giữ tơi vai trị nghiên cứu kết thúc Chữ ký bệnh nhân Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Tôi, người ký tên đây, giải thích đầy đủ thông tin liên quan tới nghiên cứu cho bệnh nhân có tên nêu cung cấp cho người bệnh cam kết đồng ý ký ghi ngày Chữ kýNCV Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Phụ lục BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Biểu mẫu số Tiêu đề: Vai trị xạ hình tưới máu tim kỹ thuật SPECT-CT đánh giá tính sống tim Tên tổ chức nghiên cứu: Trường đại học y dược TPHCM Địa chỉ: 217 Hồng Bàng – Quận – TPHCM Tên người bệnh: _ Họ Tên Quí danh Mã số bệnh nhân: _ Tài liệu thông báo đầy đủ đến đối tượng tham gia nghiên cứu, trang hay phần tài liệu bỏ qua Những nội dung tài liệu giải thích rõ miệng với đối tượng tham gia nghiên cứu Trình bày vấn đề liên quan đến nghiên cứu: Mục đích nghiên cứu: Đánh giá tính sống cịn tim bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục có rối loạn chức thất trái Khoảng thời gian dự kiến: 01/11/2015 đến 31/08/2016 Phương pháp tiến hành: Tiền cứu, mô tả cắt ngang Bệnh nhân xạ hình tưới máu tim kỹ thuật SPECT-CT đánh giá tính sống tim Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân chẩn đoán nghi ngờ bị bệnh tim thiếu máu cục có rối loạn chức thất trái không nằm tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn loại trừ: Chống định phương pháp gây thiếu máu tim cục bộ: - Nhồi máu tim vừa xảy (< ngày) - Cơn đau thắt ngực không ổn định - Hẹp nặng thân chung động mạch vành trái chưa điều trị - Rối loạn nhịp nặng chưa kiểm soát - Suy tim nặng chưa kiểm soát - Sự từ chối bệnh nhân - Huyết áp tâm thu < 90mmHg - Hen phế quản điều trị - Tăng áp động mạch phổi nặng - Nhịp tim chậm < 40 lần/phút - Rối loạn chức nút xoang - Block nhĩ thất độ 2, - Dị ứng với Dipyridamole Theophylline - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng - Tai biến mạch máu nặng xảy vịng tháng trước Người đánh giá thông tin cá nhân y khoa để chọn lọc bạn vào tham gia nghiên cứu: Bs Trần Hữu Thế Số người tham gia nghiên cứu: 149 Nguy tác dụng phụ: vài bệnh nhân tụt huyết áp có triệu chứng (rất ít) Lợi ích đối tượng nghiên cứu: đánh giá tính sống cịn tim  điều trị hợp lý Những khoản chi trả nghiên cứu: Không Công bố phương pháp cách điều trị thay thế: khơng 10 Trình lưu gữ mật hồ sơ nhận dạng chủ thể: bệnh nhân lưu hồ sơ người nghiên cứu (họ tên, số bệnh án) 11 Chỉ rõ ràng quan quản lý kiểm tra hồ sơ đối tượng: Bệnh viện Chợ Rẫy 12 Vấn đề bồi thường/ điều trị y tế có thương tích xảy ra: bệnh nhân có tụt huyết áp xử trí cấp cứu chổ 13 Người để liên hệ có câu hỏi:  Về nghiên cứu: Bs Trần Hữu Thế  Về quyền đối tượng nghiên cứu: Bs Trần Hữu Thế  Trong trường hợp có thương tích liên quan đến nghiên cứu: Bs Trần Hữu Thế Nêu rõ ràng tham gia tình nguyện, khơng bị phạt từ chối tham gia chủ thể thơi khơng tham gia vào thời điểm mà không bị quyền lợi Chữ ký đối tượng tình nguyện Ngày tháng năm Phụ lục 4: ĐIỀU TRỊ SUY TIM Bao gồm: Những biện pháp điều trị chung 1.1 Chế độ nghỉ ngơi - Nghỉ ngơi việc quan trọng góp phần làm giảm công tim Tuy nhiên, cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác - Bệnh nhân suy tim nhẹ với nhiều yếu tố nguy tim mạch cần khuyến khích tập luyện thể lực không gắng sức nặng hay thi đấu thể thao - Khi suy tim nặng cần hoạt động nhẹ trường hợp suy tim nặng phải nghỉ giường theo tư nửa nằm nửa ngồi - Trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày, nên khuyến khích bệnh nhân xoa bóp, lúc đầu thụ động, sau chủ động chi, hai chi để làm cho máu tĩnh mạch trở tim dễ dàng hơn, giảm bớt nguy huyết khối tĩnh mạch 1.2 Chế độ ăn giảm muối: - Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức 70 ck/phút dù tối ưu hóa điều trị suy tim chẹn beta (liều tối đa điều trị suy tim liều cao bệnh nhân dung nạp được), ức chế men chuyển, kháng aldosterone - Thuốc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch tái nhập viện suy tim - Chống định: nhịp tim chậm d Kết hợp Hydralazine isosorbide dinitrate - Chỉ định bệnh nhân suy tim (quần thể bệnh nhân da đen) EF < 35% EF< 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng dù tối ưu hóa điều trị suy tim UCMC, chẹn beta, kháng aldosterone nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong tái nhập viện suy tim - Điều trị thay cho nhóm ức chế men chuyển trường hợp khơng dung nạp có chống định nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong ... thuốc đánh giá tưới máu Phương pháp tốt đánh giá sống cịn tim hình ảnh PET PET-CT với thuốc phóng xạ 18F-FDG (khảo sát chuyển hóa glucose tim) , cần kết hợp thêm với xạ hình tưới máu để đánh giá sống. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THẾ VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM CHUYÊN... biệt: Đánh giá số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có sống cịn tim vùng thiếu máu hình ảnh xạ hình tưới máu tim kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%) Xác định giá trị đánh giá tính sống