Bài giảng tiểu đường và thai kỳ tiên đoán và dự phòng

GIAN CARLO DI RENZO Giáo sư Tổng Thư ký danh dự - Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) Giám đốc Trung tâm sức khỏe sinh sản Perugia - Ý Đại học Perugia - Ý HNVP 2017 TIỂU ĐƢỜNG & THAI KỲ: TIÊN ĐOÁN & DỰ PHÕNG G.C DI RENZO, MD, PhD, FRCOG (hon), FACOG (hon) FICOG (hon) Đại học Perugia, Perugia, Italy Định nghĩa Tiểu đường thai kỳ (GDM) • Định nghĩa: Đề kháng Insulin/ bất dung nạp glucose phát thai kỳ • Tần suất: 5-15% thai kỳ • Cho thấy khả sau phát triển thành ĐTĐ type • Nguy lặp lại thai kỳ sau: 30-84% ĐTĐ thai kỳ Thai kỳ bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ ĐTĐ thai kỳ Tăng đường huyết suốt thai kỳ không ĐTĐ HOẶC Tăng đường huyết phát lần đầu thai kỳ thoả tiêu chuẩn WHO ĐTĐ phụ nữ không mang thai Tăng đường huyết phát lần đầu thai kỳ Có thể xảy thời điểm thai kỳ, kể TCN Có thể xảy thời điểm thai kỳ, hầu hết sau 24 tuần (FIGO 2015) Một khái niệm mới… Tăng đường huyết thai kỳ ĐTĐ thai kỳ Được chẩn đốn trước có thai ĐTĐ thai kỳ Được chẩn đốn lần đầu có thai (FIGO 2015) ĐTĐ thai kỳ: Tần suất Tần suất trung vị (%) ĐTĐ theo vùng WHO, 2005-2015 (map generated from WHO website at http://www.who.int/about/regions/en) Tần suất ĐTĐ type 28,3 53,2 40,5 64,1 24,5 67,0 44,5 10,4 99,4 46,5 Milliions of people 16,2 32,7 18,7600 80,3 500 400 300 200 100 2000 2010 2020 2030 IDF Diabetes Atlas, 2011 BÉO PHÌ OBESITY HỘI CHỨNG KHÁNG INSULIN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH ĐTĐ TYPE NHÂN CHỦNG RỐI LOẠN LIPID MÁU CAO HUYẾT ÁP KHÁNG INSULIN ÍT VẬN ĐỘNG LỚN TUỔI BÉO PHÌ Vịng lẩn quẩn – Đại dịch NCD Các hội chứng sản khoa nặng Obesity ,Diabetes, Metabolic & Pregnancy Béo phì, ĐTĐ, Hội chứng Syndrome chuyển hoá Thai kỳ Giả thuyết Pedersen & Freinkel Chẩn đốn & Xử trí Thai kỳ có biến chứng ĐTĐ & Các hội chứng sản khoa nặng Môi trƣờng chuyển hố bất thƣờng Lập trình & In dấu tử cung Giai đoạn phôi – sơ sinh Kháng Insulin Béo phì (Obesity /GDM/PGDM/PET) Béo phì lúc nhỏ Xử trí trước thai ĐTĐ type sớm Bệnh tim mạch Béo phì Xử trí sau sanh người lớn PCOS Hội chứng chuyển hố sớm Ta dự đốn có tăng số lượng thai phụ ĐTĐ? TĂNG BMI & BÉO PHÌ TĂNG BÉO PHÌ TRẺ EM TĂNG TUỔI TRUNG BÌNH CĨ THAI LẦN ĐẦU ĐƯNG Liên đồn Sản Phụ khoa quốc tế Nhóm nghiên cứu Thực hành tốt Sản Phụ khoa Chair: G C Di Renzo Expert members: E Fonseca, Brasil E Gratacos, Spain S Hassan, USA M Kurtser, Russia F Malone, Ireland S Nambiar, Malaysia M Sierra, Mexico K Nicolaides, UK H Yang, China Expert members ex officio: C Fuchtner, FIGO M Hod, EAPM GH Visser, SM Committee L Cabero, CBET Committee V Berghella, SMFM Y Ville, ISUOG M Hanson, DOHaD PP Mastroiacovo, Clearinghouse JL Simpson, March of Dimes D Bloomer, GLOWM Liên đoàn Sản Phụ khoa quốc tế Chuyên gia hàng đầu GDM Chair: M Hod Expert members: Mukesh Agarwal Hector Bolatti Blami Dao Gian Carlo Di Renzo Hema Divakar Eran Hadar Anil Kapur Expert members ex officio: C N Purandare , FIGO G Visser , SM Committee D Ayres Campo, SM Comm L Cabero, CBET Committee D Bloomer, GLOWM R Fabienke, Novo Nordisk Liên đoàn Sản Phụ khoa quốc tế Nhóm nghiên cứu Thực hành tốt Sản Phụ khoa Tăng đường huyết thai kỳ International Federation of Gynecology and Obstetrics Working Group on Best Practice on Maternal-Fetal Medicine Tăng đường huyết thai kỳ • Tất thai phụ cần sàng lọc tăng đường huyết Các hiệp hội thành viên thống xét nghiệm • Phải dùng tiêu chuẩn chần đốn ĐTĐ thai kỳ WHO(2013) IADPSG(2010) • Chẩn đốn HDP cần lấy máu tĩnh mạch Ở nước phát triển chấp nhận dùng máy đo đường huyết cho mẫu huyết tương lấy từ bàn tay • Cần xử trí HDP dựa nguồn lực sở hạ tầng quốc gia có sẵn 10 1849 Johannes J Scherer Phân lập phân tử rượu đa vòng từ vào năm 1849… …và đặt tên “inositol” (theo tiếng Hy Lạp ίήος = bắp) Trong số chiến lược làm giảm nguy ĐTĐ thai kỳ thai kỳ nguy cao, chất làm tăng nhạy cảm với insulin, metformin, dùng suốt thai kỳ tạo tác dụng tương phản Một chất khác dùng đầu tay hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), nhằm làm giảm cường insulin máu tái lập chức buồng trứng, inositol; dùng dạng:  Đồng phân D-chiroinositol  Đồng phân Myo-inositol 20 Inositol & insulin Insullin gắn kết với thụ thể làm tiết inositolphosphoglycans phân tử lượng thấp chất truyền tin thứ MI-PG DCI-PG Các báo cáo ủng hộ vai trò inositol chế kiểm soát đƣờng huyết Các báo cáo cho thấy tình trạng tăng tiết inositolphosphoglycans nƣớc tiểu thai phụ ĐTĐ thai kỳ, có liên quan tích cực với đƣờng huyết Inositol phosphoglycans đóng vai trị kiểm sốt đƣờng huyết tăng trƣờng thai thai phụ ĐTĐ thai kỳ Myo-inositol làm giảm kháng insulin ~70% phụ nữ hậu mãn kinh có hội chứng chuyển hố  Đề kháng insulin giảm đáng kể thai phụ ĐTĐ thai kỳ  Ở thai phụ PCOS, dùng myo-inositol, suốt thai kỳ, giảm tần suất ĐTĐ thai kỳ 21 MYOINOSITOL: GIẢM TẦN SUẤT MỚI MẮC CỦA ĐTĐ THAI KỲ MI GIẢM ĐÁNG KỂ TẦN SUẤT ĐTĐ THAI KỲ MYOINOSITOL: GIẢM TẦN SUẤT MỚI MẮC CỦA ĐTĐ THAI KỲ NGHIÊN CỨU N 110 Rosario D’Anna 2015 BMI THỜI GIAN ≥30 Dal primo trimestre al parto MI:14% CTRL:33,6% p=0,001 Dal primo trimestre al parto MI:11,6% CTRL:27,4% p=0,004 110 Obstet Gynecol.2015 Aug;126(2):310-5 Angelo Santamaria 2015 110 110 25≤BM ≤30 J Matern Fetal Neonatal Med, 2015 Nov, Early Online: 1–4 MYO INOSITOL GIẢM TẦN SUẤT MỚI MẮC ĐTĐ Ở PHỤ NỮ BMI > 25 22 MYOINOSITOL & ĐƯỜNG HUYẾT TRONG ĐTĐ THAI KỲ MI LÀM GIẢM MỨC ĐƯỜNG Ở THAI PHỤ ĐTĐ THAI KỲ Medicine Volume 94, Number 42, October 2015 MYOINOSITOL: BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ THAI KỲ MI GIẢM CÂN NẶNG LÚC SINH ĐÁNG KỂ Medicine Volume 94, Number 42, October 2015 23 MYOINOSITOL: BIẾN CHỨNG ĐTĐ THAI KỲ Thông tin & suy đốn Dự phịng Myo-inositol làm giảm nguy ĐTĐ thai kỳ cho phụ nữ nguy cao, nhƣ thừa cân béo phì Myo-inositol cải thiện kháng insulin thai phụ béo phì PCOS Điều chỉnh kháng insulin dẫn đến giảm THA thai kỳ sinh non thai phụ béo phì Dữ liệu ban đầu phối hợp Myo/D-chiro cho thấy có tác dụng cộng hợp 24 PROBIOTICS Microbiome gì? • Microbiome vi sinh vật sống thể ngƣời • Tập trung tất mơ có “tiếp xúc” bên ngồi (miệng, hơ hấp, tiêu hố, da, niệu dục) • Nhiều tế bào ngƣời gấp 10 lần; nhiều DNA gấp 100 lần 25 Ảnh hƣởng Probiotics lên chuyển hố đƣờng đặc tính điều hoà miễn dịch Probiotics tạo khả kháng viêm mạnh cách ức chế đƣờng chuyển hoá NF-kB, trung gian hoạt hoá vi sinh hệ miễn dịch thơng qua thụ thể toll-like Điều hồ đƣờng dẫn viêm probiotics quan trọng viêm gây kháng insulin Tăng glucose máu đồng thời với kháng insulin rối loạn lipid máu trình viêm kích hoạt làm tăng nguy rối loạn chuyển hố, kể béo phì bệnh tim mạch  Chuyển hoá glucose ổn định suốt thai kỳ làm giảm nguy biến chứng thai mang lại lợi ích sức khoẻ lâu dài cho mẹ  Phối hợp tư vấn tiết chế can thiệp probiotics mang lại chuyển hoá glucose ổn định nhạy cảm insulin tốt phụ nữ khoẻ mạnh, chứng lâm sàng cho thấy có liên hệ thai phụ microbiota chuyển hoá glucose  Phối hợp tư vấn tiết chế can thiệp probiotics dạng L rhamnosus GG B lactis Bb12 làm ổn định glucose huyết kiểm soát đường huyết tốt phụ nữ trẻ khoẻ mạnh sau thai kỳ Laitinen BJN 2009 26 Thay đổi khuẩn chí đƣờng ruột probiotics, từ thay đổi mơi trƣờng sinh miễn dịch ruột, xem phương tiện để điều hồ chuyển hố glucose Cách tiếp cận dinh dƣỡng phƣơng pháp kinh tế giúp dự phòng điều trị rối loạn chuyển hố, tránh hội chứng chuyển hố Lợi ích đƣợc mong đợi đƣợc giai đoạn quan trọng phát triển ngƣời dƣới góc độ lập trình cho bệnh lý sau bụng mẹ  Phối hợp tư vấn dinh dưỡng can thiệp probiotics nhắm đến chuyển hoá glucose mẹ, cho thấy quan trọng việc trì đường huyết ổn định suốt thai kỳ  Những can thiệp dinh dưỡng trước thường làm giảm cung cấp lượng chất béo trước tiên kết hợp tăng sử dụng chất xơ dẫn đến kết xét nghiệm dung nạp glucose cải thiện  Tiết chế microbiota mang đến hiệu thơng qua đường dẫn điều hoà đáp ứng miễn dịch  Các trình miễn dịch viêm viêm mức thấp chiếm ưu góp phần vào bệnh lý chuyển hoá ảnh hưởng lên chuyển hoá glucose Laitinen K BJN 2009 27 CÁC CHẤT CHỐNG OXY HOÁ Ngừa stress oxy hoá Chiến lược chống stress oxy hoá 1.- Bổ sung chất chống oxy hoá N- acetylcysteine (NAC), Vit E, Vit C, Lipoic acid 2.- Tăng phòng thủ chống oxy hoá Thể nhiều enzymes chống oxy hoá Chất chống oxy hoá ROS Hàng rào bảo vệ nội sinh Đƣờng dẫn tin hiệu đáp ứng với stress Suy tế bào Beta Kháng Insulin 28 Khả chống oxy hoá ORAC* units/ 100g Chocolate đen 13120 Chocolate sữa 6700 Mận 5770 Hạt 5715 Hạt dẻ 3300 Nho khô 2830 Bilberry 2400 Blackberry 2036 Bông cải 1770 Nho 1540 Mận 949 * Mức hấp thu gốc Oxigen Flavo noids Cacao (or cocoa) tree (Theobroma cacao) Theobro mine Caffeine Phenyl ethylami ne (PEA) Poly phenols Methyl xanthines Tyrami ne Tryptam ine Biogenic amines Chocolate Cacao fruit (cacao pod or cocoa pod) Seroto nin Cocoa powder Cocoa liquor Metilxantine Minerals Magnesi um Cocoa beans Iron Ananda mide Cocoa beans are the dried and fully fermented fatty seeds of Theobroma cacao 29 ↑DÃN CƠ PHỤ THUỘC NỘI MÔENDOTHE -LIUM- ↓KHÁNG INSULIN ↓ĐƢỜN G HUYẾT ĐÓI ↓GLUCOSE RESPONSE ↑NHẠY CẢM VỚI INSULIN TO ORAL GLUCOSE CHALLENGE ↑KHƠNG CĨ SẴN ↓INSULIN ĐĨI ↓ĐÁP ỨNG INSULIN VỚI GLUCOSE ↓ TĂNG HOẠT HOÁ TIỂU CẦU ↓PLASMA TAOC BẢO VỆ NỘI MẠCH ↓SBP ↓DBP ↓ACE activity ↓LEUKO- TRIENE/ PROSTACYCLIN RATIOS FLAVONOIDS ↑ ↓ROS ↓oxLDL ↑TNF-α ↓IL-2 ↓IL-5 ↓TGF-β ↓ LDL CHOLESTEROL HDL CHOLESTEROL ↓TOTAL CHOLESTEROL ACE: Angiotensin-Converting Enzyme; DBP: Diastolic Blood Pressure; HDL: High Density Lipoprotein; IL: Interleukin; LDL: Low Density Lipoprotein; oxLDL: oxidized LDL; SBP: Systolic Blood Pressure; TAOC: Total Antioxidant Capacity; TGF: Transforming Growth Factor; TNF: Tumor Necrosis Factor Grassi D et al Am J Clin Nutr 2005 Before values = baseline; NS: No Significant Differences 30 Group A: intervention group; Group B: control group Statistically significant different averages (p < 0.05) according to Tukey's test Di Renzo et al JMFNM 2012 KẾT LUẬN 31 Đứng quan điểmThai hay Mẹ? KẾT LUẬN SÀNG LỌC: CĨ Ứng dụng HAPO Hƣớng dẫn FIGO IIÊN ĐỐN : CÓ THỂ dánh giá chất đánh dấu chuyên biệt DỰ PHỊNG: CĨ THỂ ĐƢỢC inositols, chất chống oxy hoá probiotics (đang đƣợc đánh giá) 32 “Trong khu rừng, cánh đồng, sân vườn, Trái Đất, thứ phía tạo nên thứ phía mặt đất Đó lý tập trung vào chín vơ dụng Những thứ khơng thay đổi được" T Harv Eker,2005 33 67 34 ... ĐTĐ thai kỳ Thai kỳ bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ ĐTĐ thai kỳ Tăng đường huyết suốt thai kỳ không ĐTĐ HOẶC Tăng đường huyết phát lần đầu thai kỳ thoả tiêu chuẩn WHO ĐTĐ phụ nữ không mang thai Tăng đường. .. đầu thai kỳ Có thể xảy thời điểm thai kỳ, kể TCN Có thể xảy thời điểm thai kỳ, hầu hết sau 24 tuần (FIGO 2015) Một khái niệm mới… Tăng đường huyết thai kỳ ĐTĐ thai kỳ Được chẩn đoán trước có thai. .. kể thai phụ ĐTĐ thai kỳ  Ở thai phụ PCOS, dùng myo-inositol, suốt thai kỳ, giảm tần suất ĐTĐ thai kỳ 21 MYOINOSITOL: GIẢM TẦN SUẤT MỚI MẮC CỦA ĐTĐ THAI KỲ MI GIẢM ĐÁNG KỂ TẦN SUẤT ĐTĐ THAI KỲ