Giá trị tảng điều trị viêm âm đạo Nguyễn Thị Ngọc Phượng Chủ tịch Hội Nội Tiết Sinh Sản Vơ Sinh TP HCM Phó Chủ tịch Nội Phụ Sản Việt nam 8/15/2019 Hệ sinh thái âm đạo bình thường, khỏe mạnh chế tự bảo vệ âm đạo 8/15/2019 hinhanhykhoa.com HỆ SINH THÁI ÂM ĐẠO KHỎE MẠNH pH < 4,3 estrogens lactose VK lactobacillus lactate glycogen acid H2O2 Bám dính tăng sinh 8/15/2019 Vai trò Acid lactic/ ÂĐ ➢ Hormone sinh dục nữ (Estrogen) ➢ Biểu mô âđ dầy lên, + chất nhầy phủ bên ➢ Glycogen lớp biểu mô NMÂĐ Lactobacilli biến đổi Glycogen lớp biểu mô NMÂĐ, tạo acid lactic Acid lactic ngăn chặn phát triển xâm nhập vi sinh có hại Acid lactic tạo mơi trường acid có pH # 3.8-4.3 Môi trường acid phù hợp cho phát triển lactobacilli 8/15/2019 Vai trò Lactobacilli/ ÂĐ Hệ sinh thái âm đạo bình thường, khỏe mạnh Lactobacilli tạo lớp tế bào fim sinh học che phủ biểu mô âm đạo, vi khuẩn khác không xâm nhập 8/15/2019 Di truyền Quan hệ tình dục Tuổi Có hút thuốc Hormone Thai kỳ Béo phì Tình trạng tâm lý Hệ miễn dịch Yếu tố ảnh hưởng đến môi trường âm đạo XHÂĐ bất thường Cắt bao da quy đầu Vệ sinh vùng âm hộ Thụt rửa âm đạo 8/15/2019 Các dạng viêm âm đạo thường gặp như: Viêm âm đạo Trichomonas vaginalis Viêm âm đạo Candida Viêm âm đạo Gardnerella vaginalis làm cân hệ sinh thái môi trường âm đạo 8/15/2019 VIÊM ÂM ĐẠO DO GARDNERELLA VAGINALIS VIÊM ÂM ĐẠO DO GARDNERELLA VAGINALIS (BACTERIAL VAGINOSIS - BV) – Lactobacillus bình thường ÂĐ bị tiêu hủy nhiễm vi trùng Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis - Bacterial Vaginosis - BV không lây truyền qua đường tình dục, rối loạn đặc thù hệ sinh thái âm đạo, đó, màng sinh học lactobacilli bình thường màng sinh học hàng triệu vi khuẩn đề kháng với thuốc điều trị 8/15/2019 hinhanhykhoa.com 10 Progesterone sức khỏe sinh sản Bs Nguyễn Thị Ngọc Phượng Chủ tịch Hội Nội Tiết Sinh Sản & Vơ Sinh TPHCM Phó Chủ Tịch Hội Phụ Sản Việt Nam Proprietary and confidential — not distribute PRISM Study – NEJM Publication The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at Abbott Research Center on May 8, 2019 For personal use only No other uses without permission Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society Proprietary and confidential — not distribute Tóm tắt CƠ SỞ KHOA HỌC Chảy máu thai kỳ sớm có liên quan mạnh mẽ đến sẩy thai Progesterone cần thiết cho việc trì thai kỳ Một số thử nghiệm nhỏ gợi ý liệu pháp progesterone cải thiện kết mang thai phụ nữ bị chảy máu thai kỳ sớm PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu nầy RCT (thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi, kiểm sốt giả dược) để đánh giá progesterone so với giả dược, phụ nữ bị chảy máu âm đạo thai kỳ sớm Phụ nữ định ngẫu nhiên để nhận thuốc đặt âm đạo có chứa 400 mg progesterone giả dược phù hợp hai lần ngày, kể từ thời điểm họ xuất chảy máu đến 16 tuần thai kỳ Kết đời đứa trẻ sinh sau 34 tuần tuổi thai Proprietary and confidential — not distribute Tóm tắt (2) KẾT QUẢ 4153 phụ nữ, tuyển dụng 48 bệnh viện Vương quốc Anh, định ngẫu nhiên để nhận progesterone (2079 phụ nữ) giả dược (2074 phụ nữ) Proprietary and confidential — not distribute Tóm tắt (2) KẾT QUẢ Tỷ lệ sinh sống sau 34 tuần tuổi thai ➢ 75% nhóm progesterone (1513 số 2025 phụ nữ ➢ 72%nhóm giả dược (1459 phụ nữ 2013) RR 1,03; 95% CI 1,00 đến 1,07; P = 0,08 Tỷ lệ sảy thai ➢ 20% nhóm progesterone (410 số 2025 phụ nữ) ➢ 22% nhóm giả dược (451 số 2013) RR 0,91; 95% CI, 0,81 đến 1,01 KẾT LUẬN Trong số phụ nữ bị chảy máu thai kỳ sớm, liệu pháp progesterone dùng ba tháng đầu thai kỳ không dẫn đến tỷ lệ sinh sống cao đáng kể so với giả dược (Được tài trợ Chương trình đánh giá cơng nghệ y tế Viện nghiên cứu y tế quốc gia Vương quốc Anh; Số thử nghiệm kiểm soát PRISM, ISRCTN14163439.) Progesterone placebo công ty Besins cung cấp Proprietary and confidential — not distribute Trong nghiên cứu PRISM: • Kết khơng đại diện cho progestogen khác (ví dụ dydrogesterone) • Đường dùng yếu tố quan trọng VNDUSTO180904 • Các progestogen khác (như dydrogesterone) có khả khác chế hoạt động dược lý Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị progesterone làm Feb 201 giảm tỷ lệ sẩy thai phụ nữ đối mặt với dọa sẩy thai Phương pháp: Phân tích gộp nghiên cứu RCT với 845 bệnh nhân dọa sẩy thai, so sánh Progesterone (cả đường uống, đặt (J Obstet Gynecol Res 2019) Kết cục tỉ lệ sẩy thai mắc Kết quả: ➢ nhóm PRG tỷ lệ sẩy thai thấp hơn, (RR 0.64, 95% CI 0.48-0.85) ➢ Dydrogesterone tỷ lệ thấp (RR 0.49, 95% CI 0.33-0.75) so với PRG tự nhiên (RR 0.69, 95% CI VNDUSTO180904 Phân tích gộp nhóm tác giả Xiao-xue Wang, Qing Luo Wen-pei Bai âm đạo dydrogesterone) với giả dược PRG với tiền sử sẩy thai sẩy thai liên tiếp Nhóm tác giả phân tích thêm tỷ lệ sinh sống tiểu nhóm, so sánh PRG với placebo: ➢ Không tiền sử sẩy thai: PRG 74%; placebo 75% (RR 0.99; 95%CI 0.95 - 1.04) ➢ Tiền sử sẩy thai lần: 76% (PRG) 72% (placebo) (RR 1.05; 95%CI 1.00 – 1.12) ➢ Tiền sử sẩy thai ≥ lần: 72% (PRG) 57% (placebo) (RR 1.28; 95%CI 1.08 – 1.51) Có thể nguyên nhân gây sẩy thai thiếu PRG ? Cơ chế miễn dịch (PRG tạo PIBF; PIBF hạn chế cytokines gây viêm Th1 tăng cường cytokines chống viêm Th2, nhờ bảo vệ thai)? Điều trị PRG để cải thiện chế miễn dịch bổ sung thêm progesterone VNDUSTO180904 Để giải thích: Dydrogesterone (retroProgesterone) cải thiện nồng độ PIBF điều trị dọa sẩy thai Dydrogesterone giúp nồng độ PIBF nhóm thai phụ dọa sẩy tương đương nhóm thai phụ khỏe mạnh Ban đầu Sau 10 ngày điều trị với dyrogesterone 30-40mg/ngày 2000 1600 1200 800 400 n= Sau 10 ngày điều trị với dyrogesterone 3040mg/ngày n=1 Nhóm chứng (Thai kỳ khỏe mạnh) Nghiên cứu mở thai phụ (tuần 6-12) với thai bình thường dọa sẩy - 27 thai phụ dọa sẩy điều trị dydrogesterone liều 30-40mg/ngày, 10 ngày - 16 thai phụ bình thường Adapt from Kalinka J, American Journal of reproductive Immunology 2005 VNDUSTO180904 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 P=N VNDUSTO180904 PIBF nước tiểu (pg/ml) PIBF nước tiểu (pg/ml) Nồng độ PIBF tăng lần sau 10 ngày điều trị với dydrogesterone Cấu trúc phân tử Dydrogesterone so với Micronized Progesterone Cấu trúc dydrogesterone tăng tác dụng progesterone (nâng cao tính tương đương sinh học; tính đặc hiệu lực thụ thể progesterone)1 Dydrogesterone progesterone tổng hợp, đồng phân hóa học progesterone, với thêm nối đôi cấu trúc Progesterone Dydrogesterone vị trí C 72 CH3 CH3 CH3 C O CH3 C O CH3 CH3 H H Schindler AE Maturitas 2009; 65(Suppl 1):S3–S11 Kuhl H Climacteric 2005; 8(Suppl 1):3–63 O VNDUSTO180904 O Khuyến cáo câu lạc progestin Châu Âu 2015 sử dụng Dydrogesterone làm giảm tỷ lệ sẩy thai VNDUSTO180904 Đối với thai phụ chẩn đoán dọa sẩy thai sẩy thai liên tiếp, Khuyến cáo Hiệp Hội Sinh Sản Phôi học Châu Âu (ESHRE) – 11/2017) DỤNG CÓ LỢI cho phụ nữ sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân giai đoạn sớm thai kì “ ” Bổ sung Dydrogesterone đường uống từ bắt đầu có tim thai ghi nhận CÓ HIỆU QUẢ Hơn nữa, Progesterone có vai trị quan trọng suốt q trình làm tổ phơi, tác dụng có lợi nhiều bổ sung từ bắt đầu pha hoàng thể so với bổ sung sau kết thai dương tính ” VNDUSTO180904 “ Progesterone đường âm đạo KHƠNG CĨ TÁC VNDUSTO180904 2017 Kết Luận ➢ PRG đặt âm đạo điều tri dọa sẩy thai (có XHAD sớm) khơng có hiệu đáng kể so với placebo ➢ PRG đường uống hiệu đường đặt âm đạo ➢ Dydrogesterone có cấu trúc phân tử đặc biệt (dạng cong) nên có lực cao thụ thể progesterone ➢ Nghiên cứu tác dụng miễn dịch PRG thực qua sử dụng Dydrogesterone chứng minh cải thiện yếu tố miễn dịch PIBF Dydrogesterone hiệu việc điều trị dọa sẩy thai qua nghiên cứu RCT PRG đặt âm đạo VNDUSTO180904 ➢ Tài liệu tham khảo: A Coomarasamy, A.J Devall, V Cheed, H Harb, L.J Middleton, I.D Gallos, H Williams, A.K Eapen, T Roberts, C.C Ogwulu, I Goranitis, J.P Daniels, A Ahmed, R Bender-Atik, K Bhatia, C Bottomley, J Brewin, M Choudhary, F Crosfill, S Deb, W.C Duncan, A Ewer, K Hinshaw, T Holland, F Izzat, J Johns, K Kriedt, M.-A Lumsden, P Manda, J.E Norman, N Nunes, C.E Overton, S Quenby, S Rao, J Ross, A Shahid, M Underwood, N Vaithilingam, L Watkins, C Wykes, A Horne, and D Jurkovic “A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy” The New England Journal of Medicine 2019; 380: 1815-24 Xiao-xue Wang, Qing Luo, Wen-pei Bai Efficacy of progesterone on threatened miscarriage: Difference in drug types The Journal of Obstetrics and Gynecology Research 2019; 01-09 VNDUSTO180904 doi:10.1111/jog.13009 VNDUSTO180904 VNDUSTO180904 Xin cám ơn ... vùng âm hộ Thụt rửa âm đạo 8/15/2019 Các dạng viêm âm đạo thường gặp như: Viêm âm đạo Trichomonas vaginalis Viêm âm đạo Candida Viêm âm đạo Gardnerella vaginalis làm cân hệ sinh thái môi trường âm. .. 2009 Thế giá trị tảng? • Giá trị tảng điều trị viêm âm đạo làm để phục hồi môi trường âm đạo, trở môi trường bản, cân bằng, phù hợp với tự nhiên, • Tạo trở lại hệ sinh thái bình thường âm đạo, mà... TRƯỜNG ÂM ĐẠO • Tỷ lệ tái nhiễm viêm âm đạo cao sau điều trị • Đặc biệt tái nhiễm BV cao phát triển lớp màng sinh học VK đề kháng với điều trị biểu mơ âm đạo • Phục hồi trì hệ vi sinh âm đạo bình