Luận án nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

x Bảng Tên bảng Trang 3.26 Thay đổi số lượng hồng cầu nồng độ huyết sắc tố máu nhóm can thiệp nhóm đối chứng lúc bắt đầu sau 12 tuần nghiên cứu 86 4.1 So sánh kết nghiên cứu số thành phần thể bệnh nhân bệnh thận mạn tính số tác giả 98 4.2 So sánh kết số thử nghiệm lâm sàng bổ sung dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo lọc màng bụng 120 xi DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình Tên hình/sơ đồ Trang 1.1 Điều trị thay thận thận nhân tạo 1.2 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng 10 1.3 Liên quan thay đổi cân nặng khô tháng tử vong năm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 11 1.4 So sánh tác động số khối thể lên tất nguyên nhân tử vong quần thể chung quần thể thận nhân tạo chu kỳ 12 1.5 Mối quan hệ phức tạp yếu tố dự báo (viêm suy dinh dưỡng) kết (chất lượng sống, bệnh tật, tử vong) 12 1.6 Chiến lược điều trị bệnh nhân thận nhân tạo có suy dinh dưỡng 28 2.1 Dụng cụ đo bề dày lớp mỡ da (caliper), chu vi cánh tay (insert tape) cách đo bề dày lớp mỡ da (Triceps Skinfold) 49 2.2 Đo diện tích khơng xương cánh tay (Bone free AMA) 50 Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1 Sơ đồ trình nghiên cứu 60 xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu 62 3.2 Phân bố nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 62 3.3 Phân bố nghề nghiệp 63 3.4 Đặc điểm tình trạng vị giác 64 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đạt nhu cầu lượng protein phần theo K/DOQI 2000 65 3.6 Tình trạng suy dinh dưỡng protein lượng theo ISRNM 2008 70 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính đặc trưng tiến triển từ từ, dần chức thận dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối địi hỏi phải điều trị thay thận Biểu lâm sàng kết chức thận dẫn tới tích tụ sản phẩm chuyển hóa chất thể, suy giảm chức nội tiết thận, thay đổi chuyển hóa chất [1] Bệnh thận mạn tính có tỷ lệ mắc ngày cao, năm 2015 ước tính có khoảng 2.450.740 người bệnh điều trị, cao Mỹ với 687.093 chiếm khoảng 0,21% dân số, Nhật Bản Brazil với 321.000 170.000 người; thấp nước Nam Phi với khoảng 10.000 người bệnh điều trị Tỷ lệ mắc hàng năm tần suất mắc bệnh thận mạn tính có sử dụng biện pháp thay thận ngày cao, phản ánh tiến điều trị bệnh thận mạn tính [2] Suy dinh dưỡng gặp phổ biến có tỉ lệ từ 20 đến 70% đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa có sử dụng biện pháp thay thận [3],[4],[5] Bệnh thận mạn tính suy dinh dưỡng tác động qua lại với làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chất lượng sống [6], kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong nhóm đối tượng [7],[8] Suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có góp mặt nhiều yếu tố yếu tố đơn lẻ bao gồm yếu tố phần ăn không đầy đủ lượng chất dinh dưỡng, tình trạng viêm [9], tình trạng nhiễm acid chuyển hóa [10], yếu tố liên quan tới trình lọc Chẩn đoán suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa có “tiêu chuẩn vàng” mà người ta sử dụng danh sách tiêu để đánh giá bao gồm: đánh giá phần ăn, số nhân trắc, tiêu xét nghiệm, bảng câu hỏi đánh giá dinh dưỡng tồn diện chủ quan…[11],[12],[13] Chẩn đốn tình trạng suy dinh dưỡng làm sở để lựa chọn biện pháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân với mục đích đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tối ưu [8], tăng chất lượng sống, giảm tỷ lệ bệnh kéo dài thời gian sống [14] Đa số đối tượng bệnh nhân chưa đáp ứng nhu cầu lượng protein phần ăn theo khuyến nghị Điều tình trạng chán ăn [15], trầm cảm [16], yếu tố điều kiện kinh tế xã hội thấp [17], tình trạng bệnh cấp tính mạn tính kèm theo [18] Do vậy, việc điều trị để nâng cao lượng protein phần cần thiết để bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tối ưu Tại Việt Nam, có số nghiên cứu khía cạnh dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu [3], lọc máu [19],[20] Tuy nhiên, tất mức đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ vấn đề bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính có thận nhân tạo Để góp phần làm sáng tỏ vấn đề này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết can thiệp có bổ sung phần ăn bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ theo số nhân trắc dinh dưỡng, lượng protein phần ăn, điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin, prealbumin huyết Tìm hiểu mối liên quan số tình trạng dinh dưỡng với số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bước đầu đánh giá kết bổ sung phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.1.1 Bệnh thận mạn tính phân chia giai đoạn Theo Hội thận học Mỹ - NKF/DOQI 2002 (National Kidney Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn tính (BTMT) định nghĩa có tổn thương thận mức lọc cầu thận (MLCT) 60 ml/phút/1,73 m2 tháng Tổn thương thận định nghĩa bất thường giải phẫu bệnh dấu hiệu tổn thương, bao gồm bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu nghiên cứu hình ảnh Phân loại giai đoạn dựa MLCT (Bảng 1.1) Năm 2012, Hội thận học quốc tế - KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đưa định nghĩa tương tự ngắn gọn sau: BTMT bất thường cấu trúc chức thận kéo dài tháng ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân BTMT phân loại dựa nguyên nhân, MLCT, albumin niệu (Bảng 1.2) Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 Giai MLCT đoạn (ml/phút) ≥ 90 60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 30 - 59 MLCT giảm trung bình 15 - 29 MLCT giảm nặng Mơ tả Tổn thương thận với MLCT bình thường tăng < 15 (hoặc TNT) BTMT *Nguồn: Theo National Kidney foundation (2002) [21] Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 Giai đoạn Mơ tả MLCT (ml/phút) ≥ 90 MLCT bình thường cao 60 - 89 MLCT giảm nhẹ 3a 45 - 59 MLCT giảm nhẹ tới trung bình 3b 30 - 44 MLCT giảm trung bình tới nặng 15 - 29 MLCT giảm nặng < 15 BTMT giai đoạn cuối * Nguồn: Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group (2013) [22] Như vậy, BTMT giai đoạn xác định MLCT < 15 ml/phút/1,73 m2 có khơng có biện pháp thay thận Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối giai đoạn BTMT đòi hỏi phải điều trị thay thận lọc máu (lọc màng bụng thận nhân tạo chu kỳ-TNT) ghép thận để trì sống Do đó, BTMT giai đoạn bệnh thận giai đoạn cuối khơng đồng nhất, khơng phải tất bệnh nhân BTMT giai đoạn nhận điều trị thay thận, số bệnh nhân giai đoạn khơng có triệu chứng (MLCT 15 đến 29 ml/phút/1,73 m2) nhận điều trị thay thận 1.1.2 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính Nguyên nhân dẫn tới BTMT đa dạng, tùy theo khu vực, châu lục, điều kiện kinh tế, phát triển y học nước mà nguyên nhân chiếm ưu bao gồm nguyên nhân phổ biến: viêm cầu thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý thận đa nang, viêm thận bể thận mạn tính, bệnh thận ghép, bệnh lý miễn dịch nguyên nhân khác [1],[2] Theo NKF/KDOQI 2002 [21], BTMT chia thành: - Bệnh thận đái tháo đường - Bệnh thận không đái tháo đường: bao gồm bệnh cầu thận (nguyên phát), thuốc, ung thư, bệnh miễn dịch; bệnh mạch máu; bệnh ống kẽ thận; bệnh nang thận - Bệnh thận ghép: thải ghép mạn tính, ngộ độc thuốc, bệnh thận tái phát thận ghép Theo báo cáo thường niên 2015 hệ thống liệu thận Mỹ (The United States Renal Data System - USRDS) [2] gần 77% số nước báo cáo cung cấp thông tin tỷ lệ BTMT điều trị với đái tháo đường nguyên nhân chủ yếu, nguyên nhân quan trọng tới gánh nặng toàn cầu BTMT giai đoạn cuối Ở Việt Nam, theo hiểu biết chưa có nghiên cứu đầy đủ nước phân bố nguyên nhân gây BTMT Tuy nhiên, nghiên cứu Bùi Văn Mạnh cộng Bệnh viện Quân y 103 từ 2007 đến 2010 thấy viêm cầu thận mạn viêm thận bể thận mạn tính hai nguyên nhân thường gặp [23] 1.1.3 Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối - Điều trị nội khoa + Điều chỉnh phần ăn (KPA) + Tăng huyết áp: điều trị tăng huyết áp nhóm thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu, ức chế β, ức chế canxi loại khác + Thiếu máu: bù sắt, thuốc kích thích tạo hồng cầu + Điều chỉnh cân kiềm toan, điện giải + Chuyển hóa khống chất xương: bổ sung canxi, vitamin D [1] - Điều trị thay thận suy Hiện nay, có ba phương pháp để điều trị thay thận: TNT, lọc màng bụng ghép thận Trong đó, TNT phương pháp điều trị thay thận phổ biến tất nước [2] Đây phương pháp lọc máu thể, cách tạo vịng tuần hồn ngồi thể, dẫn máu lọc để lọc sản phẩm cặn chuyển hóa nước dư thừa, sau máu dẫn trở lại thể Quá trình lọc máu dựa hai chế khuếch tán riêng phần siêu lọc, với chế dòng đối lưu làm tăng khả lọc chất trình lọc [1] + Hoạt động TNT: Để tiến hành lọc máu TNT, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn thể, gồm đường dẫn máu khỏi thể đến lọc (đường động mạch), máu qua lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ lọc trở lại thể (đường tĩnh mạch) Q trình cần heparin để chống đơng (Hình 1.1) + Bộ lọc nhân tạo: bao gồm màng bán thấm (màng lọc), làm chất liệu khác (cellulose, cellulose tổng hợp, chất liệu tổng hợp polysulfone), diện tích khác (0,4 đến 1,6 m2 trung bình 1,2 ± 0,3 m2); Có nhiều kiểu lọc khác (tấm, cuộn, sợi rỗng), chủ yếu dùng sợi rỗng Tốc độ dòng máu vòng tuần hồn ngồi thể trung bình 250 ml/phút, tốc độ dịng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/phút, điều chỉnh bơm máu bơm dịch Hình 1.1 Điều trị thay thận thận nhân tạo * Nguồn: Theo Liu K.D cs (2012) [24] + Dịch lọc: gồm hai loại dịch lọc: dịch acetate dịch bicarbonate Nước phải xử lý để khơng có vi khuẩn, loại bỏ ion làm mềm (thường xử lý theo nguyên lý thẩm thấu ngược RO - Reverse osmolality) Nước pha với dịch lọc theo tỷ lệ định làm ấm lên 37 0C Với bệnh nhân TNT, tuần cần lọc đến 12 giờ, thường chia thành lần lọc Đánh giá hiệu lọc máu TNT dựa vào hai phương pháp: tỷ lệ giảm urê máu số Kt/V, hiệu lọc máu gọi tốt giá trị Kt/V khoảng 1,2 - 1,4 Phương pháp TNT thay cho chức tiết thận, không thay chức nội tiết thận Do vậy, phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm: điều chỉnh huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, điều chỉnh thiếu hụt vitamin D, điều chỉnh KPA 1.2 SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.2.1 Khái niệm suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn tính Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới (World Health Organization-WHO) suy dinh dưỡng (SDD) trạng thái thiếu, thừa, cân lượng và/hoặc chất dinh dưỡng người Tuy nhiên, phạm vi đề tài đề cập tới SDD trạng thái thiếu lượng và/hoặc chất dinh dưỡng Hội Dinh dưỡng Chuyển hóa Thận Quốc tế (International Society of Renal Nutrition & Metabolism - ISRNM) [12] định nghĩa SDD trạng thái giảm dự trữ protein lượng thể (khối protein chất béo thể) Trong SDD, chất dinh dưỡng KPA thực thường thấp so với nhu cầu dinh dưỡng, cuối dẫn tới bất thường chuyển hóa khác nhau, giảm chức mơ, khối nạc thể Hơn nữa, SDD tình trạng thường có liên quan với nhiều bệnh khác, thứ phát Protein có giá trị sinh học cao (HBV protein)…… % Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo xét nghiệm TT Chỉ số Protein huyết TP (g/l) Albumin huyết (g/l) Prealbumin huyết (g/l) Cholesterol huyết TP(mmol/l) Ure huyết (mmol/l) Creatinine huyết (μmol/l) CRP-hs huyết thanh(mg/l) Hồng cầu máu (T/l) Huyết sắc tố (g/l) 10 Lympho máu (G/l) 11 Lympho máu (%) Giá trị đo Người nghiên cứu Nguyễn Duy Đông Phụ lục KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ngày đánh giá………… Họ tên:………………………………Giới tính:…………Tuổi………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Bệnh nguyên gây STM:……………………………………………………… Thời gian lọc máu:…………………Số lần lọc máu……/tuần…………… I Khám sơ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… II Khám dinh dưỡng 2.1 Khám nhân trắc - Cân nặng sau lọc tháng trước:…… kg tại:……… kg Chiều cao:……… cm - BMI:……… kg/m2 - Bề dày lớp mỡ da tam đầu (TSF):…… .mm - Chu vi cánh tay (MAC):……………mm - Chu vi cánh tay (MAMC):………mm - Diện tích khơng xương cánh tay (AMA)………….cm2 2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng điểm suy dinh dưỡng lọc máu (SGA – DMS):……….điểm A PHÀN TIỀN SỬ Thay đổi cân nặng (trong tháng trước) Không thay đổi Giảm tối thiểu Giảm cân tăng (15%) Chế độ ăn Không thay đổi Chế độ ăn nửa Chế độ ăn tồn Lỏng Đói đặc lỏng giảm lượng thấp trung bình Các triệu chứng dày ruột Khơng có Buồn nơn Nơn triệu Tiêu chảy chứng tiêu hóa Chán ăn nặng trung bình Khả thực chức Khơng thay đổi Khó khăn với Khó khăn với Khó khăn với Nằm (cải thiện) lại nhẹ - trung hoạt động bình hoạt động nhẹ giường/ghế bình thường Thời gian lọc máu tối đa bệnh kèm theo Lọc máu < Lọc máu – Lọc máu – Lọc máu > Nhiều bệnh năm năm bệnh năm bệnh năm bệnh kèm theo kèm theo nhẹ kèm theo trung kèm theo nặng nặng bình > 75 tuổi B PHẦN KHÁM Giảm dự trữ mỡ lớp mỡ da (dưới mắt, tam đầu, nhị đầu, ngực) Không thay đổi Trung bình Nặng Các dấu hiệu hao mòn (thái dương, đòn, vai, xương sườn, tứ đầu đùi, gối, gian xương) Khơng thay đổi Trung bình Nặng Tổng điểm SGA - DMS: 2.3 Đánh giá tình trạng vị giác Trong tuần trước (7 ngày), anh/chị đánh giá cảm giác vị giác anh/chị nào? (1) Rất tốt: điểm (2) Tốt: điểm (3) Không tốt không kém: điểm (4) Kém: điểm (5) Rất kém: điểm 2.4 Khẩu phần ăn theo phương pháp hỏi ghi phần 24h Năng lượng phần (DEI)…………kcal/ngày, ………………kcal/kg/ngày Protein phần (DPI)……………g/ngày, …………………g/kg/ngày Protein có giá trị sinh học cao (HBV protein)……… % Ghi thực phẩm 24h Mẫu ghi thực phẩm 24-H Thời gian Mô tả thực phẩm đồ Thành phần uống Lượng dùng Nơi ăn Bánh mỳ Bánh mỳ trứng 7:15 sáng trứng gà Tại nhà Rau mùi, dưa chuột sữa muỗng nepro 200 ml 9h Quả tươi Táo Mỹ Tại nhà 11:30 trưa Cơm miệng bát Tại nhà Thịt gà rang miếng nhỏ Thịt bò thăn 50g Thịt bò xào cần Cần tỏi Tỏi Rau cải luộc bát Canh cải 14h redbull 6:00 chiều Cơm 9:15 chiều 100 ml 1lon Trứng vịt ốp Cá khúc kho Cá trắm rau muống luộc bát 200 ml Cửa hàng miệng bát Phòng bệnh 100 g Canh rau muống 100 ml Nước tăng lực bò húc 200 ml Quán nước Ghi thực phẩm ngày thứ Thời gian Mô tả thực phẩm đồ Thành phần uống Ghi thực phẩm ngày thứ Thời gian Thứ Mô tả thực phẩm đồ Thành phần uống Ngày: Lượng dùng Thứ Nơi ăn Ngày Lượng dùng Nơi ăn Ghi thực phẩm ngày thứ Thời Mô tả thực phẩm Thành phần gian đồ uống Bác sĩ điều trị Thứ Lượng dùng Ngày Nơi ăn Người nghiên cứu Nguyễn Duy Đông BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục (dành cho nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng) Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………… Giới tính:………………………………………….Tuổi:…………………… Nơi ở:………………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………………………………………………… Bệnh nguyên gây STM:……………………………………………………… Lọc máu:………… …………tháng Số lần lọc máu………/tuần Đang điều trị Nội trú Bệnh viện Quân y 103 Ngoại trú Bệnh viện Quân y 103 Chế độ dinh dưỡng bổ sung:…………………… ………………………………………………………………………………… Nghiên cứu từ…………………….đến ……………………………………… Người nghiên cứu: Bs Nguyễn Duy Đông Các tiêu nghiên cứu Chỉ số Bắt đầu nghiên cứu Sau 12 tuần nghiên cứu I Đánh giá nhân trắc Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (kg/m2) TSF (mm) MAC (mm) MAMC (mm) AMA (cm2) II Đánh giá tình trạng dinh dưỡng điểm suy dinh dưỡng lọc máu SGA (điểm) III Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo xét nghiệm máu Protein huyết (g/l) 10 Albumin huyết (g/l) 11 CholesterolTP huyết (g/l) 12 hsCRP huyết (mg/l) 13 Hồng cầu máu (T/l) 14 Huyết sắc tố máu (g/l) 15 Lympho máu (G/l) 16 Lympho (%) Người nghiên cứu Nguyễn Duy Đông PHỤ LỤC Phụ lục 4.1: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-TSF (mm) Phụ lục 4.2: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-MAC (cm) Phụ lục 4.3: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-MAMC (cm) Phụ lục 4.4: Bảng liệu chuẩn số nhân trắc học động đồng dân số Nhật Bản-AMA (cm2) PHỤ LỤC 5: Một số hình ảnh đo bề dày lớp mỡ da, chu vi cánh tay bệnh nhân Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam 2016 sử dụng nghiên cứu Đo bề dày lớp mỡ da tam đầu Đo chu vi cánh tay ... tài: ? ?Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết can thiệp có bổ sung phần ăn bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ theo số nhân. .. + Nghiên cứu can thiệp: từ 173 bệnh nhân đánh giá TTDD, 79 bệnh nhân đủ tiêu chu? ??n nghiên cứu can thiệp chia thành hai nhóm: 39 bệnh nhân TNT (nhóm can thiệp) , so sánh trước sau can thiệp có. .. dưỡng bệnh nhân dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.3.1 Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh