CÓ THAI RA HUYẾT pdf

• Có nhiều thuật ngữ mô tả thai hư sớm, bao gồm trứng trống blighted ovum hoặc thai không phôi anembryonic pregnancy khi không thấy phôi trong túi thai.. • Thai hư sớm có thể do bất thư

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

MỤC TIÊU

Chẩn đoán được các nguyên nhân gây

ra huyết trong thời kỳ mang thai: từ bất thường túi thai đến các bất thường ở

nhau, dây rốn, tử cung

– Ung thư nhau.

• Nhau tiền đạo.

• Dây rốn tiền đạo

• Nhau cài răng lược.

• Vỡ tử cung.

• Hở eo cổ tử cung.

• Kết luận.

sản-• Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết âm đạo trong thai

kỳ từ quý I đến quý III: thai hư sớm, nhau bong non, bệnh lý tế bào nuôi, nhau tiền đạo, nhau cài răng

lược, hở eo cổ tử cung…

THAI HƯ SỚM

(EARLY PREGNANCY FAILURE)

• Tần suất thai hư sớm (early pregnancy failure) khá cao trong quý I, nhất là thai trước 8 tuần tuổi.

• Có nhiều thuật ngữ mô tả thai hư sớm, bao gồm trứng trống (blighted ovum) hoặc thai không phôi (anembryonic

pregnancy) khi không thấy phôi trong túi thai

• Triệu chứng lâm sàng thường thấy là đau bụng, ra huyết.

• Thai hư sớm có thể do bất thường nhiễm sắc thể, do bất

thường của hoàng thể (shortened luteal phase), do nhiễm trùng trong tử cung (subclinical) hoặc nguyên nhân không rõ.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Hơn 80% xảy thai tiên phát xảy ra trong 12 tuần đầu tiên

Hơn 50% có bất thường nhiễm sắc thể

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)

1 Túi thai có thành trong không đều, phản ứng màng rụng kém (< 2 mm), có hình thuôn dài (Elongated GS).

2 MSD (mean sac diameter) ≥ 10 mm mà không thấy yolk sac.

(Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD > 20 mm)

3 MSD (mean sac diameter) ≥ 18 mm mà không thấy phôi thai

(Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD > 25 mm)

4 Yolk sac: Bình thường Yolk sac hình cầu, thành mỏng và nhẵn, kích thước ≤ 6 mm

Thấy được trên siêu âm trước khi thấy phôi thai Thường mất đi ở cuối quý I

- Kích thước bất thường: quá to (≥ 7 mm), quá nhỏ (≤ 2 mm)

- Hình dạng bất thường.

- Vôi hoá.

5 Phôi thai với CRL ≥ 5mm mà không thấy tim thai (“5 alive” rule).

Bình thường, phôi thai với CRL < 5mm có thể chưa thấy được tim thai !

6 Tim thai < 100 lần/phút.

Bình thường tim thai có tần số 100 – 180 lần/phút, người ta ghi nhận tần suất thai hư sớm cũng như tần suất bất thường nhiễm sắc thể tăng cao rõ rệt ở những thai ≤ 7 tuần tuổi có nhịp tim chậm < 100 lần/phút

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)(cont.1)

7 Dấu hiệu cuống noãn hoàn (The Yolk Stalk Sign):

Trong một nghiên cứu người ta nhận thấy rằng với phôi thai CRL < 5mm mà chưa thấy tim thai, nếu ta thấy có sự tách xa giữa phôi và Yolk sac (tức là códấu hiệu cuống noãn hoàn) thì giá trị tiên đoán dương thai hư sớm là 100% Dấu hiệu này được đưa ra dựa trên nhận xét rằng: cuống noãn hoàn chưa phát triển khi CRL < 5mm, như vậy, nếu cuống noãn hoàn đã phát triển mà CRL < 5mm, có nghĩa là thai đã ngưng phát triển

8 Dấu hiệu khoang ối nở lớn (Expanded Amnion Sign):

Với CRL từ 07 mm trở lên, ta có thể thấy khoang ối bao quanh phôi thai Khi thai hư sớm, phôi thai không tăng CRL, trong khi khoang ối còn tiếp tục nở lớn cho ra hình ảnh khoang ối bao quanh phôi có kích thước lớn hơn rất nhiều so với phôi thai không có tim thai hoạt động

9 Dấu hiệu khoang ối trống (Empty Amnion Sign): nguyên nhân chưa rõ, có thể

do phôi thai tiêu đi sau khi chết để lại khoang ối trống

10 Phôi thai nằm ngoài khoang ối (Extra-amniotic pregnancy): nguyên nhân không rõ

11 Dịch ối có hình mặt kính mờ (ground glass appearance).

Bình thường, dịch ối có hồi âm trống

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)(cont.2)

12 Màng ối dày không đều (> 2 mm).

13 Thiểu ối ngay trong quý I: đây là một dấu hiệu xấu

14 Xuất huyết quanh túi thai (perigestational hemorrhage): thường là Tụ máu dưới màng đệm (subchorionic hematoma), hiếm khi Tụ máu dưới màng ối (subamniotic hematoma)

Máu tụ thường có hình liềm, hồi âm trống hoặc kém

+ Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai): khoảng 10% thai hư sớm

+ Tụ máu nhiều (> 1/2 chu vi túi thai): khoảng 20% thai hư sớm

Bên trái là túi thai không phôi với thành trong không đều, phản ứng màng rụng kém (poor decidual reaction < 2 mm) Bên phải là

túi thai thành trong nhẵn, phản ứng màng rụng tốt

Túi thai hình giọt nước (“tear drop” shape gestational sac)

với xuất huyết bao quanh (các mũi tên)

TVS: MSD = 28 mm, không thấy phôi thai, không thấy yolk sac

Æ Thai hư sớm

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p1069-1121

TVS: MSD = 20,3 mm, không thấy phôi thai Æ Khả năng thai hư sớm.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Large yolk sac (10.3 X 9.5 mm) at 7 weeks 5 days.Adjacent fetus seen, but amniotic cavity not yet visible.

Túi thai với Yolk sac to bất thường (> 7 mm) Æ Thai hư sớm

Thai 8 tuần tuổi với yolk sac to bất thường (các đầu mũi tên:12 mm) Tim thai:

174 bpm 30h sau: tim thai không còn Double trisomy: 48, XY, +15, +21

Small (1.6 mm) yolk sac with an echogenic chorionic cavity

Túi thai với Yolk sac có hình dáng bất thường Æ Thai hư sớm

Dense, echogenic yolk sac

Calcified Yolk sac

Thai 9 tuần, yolk sac vôi hoá có hồi âm dày (đầu mũi tên), phôi thai tương ứng thai 7 tuần, tim thai bình thường 3 ngày, sau tim thai (-) Trisomy 15.

CRL < 5mm, không thấy tim thai, phôi nằm ngay cạnh Yolk sac Æ

Tiếp tục theo dõi

Marcus R Filly et al The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

CRL = 5mm, tim thai (+), phôi nằm ngay cạnh Yolk sac.

Marcus R Filly et al The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

TVS: CRL > 5mm, không thấy tim thai Æ Thai hư sớm

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

TVS: Thai 10 tuần tuổi, CRL tương ứng với thai 9

tuần, không thấy tim thai Æ Thai hư sớm

Penny L Williams, MD et al US of Abnormal Uterine Bleeding Radiographics.

2003;23:703-718

Phôi thai 6 tuần tuổi với tim thai 75 lần / phút, yolk sac to bất thường Phôi chết 11 ngày sau.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Phôi thai 10 tuần tuổi với tim thai 69 lần / phút, yolk sac

to bất thường Phôi chết 1 tuần sau

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p1069-1121

CRL=1,9mm, yolk sac to bất thường, tim thai 87 lần / phút SA không còn thấy tim thai ở thời điểm 10 tuần tuổi.

CRL < 5mm, không có tim thai, phôi nằm cách xa Yolk sac do cuống noãn hoàn (Yolk Stalk) đã phát triển Æ Thai hư sớm.

Marcus R Filly et al The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

Expanded Amnion Sign: khoang ối bao quanh phôi có kích thước lớn hơn rất

nhiều so với phôi thai không có tim thai hoạt động Æ Thai hư sớm

Yegul and Filly The Expanded Amnion Sign: Evidence of Early Embryonic Death

J Ultrasound Med 2009; 28: 1331-1335

Amniotic cavity too big for fetus

< 8 weeks: CRL = diameter of amniotic cavity

Normal embryo & amniotic

cavity Amniotic cavity too large for embryo (8 wks)

Empty amnion sign: khoang ối hình thành trong túi thai nhưng không thấy phôi thai Yolk sac có thể thấy hoặc không thấy ở phía ngoài khoang ối

Empty amnion sign

EXTRA-AMNIOTIC PREGNANCY

Ground glass appearance

Bryann Bromley, MD et al Structural Anomalies in Early Embryonic Death

-A 3-Dimensional Pictorial Essay J Ultrasound Med 29:445-453, 2010

Scan at 11 wks 4 days demonstrates that the

embryo demised at 8 wks 2 days

Ground glass appearance

Bryann Bromley, MD et al Structural Anomalies in Early Embryonic Death

-A 3-Dimensional Pictorial Essay J Ultrasound Med 29:445-453, 2010

Normal embryo at 6 wks GA Oligohydramnios at 6 wks GA

First trimester oligohydramnios –

9 wks 4 days Normal amnion and chorion at

9.5 wks

Subchorionic hematoma Subamniotic hematoma (hiếm)

P: placenta (bánh nhau), đỏ: khối máu tụ, xanh: màng ối, hồng: màng đệm

Máu tụ thường có hình liềm, hồi âm trống hoặc kém.

+ Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai): khoảng 10% thai hư sớm.

+ Tụ máu nhiều (> 1/2 chu vi túi thai): khoảng 20% thai hư sớm.

Doppler đôi khi giúp ta chẩn đoán được tình trạng đang chảy máu.

Tụ máu dưới màng đệm chiếm 1/3 chu vi túi thai,

yolk sac có hình dáng bất thường

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p1069-1121

Tụ máu dưới màng đệm chiếm 1/2 chu vi túi thai,

yolk sac to bất thường

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Tụ máu dưới màng đệm chiếm > 1/2 chu vi túi thai, len vào dưới bánh nhau (các mũi tên)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Tụ máu dưới màng đệm có hồi âm dày Tim thai (-)

Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic

Emergencies-Part I, Obstetric Emergencies AJR 2000; 174:641-649

Subamniotic hematoma

Subamniotic hematoma: có thể vỡ vào khoang ối cho hình ảnh hồi âm mặt kính mờ.

Bánh nhau

Subamniotic hematoma

NHAU BONG NON

(PLACENTAL ABRUPTION)

• Nhau bong non ám chỉ tình trạng bóc tách sớm một phần hoặc toàn bộ bánh nhau trước kỳ sinh.

• Lâm sàng: đau bụng và ra huyết âm đạo.

• Nhau bong non có thể dẫn đến suy thai hoặc thai chết (do mất máu hoặc thiếu oxy).

• Vì vậy việc chẩn đoán sớm và chính xác là hết sức cần thiết.

Thuật ngữ nhau bong non (placental abruption = abruptio

placentae) dùng cho thai > 20 tuần tuổi.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

NHAU BONG NON (PLACENTAL ABRUPTION)

- Hồi âm của máu tụ thay đổi tùy theo tuổi của khối máu tụ (hồi

âm trống, kém, dày hoặc hỗn hợp).

- Nếu hồi âm của máu tụ tương tự hồi âm bánh nhau

(isoechoic), ta dùng Doppler để phân biệt.

- Máu tụ có thể ở: sau bánh nhau (retroplacental), dưới

màng đệm (marginal subchorionic), dưới màng ối

(subamniotic hematoma).

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Subamniotic hematoma

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Subamniotic hematoma ? Chorioangioma

BỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI

(GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA)

• Ở thai bình thường, chức năng cơ bản của tế bào nuôi của bánh nhau là tạo cầu nối tiếp nhận tuần hoàn của người mẹ Bình thường, TB nuôi xâm nhập vào các lớp mô, mạch máu của người mẹ và thậm chí có thể

di chuyển đến tận phổi Khả năng này cũng có ở tế

bào nuôi bệnh lý, điều này tạo nên các hình ảnh lâm sàng và hình ảnh đặc trưng của nhóm bệnh này.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p589-599

• Bệnh lý tế bào nuôi bao gồm: thai trứng toàn phần (complete molar pregnancy), thai trứng bán phần (partial molar pregnancy), và chuyển dạng ác tính: ung thư nhau (choriocarcinoma)

• Bệnh lý tế bào nuôi đã được nói đến từ thời cổ xưa, Hippocrates đã mô tả thai trứng là “dropsy of the uterus” (chứng phù của tử cung).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 p589-599

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

(COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

• Thai trứng toàn phần đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tế

bào nuôi, không có mô thai nhi.

• Bộ NST hoặc là 46XX, hoặc là 46XY với cả hai chuỗi NST có nguồn gốc từ người cha (hai tinh trùng kết hợp với một trứng

– Kích thước tử cung to hơn

so với tuổi thai.

– Biểu hiện cường giáp

(hyperthyroidism)

– Suy hô hấp.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

– Tần suất tái phát sau nạo là 20% (phải nạo lần 2).

– Ít gặp carcinoma màng đệm sau khi thai trứng đã được nạo Nếu có, bệnh có thể di căn đến gan, phổi và các cơ quan khác.

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN (COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

- Đặc trưng là hình ảnh bão tuyết với nhiều cấu trúc nang nhỏ lấp đầy lòng tử cung (nang có kích thước từ vài mm đến vài cm).

- Doppler: tăng tưới máu, RI thấp.

- Nang hoàng thể (theca lutein cyst) thấy trong 20% trường

hợp.

Khối hồi âm dày trong lòng TC với nhiều nang nhỏ, có

tưới máu trong khối này

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

RI=0,35

Penny L Williams, MD et al US of Abnormal Uterine Bleeding Radiographics.

2003;23:703-718

Thai phụ 19 tuổi, thai 11 tuần tuổi, ra huyết âm đạo, HCG=400.000 IU /ml Buồng trứng hai bên to ra (P:9cm, T:6cm-hình bên T), với hình ảnh nang nhiều vách

(theca lutein cysts)

Gloria Chiang et al Imaging of Adnexal Masses in Pregnancy

J Ultrasound Med 2004 23:805-819.

Thai 10 tuần tuổi, ra huyết

âm đạo, RI=0,46 Nang

hoàng thể buồng trứng (T)

Qi Zhou et al Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of

Gestational Trophoblastic Disease J Ultrasound Med 2005 24:15-24

Thai trứng toàn phần với RI = 0,23 Sau 2 đợt dùng Methotrexate, RI = 0,36

Thai trứng toàn phần với RI = 0,21 Sau 4 đợt hóa trị liệu, RI = 0,59

Việc khảo sát Doppler (đo RI) giúp đánh giá đáp ứng

điều trị ở BN thai trứng, nếu đáp ứng tốt, RI sẽ tăng lên.

Qi Zhou et al Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of

Gestational Trophoblastic Disease J Ultrasound Med 2005 24:15-24

Thai 7 tuần tuổi, ra huyết âm đạo Æ Xảy thai không trọn.

Thai 9 tuần tuổi, ra huyết âm đạo Æ

mức dịch-dịch (máu ?)

GPB cả hai trường hợp trên: thai trứng toàn phần !

THAI TRỨNG BÁN PHẦN

(PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

• Thai trứng bán phần đặc trưng bởi sự hiện diện của

mô tế bào nuôi và cả mô thai nhi.

• Bộ NST tam bội (triploidy) hoặc là 69XXY, 69XXX

hoặc 69XYY Phần lớn (66%) các trường hợp,

chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ người cha (2 tinh

trùng kết hợp với 1 trứng).

Bình thường Thai trứng bán phần

Thai trứng toàn phần

Bình thường

Thai trứng bán phần

• Thai nhi luôn có bất thường đa cơ quan và biểu hiện chậm phát triển từ tam cá nguyệt I.

• Phần lớn các trường hợp thai chết trong tam cá

nguyệt I hoặc đầu tam cá nguyệt II, hiếm khi thai

sống được đến tam cá nguyệt III.

• Thông thường ta thấy hình ảnh thai chết lưu tại thời điểm thai phụ được siêu âm.

• Do vậy, thường không thể phân biệt trên siêu âm

giữa thai trứng bán phần với hư thai lưu kèm phù nhau thai.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Xét nghiệm máu: nồng độ ßHCG không cao như trong thai trứng toàn phần.

• Điều trị:

– Nạo bỏ.

– Tái phát sau nạo ít gặp.

– Carcinoma màng đệm sau khi nạo và di căn xa rất hiếm.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

THAI TRỨNG BÁN PHẦN (PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

- Bánh nhau rất dày, gồm nhiều nang nhỏ Khảo sát Doppler

thấy tăng tưới máu, RI thấp.

* Nếu chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ mẹ thì bánh nhau

thường nhỏ!

- Hình ảnh phôi hoặc thai nhi sống hoặc chết:

+ Nếu thai sống được đến đầu tam cá nguyệt II thì ta có thể thấy được các bất thường của thai (NT dày bất thường, cystic

hygroma, nang hố sau, não úng thuỷ, holoprosencephaly, tràn dịch đa màng ).

+ Thai chậm phát triển biểu hiện bằng số đo nhỏ hơn so với tuổi thai, sự bất tương xứng của kích thước đầu-bụng thai nhi.

- Nang hoàng thể (theca lutein cyst).

Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Bánh nhau rất dày với những cấu trúc nang, phôi thai nhỏ đã chết.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003