THƯ VIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số 82/QĐ BHXH Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2010 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC[.]
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: 82/QĐ-BHXH Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2010 QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH, GIÁM ĐỊNH CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Căn Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng năm 2008 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam; Căn Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế; Căn Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng năm 2009 liên Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực Luật Bảo hiểm y tế; Căn Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng năm 2009 Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Sau có ý kiến thỏa thuận Bộ Y tế công văn số 9085/BYT-BH ngày 25 tháng 12 năm 2009 ý kiến Bộ Tài cơng văn số 69/BTC-HCSN ngày 05 tháng 01 năm 2010; Theo đề nghị Trưởng ban Thực Chính sách Bảo hiểm y tế, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Quy định tổ chức thực hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Điều Quyết định có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2010 Các quy định trước trái với Quyết định bãi bỏ Điều Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng ban Thực Chính sách Bảo hiểm y tế, Thủ trưởng đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội: Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an, Ban Cơ yếu Chính phủ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định TỔNG GIÁM ĐỐC Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động TBXH (để báo cáo) - Hội đồng Quản lý BHXH Việt Nam Lê Bạch Hồng (để báo cáo); - Tổng giám đốc, Phó Tổng giám đốc; - Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Cục Y tế Bộ Công an, Cục Quân y Bộ Quốc phịng, Cục Y tế Bộ Giao thơng vận tải; - Lưu: VT, CSYT (25b) QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH, GIÁM ĐỊNH CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Phần TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG, ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU, CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT VÀ THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ I HỢP ĐỒNG KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Loại hình hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1 Hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) văn thỏa thuận quan bảo hiểm xã hội (BHXH) với sở khám chữa bệnh (KCB) việc cung ứng dịch vụ y tế tốn chi phí KCB BHYT 1.2 Căn vào chức năng, nhiệm vụ khả cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) sở KCB, quan BHXH ký hợp đồng theo hai loại hình sau: - Hợp đồng KCB ngoại trú sở KCB thực KCB ngoại trú - Hợp đồng KCB ngoại trú nội trú sở KCB thực KCB ngoại trú nội trú Khảo sát, lập hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT 2.1 Hằng năm, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tổ chức khảo sát, thẩm định sở KCB lần đầu ký hợp đồng sở KCB thực hợp đồng (nếu cần thiết) điều kiện pháp lý, nhân lực, sở hạ tầng, trang thiết bị y tế để chuẩn bị tổ chức ký kết hợp đồng cho năm sau, đảm bảo yêu cầu KCB theo quy định Bộ Y tế 2.2 Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT 2.2.1 Đối với sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT tạm ngừng hợp đồng từ tháng trở lên phải có văn đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT kèm theo hồ sơ đơn vị sau: a) Đối với sở y tế công lập - Bản công chứng Quyết định thành lập xếp hạng bệnh viện; - Danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cấp có thẩm quyền phê duyệt; - Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay sử dụng sở KCB theo quy định Bộ Y tế b) Đối với sở y tế ngồi cơng lập - Bản cơng chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh giấy phép đầu tư theo quy định pháp luật; - Bản công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân; - Bản công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề dược tư nhân; - Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn; - Danh mục DVKT cấp có thẩm quyền phê duyệt; danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay sử dụng sở KCB theo quy định Bộ Y tế; - Bảng giá DVKT thực sở KCB; - Bản cam kết chấp nhận toán chi phí DVKT khơng vượt q giá viện phí sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) phân hạng bệnh viện theo quy định Bộ Y tế không thu thêm người bệnh quyền lợi hưởng theo quy định Luật BHYT 2.3 Đối với sở KCB thực hợp đồng KCB BHYT tạm ngừng hợp đồng tháng: quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đề nghị sở KCB bổ sung tài liệu thiếu hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT Ký kết hợp đồng KCB BHYT 3.1 Đối với sở KCB từ tuyến huyện trở lên: mẫu hợp đồng KCB BHYT Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT/BYT-BTC ngày 14/8/2009 liên Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT (sau gọi tắt Thông tư liên tịch số 09), phạm vi chuyên mơn phương thức tốn áp dụng, quan BHXH thống với sở KCB điều khoản cụ thể để ký kết hợp đồng Riêng nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh (sau gọi chung huyện) trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau gọi chung xã) đủ điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định Sở Y tế, quy định phạm vi chuyên môn, bảng giá DVYT cấp có thẩm quyền phê duyệt, quan BHXH thống với bệnh viện huyện (hoặc bệnh viện đa khoa khu vực nơi khơng có bệnh viện huyện) trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (sau gọi chung bệnh viện huyện) để bổ sung điều khoản KCB BHYT nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã hợp đồng ký hai bên 3.2 Đối với trạm y tế, phận y tế quan, đơn vị, trường học, quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với quan, đơn vị quản lý sở y tế Trong thời gian thực hợp đồng KCB BHYT, có thay đổi liên quan đến việc cung cấp DVYT, sở KCB có trách nhiệm thông báo cho quan BHXH để xem xét, ký bổ sung phụ lục hợp đồng Chậm ngày 31/12 năm, quan BHXH sở KCB tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT năm sau Cơ quan BHXH thực lý hợp đồng với sở KCB địa bàn tỉnh sau hồn thành tốn năm II ĐĂNG KÝ KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU Đăng ký nơi KCB ban đầu 1.1 Nguyên tắc: người tham gia BHYT cư trú công tác huyện đăng ký KCB ban đầu sở KCB tuyến xã, tuyến huyện tương đương địa bàn huyện 1.2 Ngoài ra, số đối tượng tham gia BHYT có u cầu cịn lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu sau: 1.2.1 Người tham gia BHYT cư trú công tác khu vực giáp ranh huyện địa bàn tỉnh có yêu cầu quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu sở KCB thuận tiện 1.2.2 Người tham gia BHYT cư trú, học tập công tác khu vực giáp ranh huyện không tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau gọi chung tỉnh), có yêu cầu quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu sở KCB thuận tiện nhất, kể sở KCB tuyến huyện thuộc tỉnh khác BHXH tỉnh nơi có người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB địa bàn tỉnh khác thực việc thu phát hành thẻ BHYT cho đối tượng Sau phát hành thẻ phải thông báo cho BHXH tỉnh nơi người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu Chi phí KCB BHYT đối tượng toán theo phương thức đa tuyến 1.2.3 Người có cơng với cách mạng, người từ 85 tuổi trở lên, có yêu cầu quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu sở KCB tuyến tỉnh tuyến Trung ương tương đương thuận tiện với nơi cư trú nơi công tác 1.2.4 Người thường trú, tạm trú có thời hạn làm việc địa bàn huyện khơng có sở KCB tuyến xã, tuyến huyện tương đương sở KCB khơng đáp ứng việc KCB ban đầu cho người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương tương đương theo hướng dẫn quan BHXH 1.2.5 Người tham gia BHYT thuộc đối tượng quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 Ban Tổ chức Trung ương Đảng việc điều chỉnh bổ sung đối tượng KCB số sở y tế Trung ương, có u cầu lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội; bệnh viện Thống Nhất, Thành phố Hồ Chí Minh; bệnh viện C, Đà Nẵng sở KCB ban đầu thuận tiện với nơi cư trú nơi công tác 1.2.6 Đối tượng thuộc diện quản lý, bảo vệ sức khỏe cán tỉnh, có u cầu đăng ký KCB ban đầu phịng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán tỉnh bệnh viện đa khoa tỉnh sở KCB ban đầu khác địa bàn tỉnh thuận tiện với nơi cư trú nơi công tác 1.2.7 Trẻ em tuổi có u cầu đăng ký KCB ban đầu bệnh viện đa khoa bệnh viện nhi tỉnh 1.2.8 Người tham gia BHYT phải làm việc lưu động, học tập tạm trú địa phương khác KCB ban đầu sở KCB BHYT tương đương với tuyến CMKT sở KCB ghi thẻ BHYT sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở xuống gần với nơi làm việc tạm trú người Trình tự đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu 2.1 Hằng năm, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế xác định số lượng thẻ BHYT tối đa sở KCB tiếp nhận đăng ký KCB ban đầu; xác định đối tượng đăng ký KCB ban đầu sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương tương đương 2.2 Cơ quan BHXH thông báo đến quan, đơn vị, doanh nghiệp tổ chức tham gia BHYT danh sách sở KCB ban đầu để người tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận tiện với nơi cư trú nơi công tác theo nguyên tắc nêu khoản 1, mục II phần hướng dẫn người tham gia BHYT đăng ký thay đổi nơi KCB ban đầu sở KCB địa bàn tỉnh III CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT TRONG KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT Người bệnh BHYT chuyển viện tuyến CMKT theo quy định trường hợp sau: Chuyển lên sở KCB BHYT tuyến phù hợp với phạm vi chuyên môn phân tuyến kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế tình trạng bệnh vượt khả chuyên môn sở KCB điều trị Chuyển đến sở KCB BHYT khác, kể sở KCB tuyến CMKT để tiếp tục điều trị trường hợp: 2.1 Vì lý khách quan, sở KCB BHYT điều trị không thực DVKT cấp có thẩm quyền phê duyệt 2.2 Người bệnh cấp cứu, điều trị mà cần tiếp tục theo dõi, điều trị sở KCB BHYT tình trạng tải không đáp ứng yêu cầu sở vật chất để KCB Trường hợp người bệnh cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định theo yêu cầu chuyên môn cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp chuyển sở KCB sau: - Cơ sở KCB BHYT nơi giới thiệu bệnh nhân đi; - Cơ sở KCB ban đầu người bệnh; - Cơ sở KCB BHYT khác nơi đồng ý tiếp nhận Chuyển sang sở KCB BHYT địa bàn giáp ranh tỉnh theo danh sách Giám đốc Sở Y tế quy định sau thống với Giám đốc BHXH tỉnh Chuyển sang sở KCB BHYT giáp ranh với tỉnh khác theo danh sách Giám đốc Sở Y tế Giám đốc BHXH tỉnh giáp ranh thống quy định IV THỦ TỤC KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT Người tham gia BHYT đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh quan BHXH phát hành, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh phải xuất trình thẻ BHYT với loại giấy tờ có ảnh hợp lệ quan có thẩm quyền cấp chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đồn viên cơng đồn, thẻ hưu trí, thẻ học sinh sinh viên Riêng trẻ em tuổi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT, chưa có thẻ BHYT xuất trình giấy khai sinh giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thủ trưởng sở KCB cha (mẹ) người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để toán với quan BHXH chịu trách nhiệm việc xác nhận Trường hợp cấp cứu sở KCB BHYT, người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT theo quy định khoản 1, mục IV phần trước viện Trường hợp chuyển tuyến KCB BHYT, giấy tờ theo quy định khoản 1, mục IV phần người bệnh phải xuất trình thêm hồ sơ chuyển viện theo quy định Bộ Y tế Nếu người bệnh chuyển tiếp đến sở KCB khác, sở KCB nơi chuyển bệnh nhân phải cung cấp giấy chuyển viện sở KCB trước (trừ trường hợp cấp cứu) kèm theo hồ sơ chuyển viện) Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu sở KCB BHYT tuyến không qua nơi đăng ký KCB ban đầu: giấy tờ theo quy định khoản 1, mục IV phần người bệnh phải xuất trình thêm giấy hẹn khám lại Mỗi lần chuyển viện hẹn khám lại theo chế độ BHYT lần Đối với người bệnh chẩn đoán xác định mắc bệnh mạn tính, phải điều trị dài ngày gồm: Lao, Ung thư, Đáo tháo đường, Basedow, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng huyết áp mạn tính, bệnh Hemophillia, Suy tủy, Luput ban đỏ, Parkinson, HIV/AIDS; có định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép tạng; chạy thận nhân tạo chu kỳ số bệnh khác theo quy định Bộ Y tế, cần tiếp tục điều trị vượt khả năng, chuyên môn sở KCB BHYT tuyến dưới, sở KCB tuyến tiếp tục hẹn bệnh nhân khám lại đến hết năm dương lịch Cơ sở KCB cấp giấy hẹn cho lần khám sau, lưu giấy hẹn lần khám hồ sơ tốn Trường hợp KCB (khơng phải tình trạng cấp cứu) cơng tác, học tập, làm việc lưu động đến tạm trú địa phương khác, giấy tờ theo quy định khoản 1, mục IV phần này, người bệnh phải xuất trình thêm giấy cơng tác giấy đăng ký tạm trú Phần PHẠM VI VÀ MỨC CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ I PHẠM VI CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT bao gồm: Chi phí dịch vụ y tế thơng thường: 1.1 Khám bệnh, kể khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm số bệnh theo quy định Bộ Y tế; 1.2 Ngày giường điều trị nội trú sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở lên - Đối với số bệnh, nhóm bệnh điều trị sở KCB phục hồi chức năng: quan BHXH toán theo ngày giường điều trị thực tế cho trường hợp tối đa không vượt ngày điều trị bình quân cho đợt điều trị theo quy định Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 Bộ Y tế - Trường hợp người bệnh BHYT điều trị trạm y tế xã thuộc vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 5/3/2007 Thủ tướng Chính phủ ban hành Danh mục đơn vị hành thuộc vùng khó khăn: quan BHXH toán theo ngày giường điều trị thực tế tối đa không ngày - Trường hợp phải nằm lưu để theo dõi điều trị theo quy định Bộ Y tế trạm y tế xã: toán theo ngày giường lưu thực tế tối đa không ngày 1.3 Các DVKT sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT sở KCB BHYT theo danh mục giá cấp có thẩm quyền phê duyệt, gồm: - Chi phí xét nghiệm, thăm dị chức chẩn đốn hình ảnh; - Chi phí loại thủ thuật, phẫu thuật sử dụng chẩn đốn điều trị; - Chi phí DVKT Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức ban hành kèm theo Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 Bộ Y tế 1.4 Thuốc, hóa chất, dịch truyền có Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng sở KCB theo quy định Bộ Y tế; riêng trẻ em tuổi sử dụng thuốc có dạng dùng thuận tiện, phù hợp siro, bột thơm, cốm 1.5 Thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng sở KCB theo quy định Bộ Y tế phép lưu hành Việt Nam theo định sở KCB, quỹ BHYT chi trả 50% chi phí thuốc trường hợp: - Người có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; - Trẻ em tuổi; - Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an, Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nghỉ hưu, chuyển ngành tham gia BHYT 1.6 Máu phế phẩm máu theo Quyết định Bộ trưởng Bộ Y tế 1.7 Vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay có danh mục Bộ Y tế (trừ loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay tính cấu giá thu phần viện phí DVYT) 1.8 Khám thai định kỳ sinh Chi phí DVKT cao, chi phí lớn danh mục Bộ Y tế quy định Chi phí vận chuyển từ bệnh viện tuyến huyện trở lên phạm vi địa giới hành theo vùng, miền người bệnh BHYT phải cấp cứu điều trị nội trú tình trạng bệnh vượt q khả chun mơn sở KCB điều trị đối tượng sau: - Người có cơng với cách mạng; - Trẻ em tuổi; - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; - Người thuộc hộ gia đình nghèo; - Người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo II MỨC CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Trường hợp khám, chữa bệnh nơi đăng ký KCB ban đầu chuyển viện tuyến CMKT thực đúng, đủ thủ tục KCB BHYT đến khám, chữa bệnh tình trạng cấp cứu: 1.1 Đối với dịch vụ y tế thông thường 1.1.1 Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối tượng người có cơng với cách mạng trẻ em tuổi; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ CMKT thuộc lực lượng Công an nhân dân 1.1.2 Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí KCB đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần cịn lại người bệnh tự toán với sở KCB 1.1.3 Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí đối tượng khác Phần lại người bệnh tự toán với sở KCB Các đối tượng quy định tiết 1.1.2 1.1.3 nêu KCB sở KCB tuyến xã tương đương có tổng chi phí lần khám, chữa bệnh thấp 15% mức lương tối thiểu chung hành quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB; 1.2 Đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn 1.2.1 Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối tượng: - Trẻ em tuổi; - Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945; - Bà mẹ Việt Nam anh hùng; - Thương binh, người hưởng sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh: đối tượng bị sức lao động từ 81% trở lên; - Thương binh, người hưởng sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh: đối tượng điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; 1.2.2 Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB không vượt 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ CMKT thuộc lực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch lại ngân sách quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả 1.2.3 Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB khơng vượt q 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT đối tượng người có cơng với cách mạng (trừ đối tượng quy định tiết 1.2.1 nêu trên) 1.2.4 Quỹ BHYT trả 95% chi phí KCB khơng vượt q 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn 1.2.5 Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB khơng vượt q 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo quy định Luật BHYT có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 150 ngày trở lên từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng 1.2.6 Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB khơng vượt q 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT đối tượng cịn lại Phần chi phí chênh lệch lại tiết 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5 1.2.6 điểm người bệnh tự toán với sở KCB 1.3 Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo quy định điểm 1.1 1.2 khoản 1, mục II, phần Phần chênh lệch người bệnh tự toán với sở KCB 1.4 Trường hợp KCB sở KCB ngồi cơng lập: quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT theo giá DVYT áp dụng sở tối đa không giá DVYT sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến CMKT 1.5 Trường hợp KCB ngồi hành ngày nghỉ, ngày lễ sở KCB: mức toán thực theo quy định việc KCB ngày làm việc Việc thực KCB hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ theo đạo Bộ Y tế sở KCB trực thuộc Bộ, Sở Y tế BHXH tỉnh sở KCB trực thuộc Sở Y tế Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT không sở KCB ban đầu KCB không tuyến CMKT theo quy định Bộ Y tế (trừ trường hợp cấp cứu): người bệnh tự toán với sở KCB, mang chứng từ đến toán trực tiếp quan BHXH hưởng theo mức toán cho trường hợp KCB vượt tuyến, trái tuyến phần chi phí thời gian quan BHXH giám định xác định mức hưởng bệnh viện Căn theo phân hạng bệnh viện, quỹ BHYT chi trả cho sở KCB nơi điều trị phần chi phí KCB BHYT, cụ thể sau: 2.1 70% chi phí KCB sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng IV chưa xếp hạng 2.2 50% chi phí KCB sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II 2.3 30% chi phí KCB sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hạng đặc biệt 2.4 Trường hợp người bệnh định sử dụng DVKT cao, chi phí lớn, mức chi trả thực theo hướng dẫn điểm 2.1, 2.2 2.3 khoản tối đa không vượt 40 tháng lương tối thiểu chung cho lần sử dụng DVKT Phần chi phí chênh lệch cịn lại người bệnh tự toán với sở KCB Trường hợp KCB sở KCB BHYT khơng trình thẻ KCB sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh tự tốn chi phí KCB với sở KCB, sau mang chứng từ đến quan BHXH để toán Căn quyền lợi theo đối tượng tham gia BHYT, phân tuyến kỹ thuật danh mục kỹ thuật khám chữa bệnh phù hợp với hạng bệnh viện theo quy định Bộ Y tế chứng từ hợp lệ theo quy định Bộ Tài chính, quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi