Bài giảng Thận - nước tiểu pdf

Bài giảng Bài giảng THẬN- NƯỚC TIỂU THẬN- NƯỚC TIỂU TS PHAN HẢI NAM TS PHAN HẢI NAM ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG + Cấu tạo: + Cấu tạo: 2 thận ~ 30g = 0,5% TLCT, nhỏ - Hoạt động mạnh: 2 thận ~ 30g = 0,5% TLCT, nhỏ - Hoạt động mạnh: - Sử dụng: 8-10% O - Sử dụng: 8-10% O 2 2 của cơ thể của cơ thể - Lọc 1000- 1500 lít nước- 1 ngày. - Lọc 1000- 1500 lít nước- 1 ngày. + Chức năng thận + Chức năng thận : : - - Bài tiết Bài tiết : chất cặn bã (hại; ko cần thiết)-> ngoài = lọc & THT : chất cặn bã (hại; ko cần thiết)-> ngoài = lọc & THT - Tg điều hoà CBAB = Tái hấp thu HCO - Tg điều hoà CBAB = Tái hấp thu HCO 3 3 - - , và bài tiết H , và bài tiết H + + - Tg CH chất và tổng hợp 1 số chất: a. hippuric, urocrom - Tg CH chất và tổng hợp 1 số chất: a. hippuric, urocrom - Chức phận nội tiết - Chức phận nội tiết  Sự bài tiết NT Sự bài tiết NT : : Đơn vị c.n thận: Nephron (~1,3- 1,5.106 /1thận). Đơn vị c.n thận: Nephron (~1,3- 1,5.106 /1thận). CT: - Cầu thận: bó mao mạch hình cầu, được bọc bởi Bawman. CT: - Cầu thận: bó mao mạch hình cầu, được bọc bởi Bawman. - ống thận: ô.Lựơn gần, quai Henle, - ống thận: ô.Lựơn gần, quai Henle, Ô.L xa & Ô góp. Ô.L xa & Ô góp. -> NT: - sản phẩm hoạt động của các đơn vị thận; -> NT: - sản phẩm hoạt động của các đơn vị thận; - Dịch thể có giá trị để NC bệnh thận và 1 số CQ, TC ≠ - Dịch thể có giá trị để NC bệnh thận và 1 số CQ, TC ≠ + Tạo NTban đầu- lọc h.tương ở TCT-> dịch siêu lọc/ khoang + Tạo NTban đầu- lọc h.tương ở TCT-> dịch siêu lọc/ khoang Bawman. Bawman. ở người bt: 1 min lọc 1 lít máu -> ~ 120 ml NTBĐ. ở người bt: 1 min lọc 1 lít máu -> ~ 120 ml NTBĐ. + Lọc ở CT: + Lọc ở CT: siêu lọc siêu lọc -> NTBĐ (TP ~ h.tưương, trừ protein), -> NTBĐ (TP ~ h.tưương, trừ protein), ∈ ∈ P P L L . . P P L L = P = P M M - (P - (P K K + P + P B B ) ) P P L L : áp lực lọc. : áp lực lọc. P P M M : áp lực thủy tĩnh trong cầu thận (P máu) : áp lực thủy tĩnh trong cầu thận (P máu) P P K K : áp lực keo của máu. : áp lực keo của máu. P P B B : áp lực thủy tĩnh ở Bawman. : áp lực thủy tĩnh ở Bawman. ⊥ ⊥ : P : P M M = 50 , P = 50 , P K K = 25 , P = 25 , P B B = 5 -> = 5 -> P P L L = 20 = 20 mmHg mmHg Nếu: HA ↓, P Nếu: HA ↓, P M M =1/2 HA = 30- 35 mmHg -> Vô niệu =1/2 HA = 30- 35 mmHg -> Vô niệu LỌC HUYẾT TƯƠNG Ở TIỂU CẦU THẬN (TCT) LỌC HUYẾT TƯƠNG Ở TIỂU CẦU THẬN (TCT) PL có thể ↓ do: PL có thể ↓ do: - ↓ P - ↓ P M M : khi khối lượng dịch thể ↓, suy tim, ; : khi khối lượng dịch thể ↓, suy tim, ; tắc ĐM -> Tiểu cầu thận. tắc ĐM -> Tiểu cầu thận. - - ↑ ↑ P P K K máu: khi máu bị cô,nôn nhiều, ỉa chảy cấp máu: khi máu bị cô,nôn nhiều, ỉa chảy cấp - - ↑ ↑ P P B B /Bawman: tắc đường dẫn NT (tắc Ô.T; viêm, /Bawman: tắc đường dẫn NT (tắc Ô.T; viêm, tắc ống góp, NQ & NĐ viêm, sỏi, chèn ép ) tắc ống góp, NQ & NĐ viêm, sỏi, chèn ép ) PL có thể PL có thể ↑ ↑ do do : : - - ↑ ↑ PM ở TCT: . khi PM ở TCT: . khi ↑ ↑ hormon -> co tiểu ĐM thận hormon -> co tiểu ĐM thận (adrenalin, ); (adrenalin, ); . đưa quá nhiều nước vào cơ thể . đưa quá nhiều nước vào cơ thể - ↓ P - ↓ P K K của máu: do máu bị pha loãng, mất nhiều protein, của máu: do máu bị pha loãng, mất nhiều protein, Q.t lọc ở TCT phụ thuộc: Q.t lọc ở TCT phụ thuộc: - Tính thấm của - Tính thấm của màng màng MM của cầu thận MM của cầu thận . có những lỗ lọc nhỏ, ĐK ~ 75 - 100 A . có những lỗ lọc nhỏ, ĐK ~ 75 - 100 A 0 0 (7,5 - 10 nm), (7,5 - 10 nm), . thấm chọn lọc: cho chất có KLPT < 70 000 qua . thấm chọn lọc: cho chất có KLPT < 70 000 qua - Khi thành mạch của TCT dày lên, lỗ lọc rộng hơn, - Khi thành mạch của TCT dày lên, lỗ lọc rộng hơn, protein và TB máu -> NT, gặp: viêm CT cấp, THNM protein và TB máu -> NT, gặp: viêm CT cấp, THNM + Lọc h.tương ở CT: + Lọc h.tương ở CT: . đào thải các SPCH, đặc biệt là SO . đào thải các SPCH, đặc biệt là SO 4 4 2- 2- , HPO , HPO 4 4 2- 2- . duy trì cân bằng nội môi. . duy trì cân bằng nội môi. + Khi c.n lọc ↓: các SPCH tích tụ/ máu (có chất có hại) + Khi c.n lọc ↓: các SPCH tích tụ/ máu (có chất có hại) -> RL cân bằng nội môi: Ptt, CBAB (NTCH). -> RL cân bằng nội môi: Ptt, CBAB (NTCH). + Đánh giá chức năng lọc CT-> XN: + Đánh giá chức năng lọc CT-> XN: Protein NT, ĐTL ure, creatinin Protein NT, ĐTL ure, creatinin 1.2 1.2 Hoạt động ở ống thận Hoạt động ở ống thận Hoạt động Ô.T -> TP NT đào thải ≠ NTBĐ (THT, BT). Hoạt động Ô.T -> TP NT đào thải ≠ NTBĐ (THT, BT). 1.2.1.Tái hấp thu ở ống thận 1.2.1.Tái hấp thu ở ống thận . . Thành phần NT ≠ NT BĐ - 1 phần do THHT ở ống thận. Thành phần NT ≠ NT BĐ - 1 phần do THHT ở ống thận. * THT các chất hòa tan: * THT các chất hòa tan: + + Các chất được THT gần hết: Các chất được THT gần hết: - - Glucose Glucose : : . Gần như hoàn toàn ( . Gần như hoàn toàn ( 100%) 100%) ở Ô.L gần; ở Ô.L gần; . là chất có ngưỡng thận cao ( ~10 mmol/l). . là chất có ngưỡng thận cao ( ~10 mmol/l). . theo cơ chế VCTC, kèm theo sự tái hấp thu Na . theo cơ chế VCTC, kèm theo sự tái hấp thu Na + + . . - - Nước Nước : : THT ~ THT ~ 99%; 99%; chủ yếu ở ống lưượn gần. chủ yếu ở ống lưượn gần. . ở ÔL gần, nhánh xuống quai Henle: . ở ÔL gần, nhánh xuống quai Henle: là bắt buộc kèm theo THT ion Na+. là bắt buộc kèm theo THT ion Na+. . ở nhánh lên quai Henle, ÔL xa và ống góp: . ở nhánh lên quai Henle, ÔL xa và ống góp: là ko bắt buộc. là ko bắt buộc. + Các chất tái hấp thu (THT) phần lớn + Các chất tái hấp thu (THT) phần lớn : : - - Phosphat Phosphat : 93% : 93% - - Na Na + + : : . 80%, . 80%, . chủ yếu ở Ô.L gần (70%) theo cơ chế VCTC; . chủ yếu ở Ô.L gần (70%) theo cơ chế VCTC; ÔL xa (10%-chịu a.h của Renin, angiotensin II và aldosteron). ÔL xa (10%-chịu a.h của Renin, angiotensin II và aldosteron). . kéo theo THT Cl . kéo theo THT Cl - - và HCO và HCO 3 3 - - , bài tiết H , bài tiết H + + và K và K + + . . . . ∈ ∈ yếu tố: tr.thái CBAB, corticoid vỏ thượng thận, đặc biệt yếu tố: tr.thái CBAB, corticoid vỏ thượng thận, đặc biệt là aldosteron (làm là aldosteron (làm ↑ ↑ THT Na THT Na + + và bài xuất K và bài xuất K + + ). ). - - K K + + : 83%, THT chậm : 83%, THT chậm ở ống lượn gần ở ống lượn gần . . + Chất THT một phần: + Chất THT một phần: - Urea: 41% - Urea: 41% - Acid uric: 17,5% - Acid uric: 17,5% ý nghĩa ý nghĩa của THT ở Ô.T: của THT ở Ô.T: - giữ lại được cần thiết cho CH như glucose, a.acid ). - giữ lại được cần thiết cho CH như glucose, a.acid ). - giữ cân bằng nội môi (Ptt, CBAB): nhờ THT nưước, các chất - giữ cân bằng nội môi (Ptt, CBAB): nhờ THT nưước, các chất tan, tan, các chất ĐG ( Na+ , K+, Cl-, HCO3-) các chất ĐG ( Na+ , K+, Cl-, HCO3-) - Hoạt động THT ở ÔT: là cơ sở -> thử nghiệm thăm dò c.n - Hoạt động THT ở ÔT: là cơ sở -> thử nghiệm thăm dò c.n Ô.T: TN cô đặc, pha loãng NT, Ô.T: TN cô đặc, pha loãng NT, Bài tiết ở ống thận Bài tiết ở ống thận + Bài tiết K+ vào lòng ÔT (NT): + Bài tiết K+ vào lòng ÔT (NT): ở ÔL xa, trao chuyển ngược với Na ở ÔL xa, trao chuyển ngược với Na + + cùng 1 CC và điều hòa cùng 1 CC và điều hòa bởi aldosteron. bởi aldosteron.   thiếu aldosteron -> nguy cơ mất Na thiếu aldosteron -> nguy cơ mất Na + + , và , và ↑ ↑ K K + + do ↓ BT K do ↓ BT K + + . . + Bài tiết H + Bài tiết H + + vào lòng ÔT: vào lòng ÔT: ở các dạng: ở các dạng: . ở ÔL gần: H . ở ÔL gần: H + + + HCO + HCO 3 3 - - ↔ ↔ H H 2 2 O + CO O + CO 2 2 . ở ÔL xa: H . ở ÔL xa: H + + + HPO + HPO 4 4 2- 2- ↔ ↔ H H 2 2 PO PO 4 4 - - (muối phosphat) (muối phosphat) H H + + + NH + NH 3 3 ↔ ↔ NH NH 4 4 + + (muối amoni) (muối amoni) - Đánh giá chức năng BT: - Đánh giá chức năng BT: TN thanh lọc PAH (para amino hippurat), TN thanh lọc PAH (para amino hippurat), bài xuất PSP (phenolsulfo phtalein). bài xuất PSP (phenolsulfo phtalein). Hiện nay các TN (PAH, PSP ) ít làm trong lâm sàng Hiện nay các TN (PAH, PSP ) ít làm trong lâm sàng Chức năng nội tiết  Hệ thống renin-angiotensin-aldosteron. Hệ thống renin-angiotensin-aldosteron. Cạnh tiểu cầu thận có đám TB lát tiết renin -> tĩnh mạch thận. Renin a/h -> hoạt động của angiotensin, aldosteron; => a/h đến điều hòa nội môi, huyết áp. Renin – E thủy phân protein. Trong máu, renin tác dụng -> angiotensinogen, tạo angiotensin I . Nhờ Angiotensinase Angiotensinase bẻ gãy angiotensin I = angiotensin II . Renin Renin Angiotensinogen Angiotensinogen → → Angiotensin I Angiotensin I → → Angiotensin Angiotensin II II ( [S] đặc hiệu) (peptid – 10 a.a) ( 8 a.a) ( [S] đặc hiệu) (peptid – 10 a.a) ( 8 a.a) Hoạt tính Hoạt tính Angiotensin I< angiotensin II rất nhiều (angiotensin II hoạt động mạnh hơn noradrenalin gấp 200 lần). Vai trò: Angiotensin: - Có tác dụng co mạch, co cơ trơn, - - ↑ ↑ tiết và giải phóng catecholamin, - - ↑ ↑ bài tiết aldosteron vỏ thượng thận. Angiotensinase Angiotensinase Enzym bẻ gãy Enzym bẻ gãy  Bài tiết yếu tố tạo hồng cầu. Thận bài tiết ra yếu tố erythropoietin, kích thích tủy xương tạo hồng cầu. Khi thận suy, có thể cơ thể bị thiếu máu do thận giảm bài tiết yếu tố này.  Bài tiết prostaglandin. Tế bào của tủy thận tổng hợp và bài tiết prostaglandin, tác dụng được biết rõ hơn cả là prostaglandin E2 (PGE2), giúp cho việc tạo thành erythropoietin, tác dụng lên mạch thận làm tăng lưu lượng máu thận, tác dụng lên ống thận làm tăng đào thải Na+ và lợi niệu nhẹ. [...]... ↑ -> NT + Các thể ceton: Acetoacetic acid, β -Hydroxybutyric acid, Aceton - ⊥ : có ở NĐ rất thấp -> Ko có - Ceton niệu (+): NĐ thể ceton ↑↑ , > khả năng "O" cơ thể -> Thận -> NT Đói kéo dài: ↑ thoái hoá lipid dự trữ (TG) -> ↑ β -O AB -> ↑ ceton/M -> Thận -> NT + Hemoglobin (Hb): - ⊥ : Ko có - Có = BL: Do hồng cầu bị phá huỷ, gặp: Sốt rét ác tính thương hàn tan máu do các NN (rắn độc cắn, ↓ G-6PD,... trước thận) - Tổn thương cầu thận: Viêm CTC, thận hư (P do thận) - Do đường dãn niệu bị tổn thương (P sau thận) + Glucose: ⊥ : Ko có Glucose niệu có (cơ chế): NĐ glucose M ↑↑ , > Ngưỡng thận (10 mmol/l) -> NT (ĐTĐ do tuỵ) NĐ glucose M ⊥ , ngưỡng thận -> NT (ĐTĐ do thận) + Bilirubin (STM), muối mật: ⊥ : STM và MM có ở dạng vết ko phát hiện được -> ko có BL: Bilirubin niệu (+): tắc mật, TB gan t.t -> ... tan máu -> NT + Mùi: NT - mùi đặc biệt do chứa những chất bay hơi BL: mùi ceton/ ĐTĐ; thối- Nhiễm ≡ nặng + pH: ⊥ : pH NT= 5,0 - 8,0; ∈ CĐ ăn uống thuốc, BL: ĐT - pH < 5 + Chất hữu cơ: - Urê: ⊥ : 25 0- 500 mmol/l ↑: sốt, ĐTĐ (↑ thoái hoá protein) ↓: Viêm CT mạn, suy thận (↓ lọc/ cầu thận) - Creatinin: 8- 12 mmol/l ↑: có thai, viêm cơ, cường giáp trạng ↓: VCT mạn, suy thận - acid uric: 3,5 - 9,0 mmol/l...NƯỚC TIỂU 2.1 Một số đặc trưng của NT (⊥ ) + Thể tích: ⊥ : nam: 1,2 - 1,4 l/24 giờ nữ: 1 - 1,2 /24 giờ Bệnh lý:↑ : Đái nhạt, ĐTĐ ↓: Sốt cao,nôn nhiều, S .Thận, ngộ độc Hg, sỏi thận + Tỷ trọng (d): ⊥ : 1,005 - 1,030 BL: ĐTĐ: d > 1,030 , VT mạn, ĐTN: d < 1,005 + Độ trong và màu sắc: ⊥ : trong suốt, vàng nhạt (urocrom- SP thoái biến của Hb) BL: đục- Ca-P, acid uric, protein, dưỡng... Chất vô cơ: Na+ : 150 - 260 mmol/l K+ : 60 - 120 mmol/l Cl-: 10 - 200 mmol/l Ca++: 0 -7 ,5 mmol/l Các chất bất thường trong NT * Khái niệm: Là các chất bt ko có hoặc có ở NĐ rất thấp / NT (ko xác định được ), khi có /NT thì xác định được = XN HS thông thường * Các chất bất thường & cơ chế xuất hiện: + Protein: ⊥ : Ko có P/NT Bệnh lý: - P có KLPT nhỏ -> qua màng lọc CT: Protein Bence- Jones / bệnh đa u... quang, sỏi thận + Dưỡng chấp: (DC- Chylomicron) ⊥ : Ko có BL: khi hệ bạch mạch bị tổn thương, VD: bệnh giun chỉ, lao thận -> dưỡng chấp /NT Cơ chế xuất hiện: 5 cơ chế chung: 1 Đưa thêm vào máu một chất (lạ), có TLPT nhỏ, qua được cầu thận ra NT 2 Tăng nồng độ một chất trong máu, vượt quá ngưỡng thận (khả năng tái hấp thu tối đa của tế bào ống thận đối với 1chất) 3 Tổn thương màng lọc cầu thận, lỗ rộng... thận (khả năng tái hấp thu tối đa của tế bào ống thận đối với 1chất) 3 Tổn thương màng lọc cầu thận, lỗ rộng ra, chất có TLPT lớn qua được -> NT 4 ↓tái hấp thu của tế bào ÔT (ngưỡng thận) đối với 1 chất, thường hay xảy ra thứ phát sau một bệnh nguyên phát của óng thận 5 Đưa thêm một chất vào đường dẫn niệu (1)(2)(3)x(4) (5) Sơ đồ: Cơ chế xuất hiện các chất bất thường/ NT (1) (2) (3) x (4) (5) . Bài giảng Bài giảng THẬN- NƯỚC TIỂU THẬN- NƯỚC TIỂU TS PHAN HẢI NAM TS PHAN HẢI NAM ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG + Cấu tạo: + Cấu tạo: 2 thận ~ 30g = 0,5% TLCT, nhỏ - Hoạt động. mạnh: 2 thận ~ 30g = 0,5% TLCT, nhỏ - Hoạt động mạnh: - Sử dụng: 8-1 0% O - Sử dụng: 8-1 0% O 2 2 của cơ thể của cơ thể - Lọc 100 0- 1500 lít nước- 1 ngày. - Lọc 100 0- 1500 lít nước- 1 ngày. . xương (P trước thận) . - Tổn thương cầu thận: Viêm CTC, thận hư (P do thận) - Tổn thương cầu thận: Viêm CTC, thận hư (P do thận) - Do đường dãn niệu bị tổn thương (P sau thận) . - Do đường