GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM

GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE TOÀN DIỆN Kính gửi BẢO HIỂM PVI I Thông tin về người được bảo hiểm Họ và tên Ngày sinh CMND/Hộ chiếu Giới tính Nghề nghiệp Địa chỉ Điện[.]

GIẤY U CẦU BẢO HIỂM CHĂM SĨC SỨC KHỎE TỒN DIỆN Kính gửi: BẢO HIỂM PVI I Thơng tin người bảo hiểm Họ tên Ngày sinh Giới tính Nghề nghiệp Địa Điện thoại Nơi công tác : : : : : : : CMND/Hộ chiếu: E-mail: II Tình trạng sức khỏe cá nhân TT Nội dung Khơng Chiều cao………cm Cân nặng… kg Có Ơng/Bà có bị thương tật khơng ( dù có hay khơng có trợ cấp thương tật)? Vui lịng cung cấp giấy tờ chứng minh (nếu có)   Nếu có, lý do? Từ nào? Tỷ lệ thương tật? Ơng/ Bà có bác sỹ theo dõi sức khỏe khơng?   Ơng/ Bà có điều trị y tế (ngoại trú hay nội trú)?   Ông/ Bà miễn nghĩa vụ quân lý sức khỏe?   Trong vòng năm vừa qua, Ơng/bà có phải nghỉ việc hay tạm dừng hoạt động khác 30 ngày liên tục lý sức khỏe hay khơng (ngoại trừ lý nghỉ thai sản)?   Lý do? Từ nào? Lý do? Từ nào? Lý do? ………………………………… Lý do? Khi nào? Kéo dài bao lâu? ……………… Ông/bà nhập viện để điều trị y tế?   Ông/bà phẫu thuật (ngoại trừ phẫu thuật cắt amiđan, điều chỉnh vách ngăn mũi, cắt V.A, cắt bỏ ruột thừa, cắt túi mật)?   Ông/bà được: Bảo hiểm PVI Địa chỉ.: ĐT.: Lý do? ………………………… Khi nào? ……………………… Kéo dài bao lâu? Khi nào? ……………………… Đối với câu trả lời Có, vui lịng ghi rõ thời điểm bắt đầu điều BMHD.01.8s.KTBH 1/6/2013 Fax:  điều trị tia xạ hay hóa chất?  điều trị bệnh thấp khớp, đau lưng, đau thần kinh tọa hay bệnh tương tự?  điều trị bệnh thần kinh?  điều trị suy nhược thể?  điều trị bệnh tim mạch hay cao huyết áp?  điều trị bệnh tiểu đường hay bệnh chuyển hoá?  điều trị bệnh liên quan đến đường hô hấp?  điều trị bệnh đường tiết niệu hay bệnh liên quan đến quan sinh sản?  điều trị bệnh liên quan đến đường tiêu hóa?  điều trị bệnh truyền nhiễm?  trải qua đợt điều trị y tế khác có thời gian kéo dài tháng? Ơng/bà có mắc bệnh mãn tính di chứng vụ tai nạn hay bị khuyết tật?             10 Ông/bà có bị biểu bệnh suy giảm hệ miễn dịch?   11 Ông/bà bị mắc bác sỹ thông báo cho biết bị:  đột quỵ?  hen suyễn?  ung thư, u nang, có phát triển u bướu,?  bệnh mắt, tai, họng, mũi?  lạm dùng rượu bia, lạm dụng thuốc?  rối loạn chức hay bệnh máu, bắp, da, tuyến, xương  bệnh khớp, bệnh gút, đau lưng, đau xương sống, suy yếu thể lực  hay tổn thương tai nạn? 12 Ông/Bà có y định gia nhập quân đội hay tham gia nghề nguy hiểm hay hoạt động thể thao nguy hiểm đua mơ tơ, trượt băng, lướt sóng, leo núi hay máy bay thể thao hay không? 13 Câu hỏi dành cho nữ: a) Độ tuổi: Bảo hiểm PVI Địa chỉ.: ĐT.: trị, thời gian điều trị lý do: ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………       ………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………       ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Vui lịng ghi chi tiết? …………… Từ nào……………………… Nếu có, vui lịng giải thích:                   ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Nếu có, xin vui lịng giải thích ……………………………… ………………………………… ………………………………… Nếu có, xin vui lịng giải thích ………………………………… BMHD.01.8s.KTBH 1/6/2013 Fax: b) c) d) e) Đã lập gia đình chưa Số con: Bà có mang thai khơng? Bà bị sẩy thai, sinh khó, mổ lấy thai hay biến chứng thai sản không? f) Bà có khối u ngực khơng? Có chụp vú khơng? Có thử máu hay xét nghiệm để phát ung thư vú hay phận sinh sản khơng? Nếu có, xin vui lịng cho xin copy kết         ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………… … Sau nghiên cứu, tìm hiểu Chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tồn diện Bảo hiểm PVI, tơi đề nghị Bảo hiểm PVI nhận bảo hiểm cho ……… theo nội dung sau: Quyền lợi bảo hiểm Chương trình bảo hiểm lựa chọn Quyền lợi Quyền lợi mở rộng khám chữa Quyền lợi mở rộng chăm sóc thai sản Giới hạn số tiền/ngày nằm viện chăm sóc thai sản Thời hạn bảo hiểm : Từ Đến Phương thức toán: - Tiền mặt  Chuyển khoản  - Thanh tốn vịng… ngày kể từ ngày cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm / Hợp đồng bảo hiểm III Cam kết Tôi, người ký đây, cam kết thông tin cung cấp hoàn toàn đúng, đầy đủ không giấu diếm việc ảnh hưởng tới việc đánh giá chấp nhận yêu cầu bảo hiểm Tôi đọc kỹ Quy tắc bảo hiểm Bảo hiểm PVI tự nguyện chấp nhận tất điều kiện, điều khoản loại trừ Quy tắc (Ghi chú: Đối với người từ 0-17 tuổi, bố mẹ khai báo ký thay) Bảo hiểm PVI Địa chỉ.: ĐT.: BMHD.01.8s.KTBH 1/6/2013 Fax: Phần ghi Bảo hiểm PVI: Đã kiểm tra đề nghị  Chấp nhận bảo hiểm  Không chấp nhận bảo hiểm, với lý do: ……………………… ……., ngày …….tháng … năm … CÁN BỘ KHAI THÁC …… , ngày …… tháng …… năm 20… NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (Ký, họ tên) Bảo hiểm PVI Địa chỉ.: ĐT.: BMHD.01.8s.KTBH 1/6/2013 Fax: ... tìm hiểu Chương trình bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tồn diện Bảo hiểm PVI, tơi đề nghị Bảo hiểm PVI nhận bảo hiểm cho ……… theo nội dung sau: Quyền lợi bảo hiểm Chương trình bảo hiểm lựa chọn Quyền... chăm sóc thai sản Thời hạn bảo hiểm : Từ Đến Phương thức toán: - Tiền mặt  Chuyển khoản  - Thanh toán vòng… ngày kể từ ngày cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm / Hợp đồng bảo hiểm III Cam kết Tôi, người... chấp nhận yêu cầu bảo hiểm Tôi đọc kỹ Quy tắc bảo hiểm Bảo hiểm PVI tự nguyện chấp nhận tất điều kiện, điều khoản loại trừ Quy tắc (Ghi chú: Đối với người từ 0-17 tuổi, bố mẹ khai báo ký thay) Bảo