MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ BỔ SUNG, SỬA ĐỔI HỢP ĐỒNG CHUYỂN GIAO CÔNG NGHỆ mẫu 02 III/ATBX TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TOÀN (SỬ DỤNG THIẾT[.]
mẫu 02-III/ATBX TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN/ BÁO CÁO PHÂN TÍCH AN TỒN (SỬ DỤNG THIẾT BỊ X QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN Y TẾ) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm … BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế) I/ Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép: - Tên sở: - Địa chỉ (địa chỉ trụ sở chính): - Điện thoại: Fax: - Địa chỉ nơi tiến hành công việc xạ: Người đứng đầu tổ chức: - Họ tên: Chức vụ: - Năm sinh: - Địa chỉ liên lạc: - Số điện thoại: - Email: Người phụ trách an toàn xạ: - Họ tên: Chức vụ: - Năm sinh: - Địa chỉ liên lạc: - Số điện thoại: - Email: - Trình độ chuyên môn: - Chứng nhận đào tạo ATBX; + Số chứng nhận; + Ngày cấp: + Cơ quan cấp chứng nhận; - Quyết định bổ nhiệm người phụ trách an tồn Sớ:…… ngày: ………… II/ Tổ chức quản lý an toàn xạ Trình bày sơ đồ tổ chức phòng ban, đơn vị sở vị trí phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiến hành công việc xạ Nêu rõ chính sách quản lý an toàn xạ sở (quan điểm cam kết việc bảo đảm an toàn xạ) - Khai báo cho quan quản lý trực tiếp xin giấy phép hoạt động - Thực hiện đầy đủ quy định giấy phép - Ban hành tổ chức thực hiện nội quy, chỉ dẫn an toàn xạ cho sở - Bảo đảm điều kiện làm việc an toàn cho nhân viên xạ - Tổ chức huấn luyện nghiệp vụ ATBX cho nhân viên xạ sở - Tổ chức theo dõi mức xạ tại khu vực tiến hành công việc khu vực xung quanh vùng đặt thiết bị xạ - Xây dựng kế hoạch đảm bảo an toàn xạ cho sở - Phối hợp cùng với Sở KH&CN quan chức liên quan để giải một số vấn đề có liên quan 3 Các văn quy phạm pháp luật được sử dụng làm xây dựng chương trình quản lý an toàn xạ tại sở - Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03thang1 06 năm 2008 - Nghị định 111/2009/NĐ-CP ngày 11 tháng 12 năm 2009 Chính phủ xử phạt hành chính lượng nghuyên tử - Nghị định 07/2011/NĐ-CP ngày 25 tháng 01 năm 2010 Chính phủ hướng dẫn thực hiện một số điều Luật NLNT - Thông tư 08/2010/TT-BKHCN hướng dẫn khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc xạ, cấp chứng chỉ nhân viên xạ III/ Các biện pháp bảo đảm an tồn xạ Mơ tả cách thức lập hồ sơ quản lý cho thiết bị X-quang; quy định kiểm kê, kiểm tra định kỳ đối với thiết bị X-quang - Cách quản lý hồ sơ theo thiết bị hoặc theo cụm chức - Có tài liệu hướng dẫn sử dụng cho thiết bị hay khơng? - Có nhật ký sử dụng thiết bị, kế hoạch kiểm tra định kỳ theo lịch? Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài, bao gồm: - Đặt biển cảnh báo nguy hiểm phóng xạ, biển cảnh báo khu vực phóng xạ - Dán thơng báo, nợi quy an tồn xạ bên ngồi phịng xạ - Các dấu hiệu cảnh báo bật dễ nhận biết thiết bị hoạt động - Thiết kế chống xạ môi trường xung quanh bảo vệ nhân viên xạ: + Kết cấu xây dựng: kích thước phòng xây dựng, dài:….m, rộng:….m, diện tích… m2 + Vật liệu dùng để xây tường che chắn xạ: óp chì dày:….mm + Mô phỏng vị trí thiết bị phòng đặt thiết bị vị trí phòng so với xung quanh: (Vẽ sơ đồ) Đối với trường hợp sử dụng thiết bị X-quang di động, mô tả quy trình tiến hành chụp biện pháp bảo vệ chống xạ trình chụp Mô tả chi tiết quy trình vận hành thiết bị X-quang quy trình sửa chữa, bảo dưỡng: IV/ Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp sức khoẻ nhân viên xạ - Nêu rõ quy định nội bộ việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá chiếu xạ cá nhân; cách thức lập quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân nhân viên xạ; quy định việc thông báo kết đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên xạ - Liệt kê danh sách nhân viên xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân - Nêu rõ quy định kiểm tra sức khoẻ tuyển dụng kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên xạ, tần suất kiểm tra - Liệt kê danh sách nhân viên xạ được khám sức khoẻ lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép V/ Bảo đảm an tồn xạ bệnh nhân - Nợi quy an tồn xạ đới với bệnh nhân - Các quy định kiểm tra thiết bị X-quang, nêu rõ tần suất kiểm tra - Kết kiểm tra thiết bị lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép VI/ Kế hoạch ứng phó cố xạ Trình bày kế hoạch ứng phó cớ xạ, bao gồm nội dung: - Liệt kê tình h́ng cớ xạ xảy - Phân cơng trách nhiệm xử lý có cớ xảy - Quy trình ứng phó cho tình huống cố - Quy định huấn luyện - Quy định lập lưu giữ hồ sơ cố - Họ tên người được phân cơng phụ trách ứng phó cớ VII/ Các tài liệu kèm theo - Sơ đồ mặt tổng thể khu vực nơi lắp đặt, sử dụng thiết bị X-quang - Bản vẽ thiết kế xây dựng phòng đặt máy X-quang - Bản định bổ nhiệm người phụ trách an tồn - Bản nợi quy an tồn xạ - Bản quy trình vận hành, sử dụng thiết bị X-quang - Bản biên đo kiểm tra an toàn xạ - Kết đọc liều cá nhân nhân viên xạ thời gian thời hạn giấy phép (áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép) - Bản biên kiểm tra thiết bị X-quang tổ chức được phép kiểm tra thực hiện - Bản kế hoạch ứng phó cớ - Danh sách nhân viên xạ mới so với hồ sơ đề nghị cấp phép lần trước (áp dụng đối với trường hợp gia hạn giấy phép) ... I/ Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép: - Tên sở: - Địa chỉ (địa chỉ trụ sở chính): - Điện thoại: Fax: - Địa chỉ nơi tiến hành công việc xạ: Người... Quyết định bổ nhiệm người phụ trách an tồn Sớ:…… ngày: ………… II/ Tổ chức quản lý an toàn xạ Trình bày sơ đồ tổ chức phòng ban, đơn vị sở vị trí phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiến hành công việc... tiến hành công việc khu vực xung quanh vùng đặt thiết bị xạ - Xây dựng kế hoạch đảm bảo an tồn xạ cho sở - Phới hợp cùng với Sở KH&CN quan chức liên quan để giải mợt sớ vấn đề có liên