Microsoft Word 49AFF53C 5E3B 282752 doc Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) Số 2/2009 1 ĐIỀU TRỊ GÃY MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG NGUYỄN VĂN THÁI Khoa Chi Trên BV CT[.]
ĐIỀU TRỊ GÃY MONTEGGIA Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP ỐC VÀ TÁI TẠO DÂY CHẰNG VÒNG NGUYỄN VĂN THÁI Khoa Chi Trên BV CTCH – TP HCM TÓM TẮT Gãy Monteggia loại gãy gồm nhiều tổn thương phối hợp: gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, tổn thương màng liên xương Điều trị không tốt để lại di chứng: giảm chức gập duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, cổ tay Điều trị tốt loại gãy từ đầu để tránh biến chứng xấu điều quan trọng Điều trị tốt loại gãy có biến chứng khó khăn phức tạp Từ năm 1994 đến nay, khoa Chi Trên bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, thành phố Hồ Chí Minh áp dụng điều trị phẫu thuật gãy Monteggia kết hợp xương nẹp ốc tái tạo dây chằng vòng cho 98 bệnh nhân gãy cũ từ tháng trở lên chưa điều trị hay điều trị thất bại Phẫu thuật nhằm phục hồi hoàn toàn giải phẫu học khớp khuỷu xương cẳng tay Phục hồi chức gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng bàn tay thay cho phẫu thuật cắt bỏ chỏm quay gãy cũ Monteggia thường xử dụng trước Kết đánh giá dựa lành xương gãy, phục hồi chức gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay với thời gian theo dõi năm Thang điểm Anderson thang điểm chọn để đánh giá kết Thời gian theo dõi từ đến 12 năm, trung bình 3,8 năm Có kết tốt 75 bệnh nhân đạt 76,53%, tốt 15 bệnh nhân đạt 15,31%, bệnh nhân đạt 8,16% Nguyên tắc phẫu thuật là: phục hồi tốt chiều dài xương cẳng tay, bất động vững ổ gãy, nắn chỏm quay vào vị trí giải phẫu, phục hồi khớp quay trụ trên, khớp cánh tay quay Dùng cân duỗi chung ngón làm dây chằng vịng để giữ vững chỏm quay lúc tĩnh động Với kết tốt trên, với thời gian làm việc theo dõi dài ngày phương pháp chọn làm định cho điều trị gãy cũ Monteggia gãy Monteggia chỏm quay không vững sau phẫu thuật SUMMARY MONTEGGIA FRACTURES TREATED BY PLATE-AND-SCREW FIXATION AND ANNULAR LIGAMENT RECONSTRUCTION Monteggia fractures composes of several lesions: fractures, dislocation, lesions of ligament injury and interosseous membrane Unappropriated treatments will leave many complications: decrease or loss of elbow’s flexion and extension, forearm’s pronation and supination The most important is that the initial treatment should be good In case of complications the treatment will become extremely complicated From1994 until now, at the Upper Limb Surgery Department of the hospital for Traumatology and Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 Orthopaedics in Ho Chi Minh city, we have applied the surgical intervention including plate-and-screw fixation plus annular ligament reconstruction for 98 cases of chronic Monteggia fractures dated month or older having no treatment or failure from initial treatments The aim of our surgical intervention is anatomical restoration of the forearm and elbow, recovery of elbow’s flexion and extension, forearm’s supination and pronation Our surgery can avoid the excision of the radial head which was often performed in previous treatments The evaluation of the result has beeb based on bone healing, elbow’s flexion and extension, forearm’s supination and pronation One hundred fourteen patients had been followed for a minimum of year (average, 3,8 years; range, to 12 years) The Anderson’s scale has been chosen for evaluating the surgical results According this scale, the result was excellent for 75 cases (76,53%), good for 15 cases (15,31%), fair for cases (8,16%) The principle of this surgery is good restoration of forearm’s length, stable fixation of the ulnar fracture, good reduction of the dislocated radial head, restoration of the proximal radio-ulnar joint We have used the fascia of the commun digitorium tendon for annular reconstruction to keep the radial head in place in stable and dynamic instances With the good results mentioned above with the long-term follow up, this method has been indicated for the chronic Monteggia or the fresh one with unstable radial head after initial surgical treatment MỞ ĐẦU Gãy Monteggia loại gãy có nhiều tổn thương phối hợp là: gãy xương, trật khớp, rách màng liên xương, tổn thương dây chằng, bao khớp Điều trị không đúng, không sửa hết tổn thương làm giảm phần hay hoàn toàn chức gập duỗi khuỷu Điều trị loại gãy phẫu thuật thường cho kết tốt, cần mổ kết hợp xương trụ nắn kín chỏm quay Một số bênh nhân bị gãy Monteggia từ tháng trở lên chưa điều trị hay điều trị thất bại khơng thể nắn kín chỏm xương quay Trước năm 1994 thường cắt bỏ chỏm xương quay, kết hợp xương trụ để điều trị loại gãy cũ Kết ban đầu thường tốt Bệnh nhân phục hồi sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu Nhưng sau có biến chứng xảy ra, bệnh nhân tái khám than đau khuỷu, làm việc chóng mỏi, sức làm việc cánh tay khuỷu tay yếu, lỏng khuỷu, khuỷu có cử động lắc ngang biên độ lớn nhỏ tùy người Đặc biệt có trường hợp giảm biên độ sấp ngửa cẳng tay chụp Xquang thấy xương quay bị kéo lên làm trật khớp quay trụ Qua thăm khám cộng với tham khảo tư liệu biến chứng nguyên nhân việc cắt bỏ chỏm quay Để khắc phục biến chứng chỏm xương quay cố gắng nắn giữ chỏm xương tái tạo dây chằng vòng kết hợp xương trụ vững nẹp ốc trường hợp gãy cũ Monteggia người lớn Bài báo nghiên cứu tiền cứu 98 bệnh nhân gãy cũ điều trị phương pháp kết hợp xương nẹp ốc tái tạo dây chằng vòng khoa Chi Trên Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình từ năm 1994 – 2008 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân bị gãy cũ Monteggia từ 16 tuổi trở lên đến điều trị khoa Chi Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình – TP HCM Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 98 bệnh nhân gãy cũ * Lứa tuổi 16 - 20 tuổi có 14 người; 21 - 30 tuổi có 33 người; 31 - 40 tuổi có 31 người; 41 - 50 tuổi có 16 người; 51 - 60 tuổi có người * Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông : 56 người (57,14%) - Đánh trực tiếp: 14 người (14,28%) Tai nạn lao động: 05 người (5,10%) - Tai nạn thể thao : 06 người (6,14%) Tai nạn sinh hoạt : 17 người (17,34%) * Điều trị trước mổ: 98 bệnh nhân gãy cũ thống kê sau : + Điều trị phẫu thuật thất bại 21 bệnh nhân với - Đóng đinh nội tủy xương trụ có 15 bệnh nhân - Nẹp ốc kết hợp xương có bệnh nhân + Điều trị bảo tồn bó bột có 50 bệnh nhân + Điều trị bó thuốc, dân gian có 27 bệnh nhân * Đánh giá tổn thương theo phân loại Bado Bado I có 54 người tỉ lệ 55,10% Bado II có 33 người tỉ lệ 33,67% Bado III có người tỉ lệ 9,18% Bado IV có người tỉ lệ 2,05% * Đánh giá chức trước mổ Gập khuỷu > 1000 – 1100 : 13 người > 900 – 1000 có 39 người > 800 – 900 : 23 người > 700 – 800 có 15 người > 500 – 700 : 08 người Duỗi khuỷu 00 - 100 có 26 người 110 - 200 có 52 người 210 - 300 có 17 người 310 - 400 có 03 người + Mất sấp ngửa cẳng tay từ 50% đến hoàn toàn tất bệnh nhân + Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc mổ kết hợp xương - 1-2 tháng: 61 người - > 2-3 tháng : 12 người - > 3-4 tháng : người - > 4-5 tháng : người - > 5-6 tháng : người - năm: người - năm : người - năm: người Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị dụng cụ Phịng mổ tiêu chuẩn chấn thương chỉnh hình Các dụng cụ kèm - Dụng cụ kết hợp xương nẹp nén ép lỗ, 7, 8, lỗ, vít thân xương 3.5mm - Khoan hơi, pin, điện, khoan tay tùy sở - Mũi khoan 2,5mm hay 2,7mm - Taro 3,5mm - Bộ trợ cụ kết hợp xương: Davier, Lervier, … * Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, khuỷu tay kê cao khoảng 20cm so với bàn mổ Garo với áp lực đo mmHg * Đường mổ: đường mổ Boyd: rạch da khuỷu 2,5cm xuống bờ ba đầu, đến ngang mỏm khuỷu mở phía ngồi hướng xuống dưới, vào dọc theo bờ trụ qua ổ gãy từ 2-3cm Tách khuỷu ngoài, cắt phần khuỷu phía trên, bộc lộ chỏm xương quay vén hẳn khuỷu ngồi Bóc tồn ngửa khỏi ¼ xương trụ lật phía quay khối gần Động tác bộc lộ rõ ràng mặt xương trụ ¼ xương quay Đây đường mổ vừa bộc lộ ổ gãy xương trụ vừa bộc lộ chỏm quay cách rõ ràng mà tương đối đơn giản * Kỹ thuật nắn chỏm xương quay: Khi ổ gãy xương trụ ¼ xương quay bộc lộ rõ việc lấy hết bao khớp dây chằng chèn vào ổ khớp cản trở việc nắn trở lại chỏm quay gãy Các trường hợp gãy cũ việc lấy can xơ dính để giải phóng ổ gãy xương trụ đầu tiên, sau đến lấy bỏ mô xơ dây chằng chiếm chỗ chỏm quay lồi cầu mặt khớp diện quay xương trụ Làm xong việc chỏm quay nắn dễ dàng * Kỹ thuật lấy cân làm dây chằng vòng: Cơ chọn duỗi chung ngón bộc lộ sẵn đường mổ dọc bờ trụ Lấy đoạn cân dài 11 12cm, rộng 1,7 - 2cm bóc từ lên dừng lại ngang qua chỏm quay chỗ hịa với màng xương trụ Đây cuống đoạn cân ta dùng làm dây chằng vòng Đầu xa đoạn cân luồn qua cổ xương quay từ sau trước vịng lại ơm lấy cổ xương quay Luồn xong kẹp tạm thời chờ kết hợp xương trụ * Kết hợp xương trụ: Khi kết hợp xương trụ gãy Monteggia điều quan trọng phải phục hồi chiều dài xương trụ Muốn tư kê tay bệnh nhân lúc để chỏm quay nắn kê lồi cầu xương cánh tay, xương trụ lộ rõ ngắn xương có phải phù hợp Y HỌC THỰC HÀNH (644+645) - Số 2/2009 với chiều dài xương quay Xương trụ kết hợp xương nẹp nén ép từ đến lỗ, có 10 lỗ phải lấy đoạn xương ghép cần Xương ghép xương xốp tự thân lấy từ mào chậu lên * May dây chằng vòng: Sau kết hợp xương trụ dây chằng may không tan, may tư sấp cẳng tay tối đa Sau sấp ngửa cẳng tay thụ động để xem xoay chỏm độ vững dây chằng * Tập vật lý trị liệu: Sau mổ bệnh nhân nẹp bột cánh bàn tay, tập gồng ngày thứ sau mổ Một tuần tháo nẹp bột, tập gấp duỗi khuỷu Bốn tuần tập sấp ngửa cẳng tay KẾT QUẢ Để đánh giá thành cơng điều trị gãy Monteggia mục tiêu lành xương, phục hồi chức gập duỗi khuỷu phục hồi sấp ngửa cẳng tay, sức mạnh cẳng tay Tiêu chí đánh giá tốt từ năm trở lên Tham khảo tài liệu thấy thang điểm dùng để đáng giá kết điều trị gãy Monteggia phẫu thuật Anderson hợp lý nhiều tác giả chọn dùng nghiên cứu họ THANG ĐIỂM CỦA ANDERSON Rất tốt Tốt Không tốt Thất bại Lành xương với gập duỗi khuỷu 3-4 tháng : người - > 4-5 tháng : người - > 5-6 tháng : người - năm: người - năm : người - năm: người Phương pháp phẫu... 16 - 20 tuổi có 14 người; 21 - 30 tuổi có 33 người; 31 - 40 tuổi có 31 người; 41 - 50 tuổi có 16 người; 51 - 60 tuổi có người * Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông : 56 người (57,14%) - Đánh... hình Các dụng cụ kèm - Dụng cụ kết hợp xương nẹp nén ép lỗ, 7, 8, lỗ, vít thân xương 3.5mm - Khoan hơi, pin, điện, khoan tay tùy sở - Mũi khoan 2,5mm hay 2,7mm - Taro 3,5mm - Bộ trợ cụ kết hợp