tạp chí nhi khoa 2016, 9, TIÊU CHUẨN JONES SỬA ĐỔI DÙNG CHO CHẨN ĐOÁN THẤP TIM (Theo hướng dẫn AHA 2015) Phan Hùng Việt Hiện thấp tim vấn đề lớn năm 2015, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ công bố số nước phát triển nước thu cập nhật cho tiêu chuẩn Jones bao gồm nhập thấp trung bình, tỷ lệ mắc việc sử dụng siêu âm - Doppler tim chẩn giảm đáng kể Bắc Mỹ châu Âu đốn thấp tim Cơng bố chứng Kể từ T Duckett Jones đề xuất tiêu chuẩn nhận Liên đoàn Tim mạch giới chẩn đoán Jones vào năm 1944, tiêu chuẩn Một điểm quan trọng tiêu chuẩn sửa đổi nhiều lần lần sửa đổi gần Jones 2015 nhóm viết tiêu chuẩn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) vào năm 1992 Những năm sau có số ý kiến đề nghị sửa đổi tiêu chuẩn Jones 1992 việc đưa siêu âm vào làm tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tim Tuy nhiên ý kiến chưa chấp thuận Vào năm 2002 AHA lần khẳng định giữ nguyên trước, người ta sợ đưa tiêu chuẩn siêu âm phát viêm tim vào làm giảm độ nhạy tiêu chuẩn viêm tim lâm sàng có nguy chẩn đoán mức suy tim Trong 20 năm gần với phát triển mạnh siêu âm tim đặc biệt siêu âmDoppler tim phương pháp thăm dị tim khơng xâm nhập ngày chứng minh phương pháp chẩn đoán kết xác phát tổn thương tim Chính có nhiều nghiên cứu sâu vai trị siêu âm-Doppler tim chẩn đốn thực việc đánh giá lại dấu hiệu dựa xếp loại khuyến cáo mức độ chứng theo hệ thống phân loại ACC/AHA sau: Phân loại khuyến cáo: - Loại I: Chứng cho thấy thủ thuật điều trị là có lợi, hữu ích, hiệu - Loại II: Chứng cứ cho thấy có mâu thuẫn và/ có quan điểm khác tính hữu ích và hiệu + Loại IIa: Mức độ chứng nghiêng tính hữu ích/hiệu + Loại IIb: Chứng cho thấy tính hữu ích/hiệu thấp - Loại III: Chứng cho thấy tính hữu ích / hiệu quả và số trường hợp có hại Mức độ chứng cứ: - Mức độ A: Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm viêm tim thấp Kết nghiên cứu sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm cho thấy: Khi chẩn đoán lâm sàng bệnh phân tích gộp (meta-analyses) thấp tim bác sĩ lâm sàng khơng tìm thấy - Mức độ B: Dữ liệu từ một thử nghiệm ngẫu chứng viêm tim, kiểm tra tim nhiên hoặc những nghiên cứu không ngẫu nhiên siêu âm-Doppler tim lại phát - Mức độ C: Chỉ quan điểm đồng thuận trường hợp “viêm tim không triệu chứng” hay chuyên gia, nghiên cứu trường hợp, hoặc gọi “viêm tim cận lâm sàng” Chính vào tiêu chuẩn chăm sóc phần TỔNG QUAN TIÊU CHUẨN JONES SỬA ĐỔI 2015 Tiêu chuẩn Jones sửa đổi 2015 theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Nhóm nguy thấp Nhóm nguy trung bình/cao Tiêu chuẩn 1.Viêm tim: lâm sàng và/hoặc siêu âm Viêm tim: lâm sàng và/hoặc siêu âm 2.Viêm đa khớp Viêm khớp đa khớp đau nhiều khớp Múa giật Múa giật Ban vòng Ban vòng Hạt da Hạt da Tiêu chuẩn phụ Sốt ≥38,5oC Sốt ≥38,0oC Đau nhiều khớp Đau khớp VSS ≥ 60 mm/giờ đầu VSS ≥ 30 mm/giờ đầu CRP tăng CRP tăng Khoảng PR kéo dài Khoảng PR kéo dài Bằng chứng nhiễm liên cầu Cấy họng thấy có liên cầu khuẩn nhóm A, Test nhanh (+) với liên cầu Tăng hiệu giá kháng thể kháng liên cầu khuẩn (ASLO) Chẩn đoán xác định thấp tim - Chẩn đoán thấp tim lần đầu: Khi có tiêu chuẩn hai phụ kèm chứng nhiễm liên cầu - Chẩn đốn thấp tim tái phát: Khi có tiêu chuẩn hai phụ phụ (chỉ áp dụng cho dân số nguy trung bình/ cao) kèm chứng nhiễm liên cầu Một số khái niệm sử dụng tiêu chuẩn Jones sửa đổi 2015 - Dân số nguy thấp: tỷ lệ mắc thấp tim ≤2/100.000 trẻ tuổi học năm, tất độ tuổi có tỷ lệ bệnh tim thấp ≤ 1/1000 dân - Dân số nguy trung bình/cao: tỷ lệ thấp tim ≥ 2/100.000 trẻ tuổi học năm, tất độ tuổi có tỷ lệ bệnh tim thấp > 1/1000 dân - Viêm tim: xác định dựa vào lâm sàng và/hoặc siêu âm tim có viêm van tim - Viêm khớp (tiêu chuẩn chính): đề cập đến viêm đa khớp nhóm dân số nguy thấp, viêm khớp đau nhiều khớp nhóm dân số nguy trung bình/hoặc cao - Tiêu chuẩn phụ: áp dụng cho dân số nguy trung bình/hoặc cao bao gồm: đau khớp (đau nhiều khớp cho dân số nguy thấp), sốt ≥ 38°C (≥ 38,5°C với dân số nguy thấp), VSS≥30mm/h (≥60 mm/giờ với dân số nguy thấp) tạp chí nhi khoa 2016, 9, Lược đồ chẩn đoán thấp tim B Viêm khớp A Múa giật Lâm sàng Không viêm tim lâm sàng siêu âm Viêm tim lâm sàng siêu âm Khơng Có Chẩn đốn thấp tim Có Siêu âm có viêm tim Chẩn đốn thấp tim Khơng tiêu chuẩn phụ khác Chẩn đốn thấp tim Loại trừ nguyên nhân khác Không tiêu chuẩn Chẩn đốn thay D Hạt da ban vịng C Viêm tim lâm sàng Siêu âm tim Có viêm tim Khơng viêm tim Chỉ có tiêu chuẩn phụ Có tiêu chuẩn Chẩn đốn thay tiêu chuẩn phụ Thấp tim làm lại siêu âm 14-21 ngày Chẩn đốn thấp tim Khơng có tiêu chuẩn và/ tiêu chuẩn phụ Chẩn đốn thấp tim Chẩn đốn thay B.C.D địi hỏi có chứng nhiễm liên cầu NHỮNG ĐIỂM SỬA ĐỔI VÀ BỔ SUNG TRONG TIÊU CHUẨN JONES 2015 2.1 Về dịch tễ học - Cần xem xét kỹ cá nhân có nguy thấp bị bệnh thấp tim họ đến từ quần thể dân số biết có tỷ lệ thấp bệnh thấp tim bệnh tim thấp (phân loại IIa; mức độ chứng C) - Dựa vào liệu dịch tễ học đáng tin cậy sẵn có quốc gia, xác định nguy thấp tỷ lệ mắc thấp tim ≤2 /100 000 trẻ em tuổi học (thường 5-14 tuổi) năm, tỷ lệ mắc bệnh tim thấp ≤ 1000 dân năm (phân loại IIa; mức độ chứng C) - Trẻ em không rõ ràng từ nhóm dân số có nguy thấp xem thuộc nhóm nguy trung bình đến cao tùy thuộc vào dân số tham chiếu họ (phân loại I; mức độ chứng C) Có tiêu chuẩn khác tiêu chuẩn phụ 2.2 Biểu lâm sàng thấp tim Nhìn chung, biểu lâm sàng thấp tim nước thu nhập thấp thu nhập trung bình gần giống với nước có thu nhập cao Biểu thường gặp giai đoạn đầu thấp tim (các “tiêu chuẩn chính” để chẩn đốn) giữ nguyên: viêm tim (50% - 70%) viêm khớp (35% - 66%), múa giật (10% - 30%), nốt da (0% - 10%) ban đỏ marginatum ( m/s + Dịng tồn tâm thu mép van - Hở van động mạch chủ bệnh lý (Đầy đủ tiêu chuẩn) + Thấy hai mặt cắt + Chiều dài dịng ngược ≥ cm mặt cắt + Vận tốc đỉnh dòng hở > m/s + Dịng tồn tâm trương mép van * Những phát hình thái siêu âm tim viêm van thấp - Thay đổi van hai cấp tính + Giãn vịng van + Giãn dây chằng + Đứt dây chằng dẫn đến van bị lật gây hở van hai nặng + Mép trước (hoặc sau) bị sa + Hạt/nốt mép van - Thay đổi van hai mạn tính: khơng nhìn thấy viêm tim cấp + Dày van + Dày dính dây chằng + Vận động van bị giới hạn + Vơi hóa - Thay đổi van động mạch chủ viêm tim cấp tính mạn tính + Dày van khơng khu trú + Van đóng khơng kín + Vận động van bị giới hạn + Sa van 2.3 Bằng chứng nhiễm trùng liên cầu gần Có bệnh khác gần giống với thấp tim, chứng xét nghiệm nhiễm liên cầu khuẩn A trước cần thiết giúp chẩn đoán, cần nghi ngờ chẩn đoán thiếu chứng nhiễm liên cầu Bất kỳ biểu dùng làm chứng nhiễm liên cầu trước đó: - Tăng hiệu giá kháng thể streptolysin O kháng thể chống liên cầu khác (anti-DNase B) (phân loại I, mức độ chứng B) Tăng hiệu giá chứng tốt so với kết hiệu giá lần - Cấy dịch họng dương tính với liên cầu khuẩn nhóm nhóm A tan huyết β (phân loại I, mức độ chứng B) - Test kháng nguyên nhanh với liên cầu nhóm A dương trẻ em mà biểu lâm sàng gợi ý viêm họng khả liên cầu (phân loại I, mức độ chứng B) 2.4 Thấp tim tái phát Các khuyến nghị hướng dẫn chẩn đoán tái phát thấp tim là: Với bệnh sử khứ đáng tin cậy thấp tim bệnh tim thấp, diện tạp chí nhi khoa 2016, 9, chứng nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A, tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ đủ cho chẩn đoán (phân loại IIb; mức độ chứng C) Khi có tiêu chuẩn phụ, loại trừ nguyên nhân nhiều khả khác biểu lâm sàng khuyến cáo trước chẩn đoán thấp tim tái phát chọn (phân loại I; mức độ chứng C) 2.5 Thấp tim “có thể” Trong số tình huống, biểu lâm sàng không đáp ứng tiêu chuẩn Jones cập nhật, bác sĩ có lý để nghĩ đến chẩn đốn thấp tim Điều xảy nơi có tỷ lệ mắc cao Trong tình bác sĩ lâm sàng nên sử dụng kinh nghiệm nhạy bén lâm sàng để chẩn đốn Họ định chẩn đốn có khả quản lý tốt cho bệnh nhân Khi chứng chắn loại trừ thấp tim, cần xem xét việc điều trị dự phòng thấp cấp 12 tháng đánh giá lại bao gồm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ lưỡng, làm siêu âm tim lặp lại (phân loại IIa; mức độ chứng C) Ở bệnh nhân với triệu chứng tái phát (đặc biệt liên quan đến khớp) dự phòng thấp lại thiếu chứng huyết nhiễm liên cầu nhóm A thiếu chứng siêu âm tim viêm van tim, kết luận triệu chứng tái phát khơng có khả liên quan đến thấp tim, ngừng dự phịng kháng sinh (Class IIa; Cấp chứng C) TÀI LIỆU THAM KHẢO Cann MP, Sive AA, Norton RE, McBride WJ, Ketheesan N (2010) “Clinical presentation of Rheumatic fever in endemic area” Arch Dis Child.; 95: 455-457 Carpetis JR, Currie BJ (2001) “Rheumatic fever in a high incidence population The importance of monoarthritis and low grade fever” Arch Dis Of Child; 85: 223-227 Beaton A, Carapetis JR (2015) “The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries” J Heart Asia 2015;7:7–11 Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY et al (2015) “Revision of the jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic Fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the american heart association” Circulation; 131:1806-18 Ferrieri P; (2002) “Jones Criteria Working Group Proceedings of the Jones Criteria workshop” Circulation; 106: 2521-2523 Kumar RK, Tandon R (2013) “Rheumatic fever and Rheumatic heart disease” The last 50 years Indian J Med Res.; 137: 643-658 Noonan S, Zurynski YA, Currie BJ, McDonald M, Wheaton G, Nissen M, Curtis N, Isaacs D, Richmond P, Ramsay JM, Elliot EJ, Carpetis JR (2013) “A National prospective surveillance study of acute rheumatic fever in Australian children” Pediatr Infect Dis.J.; 32: e26-e32 Remenyi B Wilson N Steer A Ferreira B, Kado J, Kumar K, Lawrenson J, Maguire G, Marijon E, Mirabel M, Mocumbi AO, Mota C, Paar J, Saxena A, Scheel J, Stirling J, Viali S, Balekundri VI, Wheaton G, Zuhlke L, Carapetis J (2012)“World Heart Federation Criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease: an evidence based guideline” Nat Review Cardiol.; 9: 297-309 Working group on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Cardiology Chapter of the Indian Academy of Pediatrics (2008) “Consensus guidelines on pediatric Acute Rheumatic fever and Rheumatic Heart Disease” Indian Pediatr.:45: 565-573