Bao cao BHYT toan dan docx

   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN Hà Nội, tháng 02 năm 2011  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN  !"# Thạc sĩ Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế; Tiến sĩ Trần Văn Tiến, Phó Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế; Bác sĩ Phan Văn Toàn, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế; Dược sĩ Vũ Nữ Anh, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế; Cử nhân Nguyễn Hải Như, Chuyên viên Vụ Bảo hiểm y tế. 2 $%&'() Xin chân thành cám ơn Ban quản lý dự án Hỗ trợ đổi mới hệ thống y tế và Tổ chức Rockefeller Foundation đã chỉ đạo sát sao, hỗ trợ kinh phí và tạo điều kiện thuận lợi giúp cho nhóm nghiên cứu hoàn thành nghiên cứu này. Xin cám ơn các cán bộ ngành y tế, bảo hiểm xã hội và nhân dân các tỉnh, thành phố Hà Nội, Nghệ An và Tây Ninh đã giúp đỡ nhóm nghiên cứu hoàn thành Báo cáo này. Xin chân thành cám ơn các chuyên gia của Tổ chức Rockefeller Foundation cùng các chuyên gia trong nước và quốc tế đã đóng góp những ý kiến quý giá giúp hoàn thiện nghiên cứu này. NHÓM NGHIÊN CỨU 3 (* $* &+,-./++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ &&+0&123&4(&562++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++7 &&&+89)88&562++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++: &+;<-=2'&562>>$2?+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@ &++ABCDEF GHI -+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@ J"KLMN O GHI -PQR"BCS TS CSHU:VVSCSHUWSCSHUXEOBY$"Z- GHI -[\C]^ H_CD`DH"R" I CQa]H"# ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@ &+++FCU]^-++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@ I CU]^-[\C]^ `DH"R" I CQaE CM:7@Q[b cI O-de"Cfg+++@ e"Cf+$c`QhT I CU]^ cI O -iVV:j:7@+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++@ IV.1.1.1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc IV.1.1.2. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện &++:+F! C! kc^C-+++++++++++++++++++++++++++++++++++++: &+++FhaER"BFY^! ]l-++++++++++++++++++++++++++++++++:: &++@+Fh]K! QI+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:@ &++W+F bCUR"m-+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:X Nguồn: Báo cáo quyết toán năm 2009 của BHXH Việt Nam &++X+FOUD ! N O+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++:L &+:+GHI -OEN O+++++++++++++++++7 &+:++-N ca`QhT-++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++7 Nguồn: - Số đối tượng đích: bằng tổng số đối tượng thuộc nhóm trừ số trùng đối tượng - Số đã tham gia BHYT: theo công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam &+:+:+AB"U]lCnM-Q[b+++++++@: IV.2.2.1. Mức đóng, mức hỗ trợ đóng BHYT IV.2.2.2. Phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT IV.2.2.3. Tổ chức cung ứng dịch vụ y tế Một số cản trở trong bảo đảm quyền lợi 4 Về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế IV.2.2.4. Phương thức thanh toán IV.2.2.5. Năng lực quản lý nhà nước về BHYT IV.2.2.6. Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT IV.2.2.7. Hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của người dân +;<-$2?++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++W &+;2<3>/o2 +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++X &++;"BS+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++X VI.1.1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và các văn bản liên quan VI.1.2. Về mức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT VI.1.3. Về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT VI.1.4. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện VI.1.5. Giải pháp cụ thể đối với một số đối tượng tham gia BHYT &+:+Fp"q++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++X@ 5 1*  I ``e" Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT Bảng 2. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009) Bảng 3. Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng Bảng 4. Thu chi bình quân của một số đối tượng (năm 2009) Bảng 5. Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện (năm 2010) Bảng 6. Tình hình tham gia BHYT theo trách nhiệm đóng BHYT (năm 2010) Bảng 7. Một số nhóm đối tượng có số người chưa tham gia BHYT cao (năm 2010) Bảng 8. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2010) Bảng 9. Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT 48 Bảng 10. Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2014 Bảng 11. Kết quả phỏng vấn đại diện hộ gia đình Bảng 12. Lý do người dân không tham gia BHYT Bảng 13. Kết quả phỏng vấn sinh viên Bảng 14. Kết quả phỏng vấn người bệnh Biểu đồ 1. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 – 2014 Biểu đồ 2. Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm BHYT bắt buộc và tự nguyện (triệu người) Biểu đồ 3. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010 Biểu đồ 4. Tỷ lệ bao phủ BHYT của các nhóm (năm 2010) Biểu đồ 5. Cơ cấu tài chính y tế ở Việt Nam (Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia, BYT, năm 2008) 6 -iEr BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện CMKT Chuyên môn kỹ thuật CSYT Cơ sở y tế DVKT Dịch vụ kỹ thuật HCSN Hành chính sự nghiệp HSSV Học sinh, sinh viên KCB Khám, chữa bệnh KHTC Kế hoạch – Tài chính LĐTB&XH Lao động Thương binh và Xã hội NLĐ Người lao động NSNN Ngân sách nhà nước UBND Uỷ ban nhân dân Nghị định số 299 Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ngày 15/08/1992 ban hành Điều lệ BHYT Nghị định số 58 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT Nghị định số 63 Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT Nghị định số 62 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế Thông tư số 09 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế Thông tư số 10 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 7 &+ ,-./ &++ $s[Q !" Sau gần 18 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, số người tham gia bảo hiểm y tế tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, năm 2009 là 50,07 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 58% dân số cả nước. Quỹ bảo hiểm y tế trở thành nguồn tài chính quan trọng đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng gần 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn thu sự nghiệp của các cơ sở KCB. Cho tới nay chúng ta đã có Luật bảo hiểm y tế, là cơ sở pháp lý cao nhất để thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua BHYT, định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, chính sách BHYT đã đạt được những kết quả quan trọng, nhưng có nhiều thách thức, nhiều yếu tố có ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Kinh nghiệm của các nước cũng chỉ ra là rất khó khăn trong việc tăng tỷ lệ bao phủ trong mỗi nhóm dân số mục tiêu; mở rộng sự tham gia trong một nhóm khó khăn hơn mở rộng sang nhóm khác, nhất là với nhóm tự đóng 100% mức đóng BHYT hoặc chỉ được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng. Khi đã đạt đến một giới hạn nào đó thì quãng thời gian để mở rộng thêm sẽ càng dài khi muốn đạt được tỷ lệ cao hơn, thời gian để bao phủ từ 50% đến 75% sẽ dài hơn là để bao phủ từ 25 lên 50% dân số (Việt Nam mất 5 năm để đưa tỷ lệ bao phủ từ 22% năm 2004 lên 58% vào năm 2009). Đã có nhiều nghiên cứu về nhận thức, thái độ đối với việc tham gia BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào một số nhóm đối tượng (lao động trong các doanh nghiệp, người cận nghèo, học sinh sinh viên, nông dân…) chưa có nghiên cứu một cách toàn diện, hệ thống về khả năng tham gia của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT. Mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mới chỉ là định hướng chính sách, muốn duy trì và phát triển bền vững theo lộ trình của Luật bảo hiểm y tế cần có thời gian để nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tính khả thi của Luật. Vụ Bảo hiểm y tế thực hiện “Nghiên cứu về khả năng tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” nhằm mục tiêu xác định các yếu tố liên quan đến khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng nhằm đề xuất giải pháp thực hiện lộ trình BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT. 8 &+:+ ;R"QC^i !" - Xác định các vấn đề phát sinh giữa chính sách và việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT; - Chia sẻ thông tin với các cơ quan, tổ chức có liên quan về quản lý nhà nước và thực hiện chính sách BHYT; - Đề xuất các giải pháp nhằm thực hiện lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo quy định của Luật BHYT. &++ (* " *e - Mô tả thực trạng tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng, chú trọng tới nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT chuyển sang nhóm có trách nhiệm tham gia BHYT; - Xác định những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT của các nhóm đối tượng và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. 9 &&+ 0&123&4(&562 &&++ [" !" II.1.1. Tổng quan, phân tích các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến BHYT, các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của trung ương và địa phương về triển khai thực hiện Luật BHYT, các báo cáo thực hiện Luật BHYT. II.1.2. Thực trạng tình hình tổ chức thực hiện BHYT và các yếu tố liên quan đến việc mở rộng các nhóm đối tượng tham gia BHYT theo Luật BHYT, thuận lợi và khó khăn trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, từ góc độ chính sách đến thực hiện, từ góc độ cơ quan quản lý quỹ, đến đơn vị cung ứng dịch vụ và các yếu tố liên quan khác tập trung vào các vấn đề sau: - Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; - Năng lực của hệ thống quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện; công tác chỉ đạo, phối hợp giữa ngành Y tế và các ngành liên quan, giữa ngành Y tế và BHXH trong xác định đối tượng, tuyên truyền, tổ chức KCB BHYT ) - Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng, theo vùng; - Về tổ chức cung ứng dịch vụ y tế: thủ tục hành chính, thái độ phục vụ, khả năng đáp ứng của các cơ sở KCB; - Những thuận lợi, khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện Luật BHYT. II.1.3. Các yếu tố liên quan đến người tham gia BHYT - Thông tin về kiến thức BHYT: Nguồn cung cấp thông tin, lý do tìm hiểu, hiểu biết về các quy định BHYT - Mức đóng BHYT: khả năng đóng góp của người dân; sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước đối với người tham gia BHYT - Khả năng tham gia và không tham gia BHYT, các lý do (mức đóng, thủ tục mua, cấp phát thẻ, sự hài lòng, thực hiện cùng chi trả ) - Mức độ hài lòng của người bệnh BHYT đối với việc tiếp cận các dịch vụ y tế, thủ tục hành chính… II.1.4. Các yếu tố chủ yếu liên quan đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, lựa chọn vấn đề ưu tiên cần giải quyết. II.1.5. Đề xuất vấn đề cần nghiên cứu tiếp theo để hoàn thiện, bổ sung chính sách; các giải pháp tổ chức thực hiện nhằm mở rộng sự tham gia của các đối tượng, tiến tới BHYT toàn dân. 10 [...]... hưởng BHYT IV.1.3.1 Đối với người tham gia BHYT bắt buộc Giai đọan từ 1992 – 1998 Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 299 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về gói quyền lợi của người tham gia BHYT Theo quy định tại điều 13 và điều 15, người được BHYT có quyền “được khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế thuận lợi nhất theo hướng dẫn của cơ quan BHYT … Được cơ quan BHYT chi trả trợ cấp BHYT … bao gồm... tượng có liên quan đến chính sách BHYT 13 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN IV.1 Những thay đổi về chính sách BHYT Sau hơn 17 năm thực hiện chính sách BHYT theo quy định của Nghị định số 299, Nghị định số 58, Nghị định số 63 và hiện nay là Luật BHYT, chính sách BHYT dần được sửa đổi, bổ sung qua các giai đoạn như sau: IV.1.1 Về đối tượng tham gia BHYT Các đối tượng tham gia BHYT dần được bổ sung qua các... tham gia BHYT; - Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, người bệnh BHYT (trừ các đối tượng ưu tiên) phải tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa3; - Người tham gia BHYT được thanh toán chi phí đối với tai nạn giao thông; - Ngoài ra, Điều lệ BHYT này quy định một số đối tượng tham gia BHYT được thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến IV.1.3.2 Đối với người tham gia BHYT tự... tượng BHYT hay tăng hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; vai trò của chính quyền cấp tỉnh, thành phố không thể hiện rõ trong quá trình tổ chức thực hiện, triển khai chính sách Bảo hiểm y tế 29 IV.2 Chính sách BHYT hiện hành và tình hình thực hiện IV.2.1 Thực trạng bao phủ BHYT Bảng 5 Tình hình tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc, tự nguyện năm 2010 Đơn vị tính: nghìn người Số Tỷ lệ Số đối chưa Số có bao. .. 2005 số người tham gia BHYT tăng đều hằng năm; - Năm 2006 sau khi Nghị định số 63 có hiệu lực và bổ sung một số đối tượng được NSNN đóng BHYT do đó số người tham gia BHYT tăng lên rõ rệt, đặc biệt là người nghèo tăng từ 4,7 triệu lên 15 triệu người - Từ khi Luật BHYT có hiệu lực, số đối tượng tăng thêm gần 6 triệu người (chủ yếu là trẻ em dưới 6 tuổi) 18 Bảng 2 Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm... trách nhiệm tham gia BHYT Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong những phần tiếp theo), do thiếu một số chính sách đồng bộ và sự hạn chế trong năng lực triển khai, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đã không đạt được tỷ lệ như mong muốn IV.1.1.2 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Trong khi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được mở rộng qua mỗi lần sửa đổi Điều lệ BHYT thì quy định về... khám, chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế công, như quy định tại Điều lệ BHYT cũ Nghị định số 58 quy định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế” Giai đoạn từ 2005 – 6/2009: Giai đoạn này Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63 có một số thay đổi về quyền lợi... Điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơ bản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện Đáng chú ý là từ năm 2008 không còn quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng, tạo điều kiện cho mỗi cá nhân có thể tham gia BHYT mà không phụ thuộc vào cộng đồng Tuy nhiên,... người tham gia BHYT tự nguyện về cơ bản là tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự chi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện... phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan BHXH IV.1.5 Về cân đối quỹ BHYT Từ năm 2005 trở về trước quỹ BHYT luôn có kết dư, đến hết năm 2005 quỹ BHYT kết dư 2.900 tỷ đồng Bắt đầu từ năm 2006 quỹ BHYT bắt đầu bội chi, đến hết năm 2009 quỹ BHYT bội chi hơn 3.000 tỷ đồng Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT giai đoạn 2006 2009, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do mức đóng bảo hiểm y . chưa tham gia BHYT cao (năm 2010) Bảng 8. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2010) Bảng 9. Tình hình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT 48 Bảng. ``e" Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT Bảng 2. Tình hình bao phủ BHYT theo khu vực (năm 2009) Bảng 3. Mức đóng BHYT bình quân theo các nhóm đối tượng