(TIỂU LUẬN) PHÂN LOẠI và PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG KHÔN hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHÂN LOẠI VÀ PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA I Chuyên ngành: Phẫu Thuật Hàm Mặt CẦN THƠ - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM NGỌC AN NGUYỄN HOÀNG HUY HÀ ĐỨC HIẾU HỒ VĂN HƯNG NGUYỄN THỊ THANH NHÀN NGUYỄN PHÚ THỌ HUỲNH NGỌC HƯƠNG ĐINH THÚY LIÊN PHÂN LOẠI VÀ PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI Người hướng dẫn khoa học: BS CKII Nguyễn Hoàng Nam Chuyên ngành: Phẫu Thuật Hàm Mặt Mã số : CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA I CẦN THƠ - 2021 MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU I TỒNG QUAN VỀ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI Vị trí giải phẫu: 2 Nguyên nhân khôn thường hay mọc lệch/ngầm: Biến chứng liên quan khôn hàm dưới: II PHÂN LOẠI: .6 G.B.Winter Pell Gregory Asanami Kasazaki Juodzbalys Daugela: 13 Juodzbalys Daugela biến đổi 18 III PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI .19 Thiết kế vạt: 20 Bảo vệ thần kinh lưỡi 22 Kỹ thuật lấy bỏ xương 24 Phương pháp bơm rửa vết thương 24 Khâu đóng vết thương 25 Kỹ thuật may 25 Dẫn lưu sau phẫu thuật 25 Sử dụng thành phần máu tự thân 26 Kỹ thuật tạm bảo lưu chân / loại bỏ thân 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO 29 MỤC LỤC HÌNH ẢNH Hình Viêm lợi trùm ( Nguồn Wikipedia) Hình Nhiễm trùng lan tỏa đến khoang miệng, mang tai, nhai, hàm lưỡi ( Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR: Nhiễm trùng miệng hàm mặt, ed 4, Philadelphia, 2002, Saunders.) .3 Hình 3: Ngoại tiêu chân răng ngầm ( Nguồn Onur Sahin, Research Gate, May 2019) Hình PIOSCC Primary Intraosseous Squamous Cell Carcinoma ( Prognostic Factors of Primary Intraosseous Squamous Cell Carcinoma (PIOSCC): A Retrospective Review Hình Phân loại Winter (The effect of first and second premolar extractions on third molars: A retrospective longitudinal study.) Hình Phân loại Pell and Geory (The effect of first and second premolar extractions on third molars: A retrospective longitudinal study.) Hình Phân loại theo Asanami & KasaZaki độ nghiêng 10 Hình Phân loại theo Asanami & KasaZaki nghiêng gần độ sâu khoảng cách với bờ trước cành lên 11 Hình Phân loại theo Asanami & KasaZaki nằm ngang độ sâu khoảng cách với bờ trước cành lên 12 Hình 10 Phân loại theo Asanami & KasaZaki nghiêng xa độ sâu khoảng cách với bờ trước cành lên 13 Hình 11 A, B Răng 48 phân loại độ khó M1,R1,A2,C2,B1,S3 Phẫu thuật phức tạp 15 Hình 12 A Trên phim panorex nghi ngờ 48 tiếp xúc ống thần kinh B Khảo sát CBCT cho thấy 48 xâm nhập vào thành ống thần kinh dưới, xếp loại C2, nguy tổn thương thần kinh mức trung bình 15 Hình 13 Các chân răng 48 cách xa ống thần kinh 3mm, xếp loại C0, khơng có nguy tổn thương thần kinh nhổ khơn 17 Hình 14 Răng 38 kẹt hoàn toàn cành lên XHD hướng phía xa, xếp loại A3 ( so với mào xương ổ) R3 ( so với cành lên), dự đoán phẫu thuật phức tạp 17 Hình 15 Từ (a) đến (d) hình ảnh Xquang chiều; từ (e) đến (h) hình ảnh X quang chiều 19 Hình 16 A Vạt bao, B Vạt tam giác 20 Hình 17 Vạt Comma 21 Hình 18 Vạt lưỡi lê 21 Hình 19 Kéo vạt mặt 23 Hình 20 Dụng cụ bảo vệ thần kinh lưỡi 23 Hình 21 Máy ly tâm máu DUO Quatro 27 Hình 22 Autologous Platelet Concentrate Preparations in Dentistry Olla Ezatt Research gate Sep 2018 27 Hình 23 Màng PRF 28 LỜI MỞ ĐẦU Răng cối lớn thứ ba hàm có tỷ lệ ngầm kẹt cao nhất, từ 16 % đến 73% người trẻ tuổi Các biến chứng gặp khôn hàm mọc kẹt ngầm đa dạng, từ viêm lợi trùm, sâu số 7, viêm nha chu số 7, rối loạn khớp cắn, u nang răng, rối loạn cảm giác ngầm chèn ép thần kinh đến nhiễm trùng lan tỏa nguy hiểm đe dọa tính mạng.Vì phẫu thuật nhổ khơn thủ thuật thường xuyên gặp thủ thuật phẫu thuật miệng Các định cho phẫu thuật nhổ khôn mọc kẹt ngầm bao gồm : sâu răng, viêm quanh thân tái phát nhiễm trùng quanh thân răng, áp xe quanh chóp, nang chân răng, khối u, tổn thương nha chu chân lân cận, làm tổn thương nhiễm trùng mô mềm đối diện, mọc lệc lệch trong, cần phục hình tháo lắp hay cố định, nhổ trước xạ trị, cần đảm ảo tính ổn định cho điều trị chỉnh hình răng, cần loại bỏ điểm tiếp xúc sớm cản trở khớp cắn chẩn đoán điều trị loạn thái dương hàm Việc đánh giá mức độ phức tạp thủ thuật phẫu thuật nhổ khôn quan trọng cần thiết việc lên kế hoạch phẫu thuật hợp lý nhằm tối thiểu hóa xử lý tốt biến chứng trình phẫu thuật giảm thiểu sưng đau sau phẫu thuật, để chuyển bác sĩ chuyên khoa cần thiết Ngoài việc đánh giá giúp bác sĩ thông báo tiên lượng độ phức tạp biến chứng xảy đạt đồng thuận điều trị với bệnh nhân Trong y văn có nhiều hệ thống phân loại khơng hàm kẹt, ngầm nhằm xác định độ khó thủ thuật nhổ khơn dự đốn nguy biến chứng phẫu thuật Hầu hết hệ thống phân loại dựa thông số X Quang, số phân loại dựa X Quang, giải phẫu yếu tố toàn thân lâm sàng I TỒNG QUAN VỀ RĂNG KHƠN HÀM DƯỚI Vị trí giải phẫu: Là hàm mọc cuối nằm vị trí xa cung hàm Giới hạn phía trước số 7, phía sau cành lên xương hàm Đây có tỷ lệ mọc lệch, kẹt ngầm cao cấu trúc giải phẫu quan trọng khác thường khảo sát đánh giá liên quan đến vị trí ống thần kinh thần kinh lưỡi vị trí mặt cành ngang xương hàm Nguyên nhân khôn thường hay mọc lệch/ngầm: Theo nhà nhân chủng học, thay đổi chế độ ăn người tiền sử từ thô cứng sang người đại tinh mềm làm cho xương hàm tiến hóa theo hướng nhỏ lại, từ thiếu chỗ cho khôn mọc cuối mọc lên, gây nên tình trạng khơn mọc lệch/ngầm Biến chứng liên quan khôn hàm dưới: - Viêm quanh răng: biểu đau vùng khơn, há miệng hạn chế sau vài ngày dịu hay tạo mủ Khi tình trạng kéo dài khiến vùng xương xung quanh bị phá hủy cịn lan sang bên cạnh - Nhiễm trùng lan tỏa: Nếu không điều trị kịp thời nhiễm trùng lan xa gây viêm tủy xương hàm, nhiễm trùng theo đường cân vào khoang mang tai, khoang má, khoang hàm, lưỡi, khoang sâu hầu, ảnh hưởng nguy hiểm đến đường thở, chí vào trung thất gây viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, đe dọa tính mạng Hình Viêm lợi trùm ( Nguồn Wikipedia) Hình Nhiễm trùng lan tỏa đến khoang miệng, mang tai, nhai, hàm lưỡi ( Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR: Nhiễm trùng miệng hàm mặt, ed 4, Philadelphia, 2002, Saunders.) - Biến chứng số : Khi số mọc lệch, kẹt nghiêng tựa vào hàm bên cạnh, thức ăn thường bị tích tụ lại khó làm dẫn đến sâu mặt xa số Răng số mọc lệch gần tạo lực ép vào mặt xa số liên tục, gây tiêu phần hay toàn xương mặt xa và/hoặc gây ngoại tiêu chân số Hình 3: Ngoại tiêu chân răng ngầm ( Nguồn Onur Sahin, Research Gate, May 2019) - Gây U, nang thân Khi nhiễm trùng mạn tính quanh thân kèm với túi cịn sót mọc khơng hồn chỉnh dẫn đến hình thành U xương hàm nang thân răng, K xương hàm… Nếu khơng điều trị kịp thời dẫn đến tiêu xương hàm dần dần, tăng nguy gãy xương hàm Hình PIOSCC Primary Intraosseous Squamous Cell Carcinoma ( Prognostic Factors of Primary Intraosseous Squamous Cell Carcinoma (PIOSCC): A Retrospective Review - Gây rối loạn cảm giác phản xạ: Dây thần kinh liên quan đến hàm nên số mọc lệch ngầm gây chèn ép dây thần kinh Việc dẫn đến dây thần kinh cảm giác môi, da, niêm mạc bị giảm khơng có cảm giác Đặc biệt gây nên hội chứng giao cảm đau bên mặt, phù đỏ vùng quanh ổ mắt 16 Vị trí khơn hàm Tương quan với – M Tương quan với cành lên XHD –R Vị trí theo chiều đứng so với mào xương ổ -A thần kinh –C ( IAN injury risk) Tương quan điểm cao so với mào xương ổ - A Tương quan điểm thấp so với ống thần kinh –C Vị trí theo chiều so với thành xương hàm – B ( LN injury risk) Tương quan với thành ngồi thành XHD–B Vị trí khơng gian xương - S 17 Hình 13 Các chân răng 48 cách xa ống thần kinh 3mm, xếp loại C0, khơng có nguy tổn thương thần kinh nhổ khôn (J Oral Maxillofac Res 2013 (Apr-Jun) | vol | No | e1 | p.7) Hình 14 Răng 38 kẹt hoàn toàn cành lên XHD hướng phía xa, xếp loại A3 ( so với mào xương ổ) R3 ( so với cành lên), dự đoán phẫu thuật phức tạp (J Oral Maxillofac Res 2013 (Apr-Jun) | vol | No | e1 | p.8) 18 Juodzbalys Daugela biến đổi Do Claudio Stacchi cộng phát triển năm 2018 thông qua nghiên cứu đa trung tâm Các số để đánh giá phân loại khôn gồm: M ( tương quan vị trí gần xa so với 7), R ( tương quan vị trí gần xa so với cành lên), A ( tương quan theo chiều đứng so với mào xương ổ), C ( tương quan theo chiều đứng với ống thần kinh dưới), B ( tương quan vị trí ngồi so với vách xương ngồi xương hàm dưới), S ( vị trí khơng gian xương) MmRnAoCpBqSr Các tiêu chí đánh giá phân loại không thay đổi so với phân loại Juodzbalys Daugela, thay đổi cách tính điểm cuối nhằm đánh giá độ khó dự đốn thời gian phẫu thuật Tổng điểm ( từ đến 18 điểm) xếp thành ba nhóm cấp độ khó tăng dần : Nhóm I – đơn giản ( từ đến điểm) Nhóm II – trung bình ( từ đến 12 điểm) Nhóm III – phức tạp ( từ 13 đến 18 điểm) Việc đánh giá độ khó dự đốn thời gian phẫu thuật khơn có ý nghĩa q trình lên kế hoạch điều trị thời gian biểu, hành bệnh viện phịng khám, tính thời lượng tiền mê cịn ý thức, thời lượng gây mê, tính liều lượng thuốc cần thiết, hạn chế biến chứng… để từ đạt hiệu kinh tế tốt nhân lực vật lực 19 Hình 15 Từ (a) đến (d) hình ảnh Xquang chiều; từ (e) đến (h) hình ảnh X quang chiều (A classification for assessing surgical difficulty in the extraction of mandibular impacted third molars: Description and clinical validation Quintessence International · July 2018 ) III PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI Phẫu thuật khôn hàm thủ thuật phổ biến nha khoa Thủ thuật gây biến chứng ngắn hạn lâu dài bệnh nhân, biến chứng kể đến : viêm ổ khơ, nhiễm trùng chỗ nhổ răng, tổn thương dài hạn thần kinh chi phối cảm giác lưỡi da vùng môi cằm, chảy máu ạt, gãy xương hàm Các nhà lâm sàng không ngừng nghiên cứu để tối ưu phương pháp phẫu thuật nhằm giảm thiểu biến chứng Dưới trình bày phương pháp phẫu thuật khôn hàm đồng thời nêu lên so sánh lợi ích nguy phương pháp với để chọn lựa phương pháp tối ưu nhằm mang lại hiệu điều trị tốt giảm thiểu nguy tai biến cho bệnh nhân Những so sánh sau từ kết luận 20 nghiên cứu tổng quan hệ thống phương pháp nhổ khôn hàm Mục tiêu so sánh đánh giá lợi ích nguy phương pháp nhằm giúp bác sĩ có lựa chọ tối ưu điều trị Các số so sánh gồm: viêm ổ khô, nhiễm trùng vết thương, tổn thương vĩnh viễn thần kinh chi phối cảm giác lưỡi da vùng môi cằm, chảy máu sau phẫu thuật, gãy xương hàm Thiết kế vạt: Việc rạch nướu bóc tách vạt niêm mạc màng xương cần thiết đề tạo đường vào tiếp cận nhổ khơn Có nhiều kiểu thiết kế vạt khác nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật gia tăng kết cho bệnh nhân Các loại vạt thường thực vạt bao, vạt tam giác, vạt comma, vạt lưỡi lê biến thể khác loại So sánh vạt tam giác với vạt bao: Dữ liệu không đủ để kết luận phương pháp tốt Hình 16 A Vạt bao, B Vạt tam giác ( Effect of flap design and duration of surgery on acute postoperative symptoms and signs after extraction of lower third molars: A randomized prospective study Nicola Mobilio Jul 2017 Research gate) 21 Hình 17 Vạt Comma ( To Compare Standard Incision and Comma Shaped Incision and Its Influence on Post–Operative Complications in Surgical Removal of Impacted Third Molars Saravana Kumar , Sarumathi , Veerabahu , Uma Raman JCDR Jul 2013.) Hình 18 Vạt lưỡi lê ( Comparative Evaluation of Incidence of Alveolar Osteitis with Bayonet Flap and Envelope Flap in Third Molar Surgery: A Systematic Review.Ramvihari Thota, Senthilnathan Periasamy* and Mahathi N JRMDS Vol 2021.) 22 Bảo vệ thần kinh lưỡi Thông thường bác sĩ tạo vạt niêm mạc màng xương từ phía ngồi hành lang má, có số bác sĩ tạo vạt từ phía thành xương hàm để bảo vệ thần kinh lưỡi, theo quan điểm điều trị, lịch sử y văn khác khác Khi lấy xương từ phía mặt ngồi khơng có mối nguy hiểm đến thần kinh lưỡi thần kinh nằm kề cận mặt khôn Đối với khôn mọc kẹt hướng phía xa việc phẫu thuật cần phải lấy phần xương phía xa so với dễ có nguy mũi khoan cắt xương làm tổn thương thần kinh lưỡi Để bảo vệ thần kinh lưỡi q trình mài xương này, vạt phía lưỡi chứa thần kinh lưỡi bóc tách, dụng cụ chèn vào vạt phần xương bị mài bỏ Phương pháp thường quy Anh nhiều nước khác áp dụng Mỹ Đối với số bác sĩ việc dùng dụng cụ giữ vạt lưỡi không ưu chuộng họ sợ làm tổn thương tạm thời thần kinh lưỡi Nhưng trường hợp này, bác sĩ tuyệt đối không nên lấy phần xương phía xa răng, giới hạn phần xương mặt Loại dụng cụ giữ vạt để bảo vệ thần kinh lưỡi nghiên cứu Dụng cụ rộng thường sử dụng bảo vệ hiệu thao tác đặt dụng cụ xem xâm lấn So sánh hiệu bảo vệ thần kinh lưỡi việc có dùng dụng cụ giữ vạt lưỡi với việc không dùng : Dữ liệu không đủ để kết luận phương pháp dùng dụng cụ giữ vạt lưỡi bảo vệ thần kinh lưỡi không bị tổn thương phẫu thuật 23 Hình 19 Kéo vạt mặt ( Surgical Management of Lingual Nerve Injuries https://pocketdentistry.com/surgicalmanagement-of-lingual-nerve-injuries/) Hình 20 Dụng cụ bảo vệ thần kinh lưỡi ( Lingual flap retraction for third molar removal Anthony Pogrel, MD∗Kim E.Goldman Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 62, Issue 9, September 2004.) 24 Kỹ thuật lấy bỏ xương Việc lấy bỏ xương phẫu thuật khôn hàm thực mũi khoan xương, đục xương hay thiết bị Piezotome Cơng cụ sử dụng lấy bỏ xương có liên quan mật thiết đến tỷ lệ chấn thương thần kinh, độ trầm trọng đau sưng sau phẫu thuật Dụng cụ đục chẻ xương sử dụng phổ biến kỹ thuật “ chẽ xương mặt trong” Trong kỹ thuật này, phần mảnh xương phía xa khôn tách để tạo đường nhổ răng, thường áp dụng phẫu thuật nhổ kẹt ngầm nghiên xa Kỹ thuật cải tiến vào năm 1956 với mũi khoan cắt xương So sánh phương pháp lấy xương đục xương với mũi khoan xương: Dữ liệu không đủ để kết luận phương pháp tốt liên quan đến nguy nhiễm trùng vết thương Phương pháp bơm rửa vết thương Một số bác sĩ tán thành việc bơm rửa máy bơm rửa tay Và tương tự vậy, lưu lượng lớn nước bơm rửa ưu tiên bác sĩ cho lưu lượng lớn đảm bảo làm vụn xương trình phẫu thuật, giúp làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng So sánh bơm rửa tay với máy ( lượng dung dịch bơm rửa so với nhiều): Dữ liệu khơng đủ để kết luận phương pháp có hiệu tốt xét số viêm ổ khô nhiễm trùng vết thương 25 Khâu đóng vết thương Mức độ đóng vết thương lại từ hồn toàn phần để hở hoàn toàn chủ đề tranh cãi nghiên cứu có kết khác vấn đề đau sưng sau phẫu thuật So sánh kỹ thuật khâu đóng ổ nhổ tồn với đóng phần : Dữ liệu không đủ để kết luận kỹ thuật tốt số viêm ổ khô, nhiễm trùng vết thương chảy máu sau phẫu thuật So sánh kỹ thuật khâu đóng vết thương truyền thống với sử dụng màng fibrin: Dữ liệu không đủ để kết luận kỹ thuật tốt xét viêm ổ khô, nhiễm trùng vết thương, chảy máu sau phẫu thuật Kỹ thuật may Kỹ thuật may ảnh hưởng đến lành thương sau phẫu thuật Tuy nhiên khơng có nghiên cứu báo cáo ảnh hưởng kỹ thuật may lên lành thương sau phẫu thuật Dẫn lưu sau phẫu thuật Một số bác sĩ dùng dẫn lưu để giảm máu tụ sau phẫu thuật giảm biến chứng, nhiều nước việc dẫn lưu dùng vết thương khơng có mủ khơng cần dẫn lưu mủ Mặt khác việc dẫn lưu áp dụng cách khâu đóng vết thương phần, phần hở xem dẫn lưu Hiện chưa có nghiên cứu đề cập dẫn lưu 26 Sử dụng thành phần máu tự thân Năm 2006 Dohan cộng Pháp ứng dụng PRF Fibrin giàu tiểu cầu vào phẫu thuật miệng phẫu thuật hàm mặt PRF lấy từ quy trình ly tâm máu khơng thêm chất kháng đông, xem vật liệu sinh học giúp gia tốc trình lành thương Choukroun Pháp năm 2006 chiết tách máu để tạo thành màng PRF để sử dụng gia tốc lành thương vùng miệng hàm mặt Năm 2017 nghiên cứu tổng quan hệ thống systematic review Miron chứng minh PRF có kết tốt hỗ trợ q trình lành thương mơ mềm kiểu tổn thương mô mềm khác Trên thị trường có sản phẩm Fibrin ( fribrin thành phần cuối chuỗi sinh hóa đơng máu) dạng sealant đuuợc sử dụng đóng ổ nhổ thay cho may đóng khâu Trong nghiên cứu Bodner năm 1998 sealant fibrin chứng minh có tính hiệu cầm máu ổ nhổ bệnh nhân dùng thuốc chống đơng Warfarin Để chiết tách PRF/PRP địi hỏi trình lấy máu bệnh nhân máy móc thiết bị chun biệt phí tăng cao So sánh sử dụng PRF so với không sử dụng: Chứng minh hiệu giảm nguy viêm ổ khô sau phẫu thuật sử dụng PRF 27 Hình 21 Máy ly tâm máu DUO Quatro Hình 22 Autologous Platelet Concentrate Preparations in Dentistry Olla Ezatt Research gate Sep 2018 28 Hình 23 Màng PRF Kỹ thuật tạm bảo lưu chân / loại bỏ thân Khi chân khôn gần trực tiếp liên quan với ống thần kinh dưới, việc nhổ hoàn toàn dẫn đến nguy cao làm tổn thương thần kinh, nhiều thập kỹ qua, nhiều bác sĩ tán thành thực thủ thuật nhổ chừa lại phần chân liên quan Đến năm 2012 nghiên cứu Renton, thủ thuật cải tiến thành để lại toàn chân răng, gọi tên Coronectomy Tình trạng phản ứng chân để lại nghiên cứu số nghiên cứu sau vào năm 2016, 2018, cho thấy tình sau xảy : chân tự trồi sau đến 12 tháng phẫu thuật, đau, nhiễm trùng chân Trong trình cắt thân chân bị di động nhiều khả thất bại xảy Nghiên cứu so sánh phương pháp áp dụng nhổ khôn hàm đưa mô tả chứng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, từ giúp bác sĩ đưa đồng thuận điều trị cho bệnh nhân áp dụng phương pháp hay với phương pháp hành Theo nghiên cứu chưa có thay đổi phương pháp điều trị có đưa Chỉ có kỹ thuật dùng sản phẩm từ máu tự thân để giảm nguy viêm ổ khơ có chứng mức độ chứng yếu 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Chapter 10 Principles of Management of Impacted Teeth Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery James R.Hupp, Edward Ellis III, Myron R.Tucker Seventh Edition Elsevier Clinical of Wisdom Tooth Surgery J.M Korbendau, X Korbendau, J.F Andreani, C.Dunglas Quintessence Publishing 2006 Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth (Review) Bailey E, Kashbour W, Shah N, Worthington HV, Renton TF, Coulthard P 2020 Jaro´n, A.; Trybek, G The Pattern of Mandibular Third Molar Impaction and Assessment of Surgery Difficulty: A Retrospective Study of Radiographs in East Baltic Population Int J Environ Res Public Health 2021, 18, 6016 https://doi.org/10.3390/ijerph18116016 A classification for assessing surgical difficulty in the extraction of mandibular impacted third molars: Description and clinical validation Claudio Stacchi, Povilas Daugela, Federico Berton, Teresa Lombardi, Tautvydas Andriulionis, Giuseppe Perinetti, Roberto Di Lenarda, Gintaras Juodzbalys Quintessence International 2018 ... I TỒNG QUAN VỀ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI Vị trí giải phẫu: 2 Nguyên nhân khôn thường hay mọc lệch/ngầm: Biến chứng liên quan khôn hàm dưới: II PHÂN LOẠI: ... ngang thân Răng khơn nằm ngang hướng vào phía lưỡi Răng khơn nghiêng hướng vào phía lưỡi Răng khơn nằm ngang hướng phía má Răng khơn nằm nghiêng hướng phía má Răng khơn mọc ngược Hình Phân loại theo... phẫu thuật nhằm giảm thiểu biến chứng Dưới trình bày phương pháp phẫu thuật khôn hàm đồng thời nêu lên so sánh lợi ích nguy phương pháp với để chọn lựa phương pháp tối ưu nhằm mang lại hiệu điều